單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練觀察

謝藝君

【摘要】 目的：探討單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練方法及效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的52例前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行研究，所有患者均行單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療，術(shù)后所有患者均進(jìn)行為期1年的康復(fù)指導(dǎo)，對患者的康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行分析。結(jié)果：本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1年患者不同角速度時患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月，患者Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。結(jié)論：給予前交叉韌帶損傷患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后配合針對性的康復(fù)訓(xùn)練可取得較好的治療效果，對改善患者膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)患者肌力有重要幫助，可在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱； 前交叉韌帶損傷； 康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號 R687.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0039-02

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是臨床上發(fā)病率較高的運(yùn)動損傷，前交叉韌帶損傷極易對患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響，進(jìn)而可對患者的日常生活及運(yùn)動造成嚴(yán)重的影響，甚至?xí)p傷患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，此時必須要進(jìn)行手術(shù)重建治療[1]。現(xiàn)階段臨床上通常選用半腱肌股薄肌肌腱實(shí)施前交叉韌帶重建[2]。本研究中采用單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建方式對收治的52例前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，且為有效的提高治療效果，在進(jìn)行肌腱重建手術(shù)后同時對患者進(jìn)行為期1年的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月在筆者所在醫(yī)院就診的52例前交叉韌帶損傷患者進(jìn)行研究，所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，其中22例患者合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷，在給予患者前交叉韌帶重建術(shù)的同時配合半月板縫合或切除術(shù)治療；本組52例患者中男33例，女19例，年齡18～46歲，平均（25.6±4.3）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即所有患者均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史，且所有患者Lanchman試驗(yàn)及抽屜結(jié)果均呈陽性，均在關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為前交叉韌帶損傷；（2）所有患者均有韌帶殘端存留；（3）所有患者前交叉韌帶損傷時間均未達(dá)5個月；（4）所有患者均知情同意，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除不符合膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶鍛煉診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）排除經(jīng)MRI檢查合并關(guān)節(jié)其他韌帶損傷的患者；（3）排除骨骺未閉合的患者；（4）排除不愿參與本次研究的患者；（5）排除術(shù)后隨訪資料不全的患者。

1.3 方法

本組52例患者均行單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建手術(shù)，術(shù)后均配合針對性的康復(fù)訓(xùn)練。所有患者均在手術(shù)結(jié)束后便開始佩戴膝關(guān)節(jié)支具，手術(shù)結(jié)束后2周內(nèi)患者需在醫(yī)院接受康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，術(shù)后2周患者可出院，同時仍繼續(xù)進(jìn)行院外康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練措施如下。

1.3.1 初期（術(shù)后1～4周） （1）術(shù)后第1周。手術(shù)結(jié)束后因多數(shù)患者均伴有不同程度的創(chuàng)傷炎性反應(yīng)、腫脹等癥狀，因此，術(shù)后3～5 d內(nèi)，通常以彈力繃帶加壓包扎，臨床上通常將踝泵動作、直腿抬高、股四頭肌等長收縮等作為患者的常用練習(xí)方法，術(shù)后6～7 d被動屈曲角度到90°，護(hù)理人員必須要耐心的指導(dǎo)患者進(jìn)行上述訓(xùn)練，并且告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及必要性，提高患者依從性；同時護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行髕骨推動練習(xí)，以避免髕骨關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象發(fā)生，增加膝關(guān)節(jié)的靈活性。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)，以逐漸實(shí)現(xiàn)患肢單側(cè)負(fù)重站立。（2）術(shù)后第2～4周。該時期內(nèi)訓(xùn)練重點(diǎn)應(yīng)以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)為主，術(shù)后2周，膝關(guān)節(jié)被動屈曲至100°；同時應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)化肌力練習(xí)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，直抬腿可達(dá)6 min；該時期患者患肢仍難以完全負(fù)重，行走時需持拐，患肢負(fù)重1/3。術(shù)后3周被動屈曲范圍應(yīng)控制在110°，同時仍應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動屈伸運(yùn)動及肌力強(qiáng)化運(yùn)動；指導(dǎo)患者進(jìn)行抱膝運(yùn)動，抱膝至產(chǎn)生疼痛感，保持10 s，休息5 s后再進(jìn)行抱膝訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)20 min。術(shù)后四周被動屈曲達(dá)115°，指導(dǎo)患者進(jìn)行靜蹲或靠墻滑動練習(xí)，力求正常步態(tài)行走，睡眠時可不帶支具。

1.3.2 中期（術(shù)后5周～3個月） （1）術(shù)后5周，被動屈曲角度控制在120°，可指導(dǎo)患者進(jìn)行固定自動車練習(xí)，從無負(fù)荷逐漸向輕負(fù)荷過渡，2次/d，30 min/次。（2）術(shù)后6～8周，被動屈曲至與健側(cè)相同；術(shù)后6周完全負(fù)重，指導(dǎo)患者逐漸行全蹲練習(xí)，并進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，并適當(dāng)增加直抬腿練習(xí)及靜蹲訓(xùn)練。指導(dǎo)患者增加膝靈活性與平衡練習(xí)，如變向走、變速走、保護(hù)下走平衡木及站平衡板等練習(xí)。（3）術(shù)后10周～3個月，術(shù)后10周可根據(jù)患者情況去除保護(hù)支具，并指導(dǎo)患者主動屈伸角度基本與健側(cè)相同；另外應(yīng)指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持進(jìn)行俯臥位屈曲訓(xùn)練，每次牽拉時間應(yīng)控制在10 min，并逐漸開始進(jìn)行跪坐與蹬踏練習(xí)。

1.3.3 后期（術(shù)后4～6個月） 術(shù)后4個月患者開始全面恢復(fù)日常生活活動，后期可逐漸提高最大力量，指導(dǎo)患者進(jìn)行大負(fù)荷運(yùn)動，每組8～12次，連續(xù)進(jìn)行2～4組練習(xí)，每組練習(xí)間休息時間應(yīng)為90 s；同時指導(dǎo)患者進(jìn)行膝繞環(huán)練習(xí)及上下跳練習(xí)；此外還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行慢跑、游泳及跳繩訓(xùn)練。

1.3.4 恢復(fù)運(yùn)動期（術(shù)后7個月～1年） 該時間患者可全面恢復(fù)運(yùn)動，可逐漸恢復(fù)劇烈活動。

1.4 觀察指標(biāo)

對患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行比較，并對患者治療后肌力情況進(jìn)行測量。

其中膝關(guān)節(jié)活動度采用量角器進(jìn)行測量。膝關(guān)節(jié)功能評分則采用膝關(guān)節(jié)JOA指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，該評分表主要包含疼痛程度（0～30分）、屈曲角度及強(qiáng)直程度（0～35分）、上下樓梯疼痛程度（0～25分）、腫脹程度（0～10分）；滿分為100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性則采用Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)進(jìn)行檢查，以患側(cè)膝關(guān)節(jié)在髂脛束向下的壓迫下有復(fù)位的現(xiàn)象出現(xiàn)為（前交叉韌帶損傷）陽性，以無前交叉韌帶損傷為陰性。肌力測量則采用Cybex等動機(jī)進(jìn)行檢查[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評分比較

本組患者治療前膝關(guān)節(jié)JOA評分平均為（45.8±5.9）分，治療后為（88.6±4.6）分，治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 患者肌力測量結(jié)果分析

術(shù)后1年本組患者患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比為：角速度60°/s時比值為（84.5±3.9）%，角速度120°/s時比值為（86.5±2.8）%，角速度180°/s時比值為（82.0±4.5）%；術(shù)后1年患者不同角速度時患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析

本組52例患者術(shù)后6個月行Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)，結(jié)果顯示其試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，其損傷原因多以運(yùn)動損傷為主，據(jù)統(tǒng)計約70%的患者受損原因?yàn)檫\(yùn)動受損[4]。該病對患者的健康及正常活動的影響極大。臨床上必須要加以重視，及時采取有效措施進(jìn)行處理[5]。前交叉韌帶重建術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療前交叉韌帶斷裂的有效方式，有效的提高其治療效果，重建術(shù)后還應(yīng)配合針對性的康復(fù)訓(xùn)練。

本研究中在給予患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后根據(jù)患者情況給予患者為期1年的康復(fù)訓(xùn)練。其中活動度訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員必須要加以重視。通常認(rèn)為活動度訓(xùn)練開始的越早，訓(xùn)練效果越顯著，術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率越低[6]。本研究中采用本術(shù)式對前十字韌帶進(jìn)行重建，該重建方式不會對膝關(guān)節(jié)造成較大的損傷，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率較低，故而，患者術(shù)后無需過早進(jìn)行活動度訓(xùn)練。且有研究顯示，術(shù)后過早進(jìn)行屈伸練習(xí)還可能會引發(fā)關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而極易引發(fā)關(guān)節(jié)松弛；同時，過早進(jìn)行活動度訓(xùn)練還會對關(guān)節(jié)能創(chuàng)傷反應(yīng)的消退造成影響，導(dǎo)致其消退時間延長，嚴(yán)重者還可能會對關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)造成影響[7]。故而，本研究中在術(shù)后6～7 d才開始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。股四頭肌與屈膝肌群收縮時會對脛骨前、后產(chǎn)生相反的作用力，其對膝關(guān)節(jié)功能的影響非常大。故而，臨床上必須要加強(qiáng)對患者伸膝肌力鍛煉的重視。臨床研究顯示及早指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉可有效的對患者膝關(guān)節(jié)活動度改善，同時還可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)松弛。故而，重建術(shù)后應(yīng)及時開展股四頭肌訓(xùn)練，且應(yīng)將其貫穿于整個康復(fù)訓(xùn)練中。此外，為促進(jìn)患者本體感受器功能恢復(fù)，在訓(xùn)練過程中還應(yīng)加強(qiáng)對指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯、患肢單側(cè)負(fù)重、靈活性與平衡感等本體感受器訓(xùn)練[8]。

本研究中在重建術(shù)后根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示本組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度及屈伸弧度均明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后患者膝關(guān)節(jié)JOA評分明顯優(yōu)于治療前，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1年患者不同角速度時患側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值（Q/H）與正常側(cè)股四頭肌及腘繩肌峰力矩比值的比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)后6個月行Lanchman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。這就表明給予前交叉韌帶損傷患者單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建治療后配合針對性的康復(fù)訓(xùn)練可取的較好的治療效果，對改善患者膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)患者肌力有重要幫助，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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