雙側(cè)丘腦旁正中梗死1例報(bào)告及鑒別診斷

李春星，符益綱，方　藝，周　儀（鹽城市第一人民醫(yī)院磁共振室，江蘇 鹽城　224000）

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雙側(cè)丘腦旁正中梗死1例報(bào)告及鑒別診斷

李春星，符益綱，方藝，周儀（鹽城市第一人民醫(yī)院磁共振室，江蘇 鹽城224000）

丘腦疾病；磁共振成像；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

病例男，78歲，以“突發(fā)呼之不應(yīng)1 h余”入院，發(fā)病時(shí)患者突然倒地，呼之不應(yīng)。既往有高血壓病史10余年，最高血壓160/100mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。查體：患者呈淺昏迷，左右瞳孔不對(duì)等，左4.0mm，右1.0mm，對(duì)光反射靈敏，肌張力減弱，四肢肌力1級(jí)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。Glasgow評(píng)分：6分。采用Siemens Verio 3.0T MR及Philips 64排螺旋CT掃描儀得到掃描圖像（圖1～3）。臨床診斷：①腦梗死（雙側(cè)丘腦，大腦后動(dòng)脈深穿支小動(dòng)脈病變），②高血壓（2級(jí)，很高危）。

討論丘腦主要由四組動(dòng)脈供血（圖4），其中丘腦穿通動(dòng)脈從大腦后動(dòng)脈P1段各發(fā)出1支，當(dāng)2支丘腦穿通動(dòng)脈共干起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，此種變異血管被稱為Pereheron動(dòng)脈（圖5）。Percheron動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)旁正中丘腦梗死，可累及中腦（通常局限于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)），而被稱為Percheron動(dòng)脈梗死（AOP梗死）。AOP梗死臨床上少見(jiàn)，但近年多有報(bào)道[1－2]，研究發(fā)現(xiàn)AOP梗死約占所有丘腦梗死的22%～35%[3]，占所有缺血性腦血管病的0.6%[4]。AOP梗死多由小血管病變、心源性栓塞及大動(dòng)脈粥樣硬化引起[5]。本例患者未發(fā)現(xiàn)心源性栓子或大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，但有10余年高血壓病史，考慮為穿支動(dòng)脈病變所致。本例患者DWI圖像顯示雙側(cè)旁正中丘腦相繼出現(xiàn)梗死，臨床表現(xiàn)為短暫性的淺昏迷、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、精神改變，出現(xiàn)雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征（BVTS）征象[6]，考慮其主要原因?yàn)镻ercheron動(dòng)脈供血的背內(nèi)側(cè)核群及髓板內(nèi)的中央中核功能受損所致，前者通過(guò)神經(jīng)纖維束與前額葉相互連接，由于“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的存在會(huì)導(dǎo)致此區(qū)功能受損，患者出現(xiàn)自我激活功能喪失及額葉綜合征，后者是丘腦非特異性核團(tuán)投射系統(tǒng)的主要部分，其受損導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)中斷，患者表現(xiàn)為嗜睡。

總之，雙側(cè)丘腦病變?cè)谂R床上較為少見(jiàn)，當(dāng)基底動(dòng)脈尖、大腦大靜脈無(wú)異常時(shí)，應(yīng)懷疑存在Percheron動(dòng)脈這種解剖變異，此外，還要盡量排除Wernick腦病、腦炎等其他疾病造成雙側(cè)丘腦病變的可能性。

圖1DWI圖顯示雙側(cè)丘腦旁正中腦梗死 （以右側(cè)為明顯）。圖2①=腹前核，②=腹外側(cè)核，③=腹后核，④=丘腦枕，⑤=內(nèi)側(cè)核群，⑥=前連合，⑦=后連合。圖3CTA圖顯示左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段、右側(cè)椎動(dòng)脈上段稍細(xì)，右側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常；T2矢狀位圖顯示：①=大腦大靜脈，②=大腦內(nèi)靜脈，③=小腦上靜脈。圖4①結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈：又名丘腦極動(dòng)脈。發(fā)自后交通動(dòng)脈，但約30%～40%人先天缺失（此時(shí)該區(qū)域由旁中央動(dòng)脈供血），主要供應(yīng)丘腦前核群；②丘腦旁中央動(dòng)脈（旁正中動(dòng)脈），又名丘腦穿通動(dòng)脈，起自大腦后動(dòng)脈P1段，主要供應(yīng)丘腦板內(nèi)核群和大部分背內(nèi)側(cè)核；③脈絡(luò)叢（脈絡(luò)膜）后動(dòng)脈：起自大腦后動(dòng)脈P2段，主要供應(yīng)部分丘腦的內(nèi)側(cè)上部核群；④丘腦膝狀體動(dòng)脈：又名下外側(cè)動(dòng)脈，起自大腦后動(dòng)脈P2段，主要供應(yīng)丘腦枕及外側(cè)核群后部；⑤=頸內(nèi)動(dòng)脈；⑥=后交通動(dòng)脈；⑦=基底動(dòng)脈；⑧=大腦后動(dòng)脈；⑨=丘腦。圖5①=Percheron動(dòng)脈，②=大腦后動(dòng)脈，③=后交通動(dòng)脈，④=小腦上動(dòng)脈，⑤=基底動(dòng)脈，⑥=丘腦。

鑒別診斷：①基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）：TOBS是由Caplan于1980年提出的一種特殊類型的腦血管病[7]。TOBS是因以基底動(dòng)脈頂端為中心直徑2 cm范圍內(nèi)的雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端交叉部位5條動(dòng)脈的血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥候群，其病因主要為動(dòng)脈栓塞，栓子來(lái)源于心源性和動(dòng)脈斑塊脫落，危險(xiǎn)因素以高血壓最為常見(jiàn)。對(duì)于TOBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一，一般認(rèn)為CT或MRI發(fā)現(xiàn)丘腦、腦干、小腦、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上梗死灶即可確診。AOP梗死通常病灶僅局限于雙側(cè)丘腦，偶爾累及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，并沒(méi)有小腦、枕葉及顳葉的梗死，但由于其起源于大腦后動(dòng)脈P1段，外加梗死部位，AOP梗死被認(rèn)為是TOBS的一個(gè)特殊類型。

②Galen靜脈血栓形成：Galen靜脈（大腦大靜脈）是腦靜脈系統(tǒng)的重要組成部分，主要引流大腦深部的靜脈血流。Galen靜脈由兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體靜脈與透明隔靜脈匯合而成，并接受脈絡(luò)叢靜脈。Galen靜脈閉塞將引起丘腦紋狀靜脈壓力升高，靜脈回流受阻，動(dòng)脈灌注壓下降，其引流區(qū)域腦組織灌注減低，引起腦細(xì)胞缺血、缺氧，從而導(dǎo)致引流區(qū)腦水腫、腦細(xì)胞壞死。由于Galen靜脈同時(shí)接受兩條大腦內(nèi)靜脈血液回流，Galen靜脈血栓形成時(shí)，相應(yīng)引流區(qū)常同時(shí)受累，且部位、范圍基本對(duì)稱；但有時(shí)由于兩條大腦內(nèi)靜脈發(fā)育可能不完全對(duì)稱或血栓從一側(cè)大腦內(nèi)靜脈開(kāi)始形成，兩側(cè)受累范圍可能不完全對(duì)稱，但兩側(cè)仍常同時(shí)受累，典型的Galen靜脈血栓主要是對(duì)稱性地影響雙側(cè)丘腦，偶爾也會(huì)影響到基底核，典型影像學(xué)表現(xiàn)：直接征象為MR上Galen靜脈內(nèi)的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；間接征象為MR上的雙側(cè)丘腦對(duì)稱性腫脹，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)；可繼發(fā)出血性腦梗塞或合并直竇、橫竇血栓，額葉底部、島葉及腦干的梗塞。Galen靜脈血栓形成多因懷孕或產(chǎn)后高凝狀態(tài)、血管炎、顱內(nèi)或多系統(tǒng)感染等，因此，對(duì)病變部位在基底節(jié)或丘腦的年輕女性，尤其是雙側(cè)同時(shí)受累者，應(yīng)高度懷疑靜脈性梗死?？傊?，Galen靜脈血栓形成導(dǎo)致的腦梗死與AOP梗死在MRI上主要區(qū)別在于前者雙側(cè)丘腦腦組織明顯腫脹，大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈流空效應(yīng)消失。

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Bilateral qaramedian thalam ic infarcts and differential diagnosis:report of one case and differential diagnosis

LI Chun-xing,FU Yi-gang,FANG Yi,ZHOU Yi
(Department of MR,Yancheng City No.1 People’s Hospital,Yancheng Jiangsu 224000,China)

R743；R814.42；R445.2

B

1008－1062（2016）07－0525－02

2015－11－18；

2015－12－16

李春星（1982－），男，山東日照人，醫(yī)師。E－mail：779760371＠qq.com

周儀，鹽城市第一人民醫(yī)院磁共振室，224000。E－mail：chyzci＠aliyun.com