磁共振擴散加權(quán)成像對宮頸癌的臨床診斷價值

楊志賓，尚 華，卜靜英，劉衛(wèi)華

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磁共振擴散加權(quán)成像對宮頸癌的臨床診斷價值

楊志賓1，尚 華2，卜靜英2，劉衛(wèi)華3

(1. 中國電子科技集團公司第五十四研究所職工醫(yī)院,河北 石家莊 050081；2. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050020)

目的 探討磁共振擴散加權(quán)成像對宮頸癌患者的臨床診斷價值。方法 選取87例宮頸癌患者，均先行磁共振檢查，再行磁共振擴散加權(quán)成像檢查，對兩種檢查結(jié)果進行比較分析。結(jié)果 磁共振擴散加權(quán)成像檢查檢出率為94%，明顯高于磁共振成像的檢出率86%，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)合帶表觀擴散系數(shù)(ADC)與頸管內(nèi)膜比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與肌層比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 對宮頸癌患者行磁共振擴散加權(quán)成像檢查，可大大提高了病灶的檢出率，對疾病的治療提供了有力的依據(jù)，值得在臨床上推廣使用。

宮頸癌；磁共振擴散加權(quán)成像；磁共振成像

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中最為常見的一種，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，而病死率則居首位。目前臨床上宮頸癌的發(fā)病機制尚不明確，多認為其發(fā)病與體內(nèi)多種分子、基因水平的變化有密切的關系[1]。宮頸癌患者多因持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒而發(fā)病，因個體腫瘤之間的異質(zhì)性，導致患者接受治療的敏感性受到腫瘤細胞分化程度、腫瘤分期及病理分型的影響[2]。目前，臨床常通過患者的臨床癥狀、宮頸病理學檢查及實驗室檢查確診該病，磁共振成像檢查不僅可清楚顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，還能夠確定病變范圍，而磁共振擴散加權(quán)成像則能夠準確檢查出惡性組織病變[3]。本文探討了磁共振擴散加權(quán)成像對宮頸癌患者的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取五十四所職工醫(yī)院及河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2013年8月—2014年12月入院治療的87例宮頸癌患者，年齡28～72歲，疾病分期：Ⅰb期25例，Ⅱa期33例，Ⅱb8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期13例。患者均為初次就診，實行檢查前未接受放化療、其他輔助治療及抗癌治療等。

1.2 檢查方法 所有患者先行磁共振檢查，再行磁共振擴散加權(quán)成像檢查，對兩種檢查結(jié)果進行比較分析。全部患者于檢查后1～2周內(nèi)實施子宮全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術，其中部分患者加行單側(cè)附件或雙側(cè)附件、陰道、直腸切除，并將切除組織送病理科進行病理學檢查。

1.2.1 磁共振檢查 選用Intera Achieva 3.0T雙射頻源超導磁共振成像系統(tǒng)，SENSE-XL-Torso 16通道相控陣人體軀干線圈。在進行檢查前對體內(nèi)置有節(jié)育環(huán)者先行取環(huán)術，禁食6 h左右，不必禁水，以便檢查時膀胱輕度充盈。在掃描時囑患者保持仰臥位并先進頭，掃描整個盆腔部。常規(guī)MR掃描參數(shù)：橫斷面行T1WI及T2WI成像，矢狀位行T2WI及T2WI-SPAIR掃描；TR 3 749 ms，TE 90 ms；矩陣284×228，視野(FOV)300 mm；層厚4.0 mm，層距1.0 mm。

1.2.2 磁共振擴散加權(quán)成像檢查 掃描參數(shù)：EPI factor53，TR 3 500 ms，TE 55 ms；矩陣 128×100，F(xiàn)OV 300 mm；層厚4.0 mm，層距1.0 mm；b值選取0.1 000 s/mm2。

1.3 數(shù)據(jù)測量與圖像分析 采用Diffusion軟件，由DWI圖像重建表觀擴散系數(shù)ADC圖。選取病灶最大層面(>30 mm2)為多形性興趣區(qū)，盡量避開囊變、壞死或出血區(qū)，因這些區(qū)域內(nèi)的信號多不均勻。選取正常宮頸肌層和病灶處的不同點測量3次，以其平均值作為ADC值，比較三層結(jié)構(gòu)及其之間ADC值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果比較 磁共振擴散加權(quán)成像檢查檢出率為94%，高于磁共振成像的檢出率86%，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法檢出率比較 %(例/例)

注：①與磁共振比較，P<0.05。

2.2 宮頸三層結(jié)構(gòu)之間ADC值的比較 宮頸三層結(jié)構(gòu)可在磁共振擴散加權(quán)成像的矢狀位上清晰顯現(xiàn),結(jié)合帶部為明顯的低信號；子宮肌層與肌層信號相同，均為中等信號；頸管內(nèi)膜為明顯的高信號。結(jié)合帶平均ADC值(1.57±0.15)×10-3mm2/s，肌層(1.78±0.20)×10-3mm2/s，頸管內(nèi)膜(1.55±0.19)×10-3mm2/s。結(jié)合帶平均ADC值與頸管內(nèi)膜比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與肌層比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤中最為常見的一種，該病富有侵襲性，可破壞宮頸管壁侵犯宮旁、宮體及陰道，向兩側(cè)累及盆壁，晚期可累及周圍臟器，如膀胱、直腸和輸尿管。宮頸癌的臨床分期多采用FIGO分期，臨床診斷主要通過婦科檢查、組織活檢或細胞學檢查等，難以客觀評價對宮體、宮旁、盆壁及周圍臟器受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且臨床分期難以準確反映宮頸癌的惡化程度[4]。另外，腫瘤的治療效果與腫瘤病理類型、細胞分化與核級、腫瘤微循環(huán)與氧狀態(tài)、對放射線和藥物的敏感性等諸多因素有關。對治療敏感性的判斷及療效的預測將有助于制訂個性化治療方案并及時進行調(diào)整。以往對本病化療后效果的評價多是根據(jù)腫瘤體積大小的改變及MRI強掃描信號減弱的程度，隨著醫(yī)療技術及計算機技術的發(fā)展，DWI作為一種能夠提供形態(tài)學以外的有關腫瘤細胞構(gòu)成以及細胞膜完整性等功能參數(shù)信息的功能成像技術，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤，描述腫瘤特征，可作為常規(guī)MRI檢查的補充，在評估宮頸癌患者的腫瘤分期及療效方面有巨大的應用價值[5]。

正常宮頸在T1WI上呈均勻稍低信號，無明顯分層。在T2WI上可分清3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)帶即黏膜層，與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，呈明顯高信號；中間帶又稱基質(zhì)環(huán)，與宮體的結(jié)合帶相延續(xù)，厚度較大，為子宮肌內(nèi)層，是宮頸纖維肌肉性基質(zhì)中最致密的區(qū)域，含水量最低，明顯低信號；外帶即子宮肌外層，較薄，為疏松的纖維肌肉性基質(zhì)，呈中等信號絕經(jīng)后的老年女性宮頸在T2WI可僅表現(xiàn)為均一的低信號，分層不明顯。在T1WI上宮頸癌病灶主要為等信號，與周圍結(jié)構(gòu)之間存在著極小的差異，易造成漏診；而在T2WI上的多數(shù)病灶表現(xiàn)為稍高信號或高信號，同時病灶周圍有著低信號的宮頸基質(zhì)也增強了病灶的檢出概率，成為MRI檢出病灶的一種主要方法。但對處于Ⅰa、Ⅰb期的某些小病灶在T2WI上所表現(xiàn)的信號不強，此外由于宮頸周圍脂肪組織、宮頸管黏膜及內(nèi)分泌物等的影響，不易發(fā)現(xiàn)這些病灶，尤其是位于宮頸上段的一些小病灶[6]。

判斷腫瘤分期的一項重要方式為檢查陰道有無受累及受累的程度。若正常低信號的陰道壁在經(jīng)T2WI檢查時易被高信號病灶所取代，此時可視為陰道受侵。某些外生性宮頸癌可發(fā)生在宮頸口處，當其形成的軟組織腫塊侵入至陰道腔內(nèi)時，因其與陰道壁的關系較為密切，在利用MRI平掃來判斷腫瘤是否侵犯陰道時就存在著一定的困難[7-8]。

磁共振彌散成像是在原有的脈沖序列基礎上添加一對梯度式脈沖序列，此外，該序列也為水分子彌散的標記物[9]。由于不同組織中的水分子擴散能力不同，且不對患者造成創(chuàng)傷，因此臨床多用此方法觀察患者組織的微觀病理學變化。此外，此項檢查技術還有成像時間短、不需使用造影劑、無電離輻射等優(yōu)點，可用于腫瘤患者的跟蹤隨訪[10]。磁共振具有多序列、多方位成像的優(yōu)點，可在盆腔內(nèi)部各個組織、器官之間因信號間的差異而表現(xiàn)出較為良好的層次感,提高了腫瘤組織的分辨率，可清晰地分辨出組織器官內(nèi)所受侵犯的范圍，且提高宮頸癌臨床分期的依據(jù)[11]。正常的子宮頸結(jié)構(gòu)在DWI圖像上清晰可見，但其主要表現(xiàn)為內(nèi)帶內(nèi)膜、中間結(jié)合帶、外帶肌層[12]。內(nèi)帶部是由子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)分泌液所形成，表現(xiàn)為明顯的高信號；中間結(jié)合帶含有肌層內(nèi)1/2的靜脈血管，表現(xiàn)為明顯的低信號；外帶肌層則為子宮肌層，表現(xiàn)為稍高或中等信號，且因患者的年齡及月經(jīng)周期的不同而不同[13]。DWI檢查技術是目前唯一可以在活體中觀察組織水分子的微觀運動的影像學檢查方法，且為無創(chuàng)技術，而引起宏觀擴散狀態(tài)改變的主要因素為細胞外的血流灌注水分子的運動。由于原發(fā)性病變及轉(zhuǎn)移性惡性病變的腫瘤組織，其單位體積內(nèi)細胞的數(shù)量增多，使得細胞外水分子的擴散運動受到了一定的限制，因而在DWI上表現(xiàn)為了相對的高信號，與組織周圍表現(xiàn)為等、低信號的組織成為了鮮明的對比，從而提高了惡性腫瘤的臨床檢出率。但DWI對處于ⅠA期的宮頸癌的檢出率有著一定的限制[14]。另外，細胞內(nèi)外的水分子擴散情況因細胞膜的限制有所不同。治療后的腫瘤細胞發(fā)生程度不一的腫脹、變性，乃至壞死，原來完整的細胞膜崩解消散，可造成局部水分子擴散加快，而腫瘤實性細胞與液化壞死組織的水分子擴散狀況截然不同，通過這種擴散差異可以監(jiān)測腫瘤內(nèi)部細胞變化及對治療的反應。

ADC值是根據(jù)磁共振彌散成像圖上信號的變化而得出的，腫瘤的臨床分期與此值無關，與腫瘤的結(jié)構(gòu)、組織的成分、微環(huán)境的改變、細胞密度、核漿比等有著密切的關系[15]。對ADC值的測量能夠?qū)λ肿訑U散的情況進行量化，同時還可評價組織器官結(jié)構(gòu)和功能的變化，若在疾病早期組織含水量發(fā)生變化也可進行檢測，提高病灶的檢出率[16]。多項研究證實了細胞密度是影響腫瘤內(nèi)水分子擴散運動的主要因素。正常組織或良性腫瘤由于細胞密度低，細胞外間隙大，擴散曲線衰減較快而ADC 值較大；而惡性腫瘤由于細胞密度較高，擴散曲線衰減較慢而ADC值較小。此外，ADC值可以實現(xiàn)定量分析，提供MRI所不能顯示的感興趣區(qū)，提供的參數(shù)信息有助于鑒別宮頸癌的病理類型和病灶特點[17]。擴散敏感因子(b值)為磁共振彌散成像檢查的一項重要參數(shù)，對磁共振彌散成像的掃描時間、圖像質(zhì)量及ADC值測量有著一定的影響。b值越高，對T2的透射效應的影響也就越弱，使得ADC值越為準確，但使得掃描時間延長及圖像質(zhì)量不理想；由于b值也受到了組織微循環(huán)的影響，若此值越低，受到組織微循環(huán)的影響也就越大，ADC值的準確性則會降低[18]。

DWI對于ⅠA期以內(nèi)的宮頸癌診斷價值有限，原因可能為目前使用的體部線圈獲得的圖像分辨率尚不能滿足診斷IA期宮頸癌的要求，宮頸形態(tài)未發(fā)生明顯變化，此外宮頸分泌物與宮頸內(nèi)膜在DWI上表現(xiàn)的信號強度與宮頸癌相似，亦對診斷造成困難，利用ADC值可以定量地將宮頸癌與正常宮頸區(qū)鑒別開，有助于提高檢出率。

綜上所述，對宮頸癌患者行磁共振擴散加權(quán)成像檢查，可顯著提高病灶的檢出率，對早期宮頸癌而言，當宮頸管內(nèi)膜上皮與宮頸癌信號在DWI上難以區(qū)分時，可用ADC值鑒別宮頸癌與非宮頸癌組織。MRI增強掃描聯(lián)合DWI可避免浸潤癌的漏檢，為臨床術前提供有價值的信息，使其制定合理的治療計劃，降低臨床檢查過低或過高的判斷率，可作為宮頸癌的術前常規(guī)檢查方法。

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河北省科技計劃項目(132077120D)

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2015-12-05