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    供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價

    2016-12-01 15:52:43顏錦江姜浩亮程永忠汪賢裕
    財經(jīng)科學(xué) 2016年9期
    關(guān)鍵詞:供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革因子分析醫(yī)院

    顏錦江 姜浩亮 程永忠 汪賢裕

    [內(nèi)容摘要]投入產(chǎn)出效率是評價我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展質(zhì)量的重要因素,對于集中了大部分優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)院更是如此,其中醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)是否合理,投入是否實現(xiàn)了有效產(chǎn)出已成為醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要問題。本文在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革大背景下,結(jié)合醫(yī)院投入產(chǎn)出特點,運用因子分析和DEA方法,對我國31個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率進行了實證分析。結(jié)果顯示,我國整體的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率較低,且主要是供給結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的,部分省市存在醫(yī)院投入過剩和產(chǎn)出不足等問題?;诖?,本文進一步探討了提高醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的建議。

    [關(guān)鍵詞]醫(yī)院;供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革;投入產(chǎn)出效率;因子分析;DEA

    一、引言

    政府對醫(yī)院進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是醫(yī)療改革的基本要求。資源的投入不足與使用浪費一直是阻礙我國醫(yī)療行業(yè)進步的重要因素。其中,浪費是指我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理,衛(wèi)生資源的利用率低,投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出。中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,-2J我國衛(wèi)生支出占財政總支出的比重從2004年的4.54%上升到6.98%,衛(wèi)生總費用占GDP的比重從2004年的4.72%上升到2014年的5.55%。雖然近十年來我國衛(wèi)生費用的總投入及GDP占比不斷增加,但是與一些發(fā)達(dá)國家相比,仍然顯得不足。截至2014年,我國醫(yī)院占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的比例為2.64%,但是在衛(wèi)生人員、床位、萬元以上設(shè)備總值、房屋建筑面積、總資產(chǎn)、總支出費用卻分別占醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的56.11%、75.16%、84.69%、59·56%、80·90%、77.57%,說明我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的供給結(jié)構(gòu)失衡,大部分優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源都集中在了醫(yī)院。在這樣的背景下,醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)是否合理、投入是否實現(xiàn)最大產(chǎn)出已成為醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革首先需要回答的基本問題。

    目前國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價的研究,主要是以某一個省或城市為范圍進行的,針對全國不同地區(qū)或省市(州市)之間醫(yī)院效率的比較分析研究尚不多見。另外,大多數(shù)文獻以公立或綜合醫(yī)院為研究對象,少數(shù)涉及了不同所有制不同級別醫(yī)院效率的對比分析。心一dakani M A和Mirghafoori s H等(2009)分析了2004—2006年亞茲德市公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率,發(fā)現(xiàn)該市醫(yī)院整體的效率較低,只有1家醫(yī)院是相對有效的。劉冬梅等(2014)比較了天津市濱海新區(qū)9家公立和非公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率,結(jié)果表明后者的效率要比前者高,且無效醫(yī)院存在資源的利用、配置不合理等問題。由于評價多投入、多產(chǎn)出醫(yī)院的效率具有客觀性強、所需指標(biāo)少等優(yōu)點,數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis,DEA)已被廣泛地應(yīng)用于該領(lǐng)域的研究,且成為一種常用的分析工具。Maria Caballer-Tarazona和Ismael Moya-Clemente等(2010)利用DEA方法評價了西班牙東部3個健康協(xié)會的22家醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率。趙臨和張航等(2015)基于DEA模型,評價了天津市15家三級公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率,結(jié)果顯示公立醫(yī)院整體的效率不高,而且進一步的投影分析表明無效醫(yī)院均存在投入過量和產(chǎn)出不足的問題。然而,許多學(xué)者在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)評價指標(biāo)的數(shù)量太多且存在相關(guān)關(guān)系,將影響DEA評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。因子分析是一種基于數(shù)據(jù)降維原理,從諸多存在相關(guān)關(guān)系的變量中提取少數(shù)具有代表性的公共因子,達(dá)到減少指標(biāo)的數(shù)量、消除指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系的目的的統(tǒng)計學(xué)方法。

    因此,本文擬以DEA方法為主,以因子分析為輔,評價我國31個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率,不僅能夠減少指標(biāo)的數(shù)量,消除指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系,彌補現(xiàn)有文獻中DEA方法的不足,同時比較不同省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率差異,分析醫(yī)院供給結(jié)構(gòu)和投入產(chǎn)出效率,為各省份提高投入產(chǎn)出效率,進而為我國醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供實證和參照依據(jù)。

    二、醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價指標(biāo)及模型構(gòu)建

    (一)醫(yī)院的投入產(chǎn)出指標(biāo)

    假如基于投入和產(chǎn)出的角度去研究醫(yī)院,就可能發(fā)現(xiàn)醫(yī)院介于普通的公司與其他的公共事業(yè)單位之間的位置。向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),滿足公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,這是醫(yī)院與生俱來的社會責(zé)任,也是其存在的主要目的。但是,由于我國目前的補償機制并不完善,醫(yī)院在堅持社會公益的同時,也需要通過一定數(shù)量的經(jīng)營收益來維持它的正常運轉(zhuǎn)。從現(xiàn)階段來看,評價我國醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的關(guān)鍵在于合理而有效地構(gòu)建醫(yī)院投入和產(chǎn)出的評價指標(biāo)體系。

    在滿足社會群眾基本的醫(yī)療需求過程中,醫(yī)院會耗費和占用一定的勞動和資源,取得衛(wèi)生服務(wù)效果,獲得收入,即投入和產(chǎn)出。已有研究將醫(yī)院的投入指標(biāo)歸納為衛(wèi)生人員、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生經(jīng)費三個方面,而產(chǎn)出指標(biāo)則兼顧社會公益與運營績效兩方面(參見表1)。

    本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和我國醫(yī)院自身的特點,選取了8個投入指標(biāo)和6個產(chǎn)出指標(biāo),具體指標(biāo)體系如表2所示。

    (二)醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的評價模型

    DEA方法是在最優(yōu)生產(chǎn)前沿面的理論基礎(chǔ)上,提出的一種評價同類多投入、多產(chǎn)出決策單元(Decision Making Unit,DMU)效率的參數(shù)方法。該方法利用高等數(shù)學(xué)中的線性規(guī)劃理論和技術(shù)將DMU的投入和產(chǎn)出投影到最優(yōu)前沿面上,通過比較原DMU與投影點之間的偏離程度來判斷其相對有效性。雖然具有避免主觀因素、所需指標(biāo)少、指標(biāo)權(quán)重由模型確定等優(yōu)點,但是評價指標(biāo)的數(shù)量太多且存在相關(guān)關(guān)系將影響DEA評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。因子分析法基于數(shù)據(jù)降維的思想,通過提取公共因子,不僅能夠減少指標(biāo)的數(shù)量,同時還能消除指標(biāo)間的相關(guān)性。

    為更加全面地評價醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率,本文先利用因子分析對14項投入和產(chǎn)出指標(biāo)提

    三、醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價

    (一)樣本抽取與數(shù)據(jù)來源

    考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性,本文選取全國31個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院總體為研究對象,其中包括綜合、中醫(yī)、中西結(jié)合、民族、專科和護理等類型醫(yī)院,不包括特殊疾病救治與預(yù)防院、婦兒保健室以及療養(yǎng)院。選取的投入和產(chǎn)出指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)來源于中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年最新發(fā)布的《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》,數(shù)據(jù)處理及分析在EX-cel、SPSS 21.0、DEAP 2.1軟件上進行的。

    (二)因子分析結(jié)果

    1.相關(guān)性檢驗

    因子分析的前提是變量之間存在相關(guān)關(guān)系,如果各變量彼此間是相互獨立的,則不會存在公共因子,做因子分析就失去意義。因此,在做因子分析前,需要判斷投入產(chǎn)出指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性。

    本文利用SPSS 21.0軟件對所選取的8個投入指標(biāo)和6個產(chǎn)出指標(biāo)做KMO和Bartlett球形檢驗,分析指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系。計算結(jié)果如表3所示。

    由檢驗結(jié)果可知,投入指標(biāo)的KMO檢驗的值為0.793,產(chǎn)出指標(biāo)的KMO檢驗的值為0.672,兩者均大于0.6。同時,投入和產(chǎn)出指標(biāo)的Bartlett檢驗的X2統(tǒng)計的顯著性概率p=0.000<0.05,表示投入產(chǎn)出的指標(biāo)之間存在相關(guān)關(guān)系。

    2.公共因子提取

    DEA方法要求輸入、輸出指標(biāo)之間應(yīng)盡可能是互不相關(guān)的,以避免投入產(chǎn)出指標(biāo)間存在交叉關(guān)系,造成評價結(jié)果與實際情況之間存在差異。因此,應(yīng)當(dāng)對投入和產(chǎn)出指標(biāo)做進一步的因子分析,以消除它們之間存在的相關(guān)關(guān)系。

    本文采用主成分分析法構(gòu)造公共因子,通過SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件對8個投入指標(biāo)和6個產(chǎn)出指標(biāo)進行因子分析,分別提取了特征值最大且累積貢獻率大于80%的3個投入公共因子、2個產(chǎn)出公共因子;然后運用最大方差法對公共因子進行正交旋轉(zhuǎn),根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷和解釋的指標(biāo)對各公共因子命名(參見表4)。

    本文基于DEAP 2.1軟件先利用固定規(guī)模的模型計算我國31個省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)院投入產(chǎn)出的綜合效率,再依據(jù)規(guī)??勺兊哪P陀嬎慵兗夹g(shù)效率、規(guī)模效率以及規(guī)模收益情況(參見表6)。

    1.綜合效率分析

    由表6中的評價結(jié)果可知,2014年我國31個省份整體的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率水平一般,且不同省市間的差距明顯,其中內(nèi)蒙古的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值最低為0.755,與DEA相對有效(綜合效率為1)的省份醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值之間的差距有0.245。

    進一步分析發(fā)現(xiàn),DEA相對有效的省、直轄市、自治區(qū)有17個,占54.84%;14個省、直轄市、自治區(qū)為DEA無效,占45.16%,其中有9個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出綜合效率值在[0.9,1)范圍內(nèi),比較接近DEA相對有效值;有5個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值小于O.9,反映出這些省份將投入的資源轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)的能力較低(見表7)。

    2.純技術(shù)效率和規(guī)模效率分析

    由于綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率,所以導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出效率低的原因,有可能是規(guī)模效率較低(即醫(yī)院資源的供給結(jié)構(gòu)不合理),也有可能是純技術(shù)效率較低(即醫(yī)院資源的利用技術(shù)不佳),導(dǎo)致投入要素未被做最有效的使用。因此,需要進一步分析導(dǎo)致14個DEA無效省份醫(yī)院投入效率低的原因,分析結(jié)果如下圖所示。

    由下圖可知,在這14個DEA無效的省份中,天津、山東、寧夏等3個省份的醫(yī)院純技術(shù)效率值為1,規(guī)模效率值不為1,即純技術(shù)有效而規(guī)模無效,表示這3個省份的醫(yī)院的資源利用技術(shù)水平與其醫(yī)療服務(wù)能力相匹配,不存在投入要素未做最有效的使用問題,導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的原因在于醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理,存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題;其余11個省份的醫(yī)院純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值均不為1,即純技術(shù)無效且規(guī)模無效,說明它們的醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的原因是純技術(shù)效率和規(guī)模效率均較低,醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用技術(shù)不佳,存在投入因素未做最有效使用的問題,而且醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理,存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題。

    3.規(guī)模收益分析

    通過對14個DEA無效省份的觀察,發(fā)現(xiàn)它們的規(guī)模效率值均小于1,即規(guī)模無效,說明規(guī)模效率較低是導(dǎo)致這些省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因。而規(guī)模效率低反映醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理,存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題,因此,需要進一步判斷它們的規(guī)模收益變化情況。

    由表6中的評價結(jié)果可知,天津、寧夏、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、重慶、陜西、甘肅等9個省份處于規(guī)模收益遞增,表示它們需要適當(dāng)擴大醫(yī)院的運營規(guī)模,合理地調(diào)整醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu),提高醫(yī)院內(nèi)部管理和運營的專業(yè)化程度,以實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模有效率;山東、河北、安徽、河南、湖南等5個省份處于規(guī)模收益遞減,表示運營規(guī)模過大增加了醫(yī)院管理的難度和成本,導(dǎo)致醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理,因此,這5個省份需要適當(dāng)縮小醫(yī)院的運營規(guī)模,合理配置和使用現(xiàn)有資源,進而提高醫(yī)院整體的投入產(chǎn)出效率。

    4.投影分析

    如果投入量越少,產(chǎn)出量越大,說明醫(yī)院對衛(wèi)生資源的利用程度越高,投入產(chǎn)出效率越高;相反,如果產(chǎn)出不足,且投入過剩,說明醫(yī)院存在著資源浪費和投入產(chǎn)出無效率等問題。DEA方法的投影分析是基于最優(yōu)生產(chǎn)前沿面分析醫(yī)院與投影點之間的偏離程度,預(yù)測無效醫(yī)院達(dá)到DEA相對有效在投入和產(chǎn)出方面需要做出的調(diào)整空間。對我國14個DEA無效省份的醫(yī)院投入和產(chǎn)出進行投影分析,結(jié)果如表10和表11所示。

    由投影分析結(jié)果可知,我國14個DEA無效省份可被分為兩類:

    第一類是純技術(shù)效率值為1,醫(yī)院投入和產(chǎn)出的理想值與它們的實際值完全相同,表示投入實現(xiàn)了最大產(chǎn)出,不需要加以改善。屬于這種類型的省份有3個,分別是天津、山東、寧夏。這些省、直轄市、自治區(qū)要想醫(yī)院投入產(chǎn)出效率達(dá)到DEA有效,僅需要合理調(diào)整醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu),優(yōu)化運營規(guī)模。

    第二類是純技術(shù)效率值小于1,醫(yī)院投入和產(chǎn)出的理想值與它們的實際值不相等,表示投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出,即至少有一項投入或產(chǎn)出存在差額,需要加以改善。屬于這類型的省份有11個,分別是內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、重慶、陜西、甘肅、.河北、安徽、河南、湖南。這些省、直轄市、自治區(qū)要想醫(yī)院投入產(chǎn)出效率達(dá)到DEA有效,不僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)、優(yōu)化運營規(guī)模,還需要改進醫(yī)院的資源利用技術(shù)。以內(nèi)蒙古為例,醫(yī)院的三項投入均存在冗余,要想醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率達(dá)到DEA有效,醫(yī)院設(shè)施需要減少11.37%,醫(yī)院資金需要減少11.28%,醫(yī)院人員則需要減少11.53%;兩項產(chǎn)出均存在不足,醫(yī)院的經(jīng)濟收入需要增加29.44%,而醫(yī)療服務(wù)需要增加29.57%。其余10個省份可依照此方法進行分析,得出醫(yī)院投入和產(chǎn)出的改善值。各省份醫(yī)院的投入和產(chǎn)出改善結(jié)果如表12所示。

    (四)分析結(jié)論

    通過上述實證結(jié)果可以得出以下分析結(jié)論:(1)2014年我國31個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率整體較低,且不同省市間的差距明顯:有17個省份的醫(yī)院為相對有效,處于規(guī)模收益不變,占54.84%,14個省份的醫(yī)院為DEA無效,占45.16%,其中9個省份處于規(guī)模收益遞增、5個省份處于規(guī)模收益遞減;(2)導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因是規(guī)模效率較低,即資源的供給結(jié)構(gòu)和運營規(guī)模不合理,其次是技術(shù)效率不佳,即資源的利用技術(shù)水平不高,未將投入資源做最有效的使用,說明這些省份的醫(yī)院存在盲目擴大規(guī)模、過于注重“硬件”的投入而忽視“軟件”提高,導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費、醫(yī)院的整體效率低下;(3)我國醫(yī)院投入產(chǎn)出DEA無效省份可被分為兩類:天津、山東、寧夏等3個省市的醫(yī)院投入實現(xiàn)了最大產(chǎn)出,不需要加以改善,要想投入產(chǎn)出效率達(dá)到DEA有效,僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu),優(yōu)化運營規(guī)模;其余11個省市的醫(yī)院投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出,至少有一項投入或產(chǎn)出存在差額,要想投入產(chǎn)出效率達(dá)到DEA有效,不僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)、優(yōu)化運營規(guī)模,還需要改進醫(yī)院的資源利用技術(shù)。

    四、提高醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的建議

    (一)推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,重視配置公平

    目前,我國31個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率較低,在醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺,中央和各級政府所能投入的衛(wèi)生總費用還極為有限,但大量優(yōu)質(zhì)資源向醫(yī)院集中的環(huán)境下,各省市應(yīng)當(dāng)堅持推進醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,通過放松制度供給約束,解除要素供給抑制,讓人才、土地、資金、技術(shù)、管理等要素能夠有序流入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,解決供給總量不足和質(zhì)量不高的問題。同時,建立健全市場規(guī)則和監(jiān)管體系,形成優(yōu)勝劣汰的正向淘汰機制,促進新供給和優(yōu)質(zhì)供給形成,淘汰劣質(zhì)醫(yī)療供給,增強醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的合理、公平與透明。

    (二)優(yōu)化資源配置,鼓勵技術(shù)創(chuàng)新

    由于導(dǎo)致我國各省市醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因是規(guī)模效率較低,即資源配置的比例和規(guī)模;其次是技術(shù)效率不佳,即資源的利用技術(shù)水平低,未將投入資源做最有效的使用。因此,各省市要想提高醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率,不僅要合理控制醫(yī)院的運營規(guī)模,優(yōu)化房產(chǎn)建筑和醫(yī)療設(shè)備的投入,降低運營成本,同時要鼓勵醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身的知識和技術(shù),積極探索新的治療方法和手段,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。

    (三)合理利用資源,提高醫(yī)療水平

    現(xiàn)階段,我國部分省市的醫(yī)院存在投入過剩和產(chǎn)出不足等問題,需要根據(jù)醫(yī)院自身的功能與定位,適度控制發(fā)展規(guī)模,合理利用各項醫(yī)療衛(wèi)生資源。同時,倒逼醫(yī)療主管部門和醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革,促進資源協(xié)同共享,專注于提高醫(yī)院的診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)水平,使得更多患者能夠獲得好的醫(yī)療服務(wù)和效果,進而提升醫(yī)院的運營效率。

    (四)推進醫(yī)療信息化,加大人才培養(yǎng)

    建立全國信息共享數(shù)據(jù)平臺有利于實現(xiàn)基層首診,對病人進行健康管理,幫助醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù),提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。其次要深化醫(yī)院人事改革,優(yōu)化醫(yī)療人員隊伍,建立和完善醫(yī)院人才培養(yǎng)、人才引進、人才使用的激勵機制和考核機制,從制度上保障醫(yī)院工作者的積極性。最后是提高醫(yī)生的收入,合理體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價值,擴大??漆t(yī)生與全科醫(yī)生的差距。唯其如此,才能提高醫(yī)院工作者的積極性,增強市場競爭力,促進醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

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