縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價指標體系研究

■ 鄔靜艷楊泉森石其昌梁立強

縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價指標體系研究

■ 鄔靜艷①楊泉森②石其昌②梁立強②

縣級公立醫(yī)院 綜合服務能力 指標體系

目的：構建一個科學合理的縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價體系，全面評估縣級醫(yī)院的整體服務與技術水平，促進縣級醫(yī)院的能力建設與科學發(fā)展，并為下一階段的醫(yī)改提供政策依據。方法：在文獻研究的基礎上應用專家咨詢法（Delphi法）、專題小組法、頭腦風暴法等對指標體系的構成和權重系數，指標的科學性、可靠性和可操作性進行了分析。結果：構建的指標體系包括三個層次，一級指標7項，二級指標14項，三級指標64項。結論：運用該體系對浙江省192所縣級公立醫(yī)院進行了測試，在指標收集的完整性與準確性方面反饋良好，可以應用并推廣。

Author’s address：Hangzhou the 1st People's Hospital, No.261, Huansha Road, Shangcheng District, Hangzhou, 310006, Zhejiang Province, PRC

隨著公立醫(yī)院改革的推進，政府對縣級公立醫(yī)院的服務提升與能力建設越來越重視。各地都開始實施縣級公立醫(yī)院改革，并在改革中取得了一定成效，但醫(yī)院整體的服務水平如何，改革的成效如何，如何正確科學評價縣級醫(yī)院的綜合服務能力，下一步的改革重點是什么，這些都是當前急需解決的問題。

1 研究目的與意義

本研究試圖通過文獻研究、專家咨詢、規(guī)范分析等方法建立一個科學合理的縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價體系，并嘗試運用這個評價工具對縣級醫(yī)院的綜合能力進行科學、全面的評價。評價結果可以為基層醫(yī)改的成效評價提供依據，研究解決縣級醫(yī)院存在的問題，為下一階段全面推行縣級公立醫(yī)院綜合改革提供借鑒。同時，通過“以評促建、評改結合”的縣級醫(yī)院評價工作，可以引導和加強縣級醫(yī)院的能力建設，不斷提升縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平和綜合服務能力，逐步建立起基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)制度，實現縣級公立醫(yī)院改革的根本目標。

2 研究方法與步驟

2.1 指標框架的構建

通過查閱醫(yī)院綜合評價與縣級公立醫(yī)院改革的相關文獻，收集衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構的政策文件與評價指南，圍繞縣級公立醫(yī)院改革與綜合能力提升的目標，結合我國縣級公立醫(yī)院的國情特點與功能定位，遵循科學性、整體性、導向性、可比性、可操作性與重要性相結合的原則，確定指標體系的框架，指標共包含三個層次，一級指標包括“資源與規(guī)模、能力與技術、中醫(yī)與中藥、效率與效益、質量與安全、教學與科技、管理與創(chuàng)新”七個方面。

通過專題小組法、頭腦風暴法等篩選出一些具有共性與代表性的指標，初步形成二級指標14項，同時，為三類指標建立了備選指標庫，共包含三級指標60項。

2.2 指標的進一步優(yōu)化

經過前期的文獻研究與專家咨詢，一級指標與二級指標基本明確。對三級指標進行了兩輪專家信函咨詢，第一輪咨詢，對部分三類指標的重要性、可操作性提出了疑議，又提出了增加體現服務創(chuàng)新與管理效率的相關指標，與縣級公立醫(yī)院的改革措施與目標緊密結合；第二輪專家咨詢又在原有指標體系框架的基礎上，將第一輪專家咨詢的意見反饋給專家

們，同時，對三類指標的含義進行了界定，由專家重新評估。第二輪咨詢后，經過整理，最后確定一級指標7項，二級指標14項，三級指標67項。

2.3 指標權重的計算

2.3.1 專家咨詢的加權評分值。為了體現指標體系中各指標對評價結果重要程度的影響，通過專家咨詢的方式要求每個專家對指標進行權重打分。

2.4 指標得分的計算方式

2.4.1 指標性質的定義。根據指標性質將67項三類指標分為高優(yōu)指標（正向指標）、低優(yōu)指標（負向指標）和中性指標，其中，高優(yōu)指標表示指標值越高，對評價效果越有效，得分越高，包括年門急診人次數、年住院患者出院人次、年手術量、入出院診斷符合率等51項指標；低優(yōu)指標表示指標值越高，對評價效果越不利，包括平均住院日、非計劃內手術例數、一類切口感染率等11項指標；中性指標表示評價結果只有是與否兩種情況，包括大專院校非直屬附屬醫(yī)院資質、遠程診療系統(tǒng)應用、電子病歷應用等五項指標。

2.4.2 指標數據的指數化處理。進行指數化可以將不同性質、不同單位的指標調整成同一方向，便于統(tǒng)計分析。不同類別指標的指數化公式為

Zi指數值=A/M（高優(yōu)指標）Zi指數值=M/A（低優(yōu)指標）

Zi指數值=A（中性指標），A=0或1

式中，Zi指數值為該指標的指數值，M為這個指標的全省平均值，A為指標的實際值。

2.4.3 指標的加權得分值。各項指標的得分值為指標的指數值（Zi指數值）與加權系數（i）的乘積。具體計算公式為（其中，Zi得分為第i項指標的得分值）。各個醫(yī)院的綜合得分為其中，Y得分為醫(yī)院的總得分，n為指標數，i表示第i個指標）。

2.5 專家的可靠性論證

為了保證評價指標的科學性與可操作性，本研究選擇的專家包括衛(wèi)生行政部門分管醫(yī)政和醫(yī)院改革的領導、有經驗的醫(yī)院管理者、縣級醫(yī)院院長和縣級醫(yī)院臨床科室主任等權威專家35人，其中20名專家進行了指標的權重打分。

2.5.1 專家的權威性檢驗。專家的權威程度通常由兩個因素決定，一是專家對指標方案做出的判斷依據，二是專家對指標方案的熟悉程度[1]。判斷依據及其影響程度量化表見表2。專家對指標方案的熟悉程度，評價量化分為五個等級，熟悉系數分別為非常熟悉1，比較熟悉0.75，一般0.5，較不熟悉0.25，不熟悉0。

專家的權威程度為判斷系數與熟悉系數的算術平均數，數值范圍在0～1之間，越趨近于1，表明專家的權威性越大[2]。通過分析得到，此次研究所選取專家的平均判斷系數為0.764，平均熟悉系數為0.842，權威程度均值為0.803，表明專家的權威性較高。

2.5.2 專家的協(xié)調性檢驗。對專家的權重評分情況進行專家的協(xié)調性檢驗，通過計算協(xié)調系數，判斷專家對評分結果是否存在分歧，是表示專家咨詢結果可信度的指標[3]。專家的協(xié)調性檢驗采用Kendall's 協(xié)調系數W表示，經過整理專家回收咨詢表的數據，得出專家意見的協(xié)調系數W=0.416，χ2=370.471，P＜0.05，說明本研究所選取的專家協(xié)調性較一致。

2.6 信度與效度檢驗

作為新的指標體系和評價工具在實證應用前必須經過信度和效度檢驗，否則其結果可能是不可靠或不準確的[4]。本研究采用克朗巴哈系數（Cronbach's α）來評價所構建指標體系的信度。α＜0.6，說明內部一致性度較差；0.6≤α≤0.8，表示一致信度較好；α＞0.8，認為內部一致性度非常好[5]?？死拾凸禂颠\用SPSS軟件直接計算，得到所構建的指標體系α值為0.74，即該指標體系能獲得真實值的能力為74%，說明該評價指標體系具體較好的信度。

經過KMO和Bartlett檢驗，發(fā)現指標的KMO值為0.725，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明指標體系具有結構效度，可以用因子分析法來判斷其結構效度[6]。運用SPSS軟件作因子分析，得出主因子解釋總變異＞75%，且因子載荷＞0.6，說明該指標體系的結構效度較優(yōu)。

3 討論與建議

本課題通過文獻研究、專題小組法、Delphi法、頭腦風暴法等方法，對縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價指標的權重系數、定量計分方法、指標的科學性、可靠性、可操作性進行了分析，初步構建了一個縣級公立醫(yī)院

綜合服務能力評價指標體系。目前，已經運用該指標體系對浙江省的192所縣級公立醫(yī)院（包括縣第一人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院）進行了測試，對醫(yī)院提供的數據完整性與準確性進行了逐項審核，對統(tǒng)計口徑和理解偏差進行了矯正。本研究在指標收集的完整性與準確性方面反饋良好。

表1 縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價指標體系權重

表2 判斷依據及其影響程度量化表

由于當前所構建的縣級公立醫(yī)院綜合服務能力評價指標體系是以浙江省的基本情況為樣本，而我國縣級醫(yī)院的地區(qū)差異性較大，且縣級公立醫(yī)院改革是一個動態(tài)的過程，因此，在現有的框架下，對縣級醫(yī)院綜合服務能力的評價過程也應根據地域、政策、時間的變化進行動態(tài)調整，不斷完善和改進指標的構成，并及時修正指標含義，使評價指標體系更具科學性與可操作性，為行政部門提供時實的參考數據。

[1] 伍翔,易靜,王潤華.重慶市農村衛(wèi)生適宜技術篩選評價指標體系研究[J].重慶醫(yī)學,2015,44(3):303-305.

[2] 陳英耀,倪明,胡獻之,等.公立醫(yī)療機構公益性評價指標篩選——基于德爾菲專家咨詢法[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(1):6-10．

[3] 何江江,金春林,湯真清,等.上海市醫(yī)療質量控制綜合評分體系研究[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(1):36-38．

[4] 陳乎雁.SPSS13.0統(tǒng)計軟件應用教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[5] 任苒.衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估及其思考[J].醫(yī)學與哲學,2001,22(4):19-22.

[6] 孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

Study on the evaluation index system of the comprehensive service capability of county public hospital

/ WU jingyan, YANG Quansen, SHI Qichang, LIANG Liqiang// Chinese Hospitals. -2016,20(2):4-7

county public hospital, comprehensive service capability, index system

Objectives: To construct a scientific and reasonable evaluation system of county public hospital, to evaluate the service ability and technical level of county hospitals, to promote the capacity building and scientific development of county hospitals and to provide policy basis for the next phase of healthcare reform. Methods: Using expert consultation(Delphi), special subject group, brainstorming method based on the literature research, the composition and weight coefficient of the index system, the scientific, reliability and operability of the index were analyzed. Results: The index system consisted of three levels, the first level 7 indexes, the second level 14 indexes and the third level 64 indexes. Conclusion: The system has been tested in 192 public hospitals in Zhejiang province and have got positive feedback on completion and accuracy and can be promoted.

2015-12-02](責任編輯 鮑文琦)

浙江省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展華潤三九研究基金項目（2014ZHA-HRSJ101）

①杭州市第一人民醫(yī)院，310006 浙江省杭州市上城區(qū)浣紗路261號

②浙江省醫(yī)院協(xié)會，310006 浙江省杭州市慶春路216號

楊泉森：浙江省醫(yī)院協(xié)會名譽會長

E-mail：yangqs471115@126.com