纖支鏡吸痰在高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)后肺不張中應(yīng)用的護(hù)理

譚祥秀+李永翠+劉琴+任炳娟

【摘要】 目的：探討纖支鏡吸痰在高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)并發(fā)肺不張患者中應(yīng)用的的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。方法：選取筆者所在科室2014年1月-2016年1月收治的33例高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)后肺不張患者為研究對象，對其行纖支鏡吸痰的護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：通過治療前、中、后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，纖支鏡吸痰24 h后大部分患者胸片示肺復(fù)張，肺復(fù)張比率97.0%（32/33），患者最低血氧飽和度上升幅度達(dá)5%，最高達(dá)19%，平均上升幅度達(dá)12%，吸痰有效率100%。其中1例患者吸痰過程中出現(xiàn)心律失常（心電圖示：房顫心率），停止吸痰，加大面罩吸氧（流量8 L/min），休息后自行恢復(fù)。33例患者動脈血?dú)夥治觥⑿穆?、血壓、均逐步恢?fù)正常，無氣道損傷、出血并發(fā)征，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：纖支鏡吸痰在高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)后肺不張的效果明顯，而精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是取得理想治療效果的保證。

【關(guān)鍵詞】 纖支鏡； 高齡肺癌； 支氣管袖式肺葉切除； 肺不張； 護(hù)理

中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0100-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.056

支氣管袖式肺葉切除術(shù)是將病變支氣管進(jìn)行一小段袖式切除，再重建吻合，這種手術(shù)不但能達(dá)到全部切除腫瘤的效果，而且能最大限度地保留健康肺組織，尤其適合于高齡、肺功能差而無法耐受全肺切除手術(shù)的中心型非小細(xì)胞肺癌患者[1]。術(shù)后因高齡患者肺功能差，易出現(xiàn)咳嗽咳痰無力并發(fā)肺不張。纖支鏡是診斷肺疾病的一種重要檢查，因治療需要、適應(yīng)證擴(kuò)展，在高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除肺不張治療中日益受到重視。經(jīng)纖支鏡吸痰，可以直視吻合口，目標(biāo)準(zhǔn)確，操作效率高，吸痰范圍可到達(dá)細(xì)支氣管，吸出痰液徹底，可保證氣道通暢，改善和治療肺不張，而精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是取得理想治療效果的保證，現(xiàn)將筆者的研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2014年1月-2016年1月收治的高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)后患者33例為研究對象，患者均為男性，年齡71～77歲，平均74歲，術(shù)后按程序拔出氣管插管后，患者3 d內(nèi)出現(xiàn)咳痰無力，雙肺可聞及大量痰鳴音，心率增快，血氧飽和度下降（最低者SpO2為 80%、最高者SpO2為89%、平均84.5%），進(jìn)行性呼吸困難，動脈血分析氧分壓下降，X線胸片檢查結(jié)果示肺不張。

1.2 護(hù)理方法

所有患者均為高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除術(shù)后并肺不張，吸痰前、后各急查動脈血?dú)?次，提前告知禁飲食等注意事項(xiàng)，在持續(xù)心電監(jiān)測、持續(xù)指脈血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測下進(jìn)行纖支鏡吸痰，每天早、晚8點(diǎn)各1次纖支鏡吸痰。分管護(hù)士給予精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前精準(zhǔn)護(hù)理

1.2.1.1 精準(zhǔn)備用物 纖支鏡、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀各1臺，5 ml和20 ml注射器各1個(gè)、無菌小方紗布2塊、無菌小包裝石蠟油棉球2個(gè)、無菌彎盤一套、無菌無粉手套2雙（根據(jù)纖支鏡醫(yī)生及輔助護(hù)士的手準(zhǔn)備不同型號的手套）、痰液收集器、痰培養(yǎng)瓶，必要時(shí)備面罩、簡易呼吸器和呼吸機(jī)。

1.2.1.2 精準(zhǔn)備用藥 備好麻黃素、2%利多卡因及各種搶救用藥，如多巴胺、腎上腺素、立止血、安定、滅菌注射液、生理鹽水、75%酒精等。根據(jù)醫(yī)囑精準(zhǔn)用藥，首先給予麻黃素滴鼻，石蠟油潤滑鼻腔，然后給予2%利多卡因表面麻醉，氣管內(nèi)滴入或用喉頭噴霧器噴藥。

1.2.1.3 精準(zhǔn)評估患者，個(gè)體化準(zhǔn)備 吸痰前了解患者的病情及手術(shù)，抽動脈血行血?dú)夥治?，評估患者基本情況，詢問有無過敏。詳細(xì)與患者及家屬交談，由患者家屬簽署知情同意書，通知禁飲食，清潔口腔，有義齒的應(yīng)取下。大多患者對纖支鏡吸痰技術(shù)不甚了解，加之又是侵入性檢查治療，老年人病情加重，容易恐懼不安，表現(xiàn)緊張、焦慮。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者文化程度、職業(yè)、宗教信仰等個(gè)體差異，制定個(gè)體化健康宣教，通過圖片、文字、錄像等用通俗易懂的語言耐心介紹過程，說明配合方法，重點(diǎn)內(nèi)容多作重復(fù)，語速宜慢。對于文化程度低，聽力及語言溝通障礙的老年患者，請家屬幫忙翻譯，對其進(jìn)行精細(xì)化的健康教育，消除患者緊張恐懼的心理從而更好地配合治療。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合

1.2.2.1 操作中再次向患者講解吸痰的配合事項(xiàng) 連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。給予高流量吸氧。建立可靠的靜脈通路并妥善固定，以備檢查中靜脈用藥。

1.2.2.2 安置手術(shù)體位 患者頭頸后仰平臥位，將氣道拉直，囑患者全身放松，平靜呼吸。將導(dǎo)管經(jīng)鼻輕柔的插入氣道，插管過程中固定患者的頭部，以防頭部移位。當(dāng)纖支鏡進(jìn)入聲門時(shí)會出現(xiàn)惡心、咳嗽、憋氣等，此時(shí)可緊握患者雙手告知吸氣，安慰鼓勵患者，幫助鎮(zhèn)靜，并從活檢孔注入2%利多卡因2 ml，減輕刺激和疼痛。盡量保持纖支鏡在氣管腔中央，以減少鏡頭對氣道黏膜的損傷[2]。

1.2.2.3 先健側(cè)后術(shù)側(cè)的吸痰原則 逐級觀察主支氣管以及葉、段、亞段支氣管的情況，注意觀察吻合口的情況，盡量吸凈呼吸道內(nèi)的分泌物并根據(jù)需要留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。做好核對，及時(shí)將標(biāo)本交給護(hù)工送到細(xì)菌室，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。痰液黏稠不易吸出時(shí)，給予生理鹽水5～10 ml 反復(fù)沖洗后負(fù)壓吸出。操作過程中護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，注意有無面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、紫紺等。遵守?zé)o菌操作原則，按操作規(guī)范進(jìn)行，醫(yī)護(hù)配合嫻熟，盡量縮短操作時(shí)間，當(dāng)血氧飽和度下降至75%以下或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時(shí)則暫停操作[3]。

1.2.3 術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.2.3.1 檢查結(jié)束后立即抬高床頭恢復(fù)患者體位 半臥或端坐，加大吸氧流量或改為面罩吸氧（7～10 L/min），短時(shí)間高流量的吸氧能迅速改善患者的缺氧癥狀。整理用物，將儀器設(shè)備歸位，認(rèn)真清洗和消毒纖支鏡并妥善保存。按規(guī)范流程清理分泌物，防止交叉感染，做好護(hù)理記錄。

1.2.3.2 患者應(yīng)臥床休息 提供安靜整潔的休息環(huán)境，有條件的給予單間病房半臥位休息，分管護(hù)士專人提供全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。根據(jù)病情調(diào)節(jié)吸氧流量，安撫患者，做好心理護(hù)理，告知患者術(shù)后需禁飲、禁食3 h，以免誤吸。告誡患者少說話，讓聲帶多休息，3 h后可進(jìn)少量溫涼飲食。

1.2.3.3 密切觀察病情 仔細(xì)觀察咳嗽咳痰情況，注意有無并發(fā)癥，告之患者若有胸痛、氣促、少量痰中帶少許血絲，屬正?，F(xiàn)象，鼓勵患者輕輕咯出，若疼痛難忍可以根據(jù)醫(yī)囑合理使用止痛劑，以免鎮(zhèn)痛不充分術(shù)后出現(xiàn)呼吸淺快、肺活量減少，加重缺氧，誘發(fā)心律失常。若有大咯血立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。持續(xù)心電、指脈血氧監(jiān)測，復(fù)查動脈血?dú)夥治黾靶仄犜\肺部呼吸音，若痰鳴音重，再次出現(xiàn)濕啰音，患者無力咳痰，立即通知主治醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生判斷，病情需要可重復(fù)吸痰。

1.2.3.4 加強(qiáng)呼吸道的管理 每天定時(shí)做霧化，用鹽酸氨溴索30 mg/支+生理鹽水10 ml霧化吸入，可以稀釋痰液，利于咳出，每天加強(qiáng)翻身拍背及呼吸鍛煉[3]。通過叩擊震動患者背部、間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落[4]。拍背時(shí)隨時(shí)觀察面色及呼吸等狀況。拍背方法：使患者半坐臥位，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指腹與大小魚際肌著落，使腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，自邊緣至中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，避開手術(shù)切口，同時(shí)囑患者深呼吸。但對老年人切忌用力過猛，否則會造成肋骨骨折等意外發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，做好飲食護(hù)理，促進(jìn)體力恢復(fù)以防肺不張的復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

通過一系列治療前、中、后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，24 h后胸片示肺復(fù)張，肺復(fù)張患者比率97.0%（32/33），1例48 h后肺復(fù)張；患者最低血氧飽和度上升幅度達(dá)5%，最高達(dá)19%，平均上升幅度達(dá)12%，吸痰有效率100%。其中1例患者吸痰過程中出現(xiàn)心律失常（心電圖示：房顫心率），停止吸痰，加大面罩吸氧（流量8 L/min），休息后轉(zhuǎn)為竇性心率。33例患者動脈血?dú)夥治?、心率、血壓均逐步恢?fù)正常，無氣道損傷、出血并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

由于高齡，支氣管袖式肺葉切除手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，胸部疼痛明顯，患者常常不愿咳嗽或咳痰無力，容易引起肺不張。經(jīng)纖支鏡吸痰，可以直視觀察吻合口情況，目標(biāo)準(zhǔn)確，吸痰有效率100%，缺氧解除，心率、血壓、血?dú)夥治龌謴?fù)正常，肺不張改善。

纖支鏡吸痰前必須精準(zhǔn)評估患者，個(gè)體化準(zhǔn)備，告知禁飲食注意事項(xiàng)，防止誤吸。吸痰后，禁飲食3 h便可以進(jìn)食少許溫涼流質(zhì)食物，筆者選擇了早、晚8點(diǎn)各1次的纖支鏡吸痰，間隔12 h，這樣既不會影響患者休息與營養(yǎng)飲食治療計(jì)劃，又保證患者的痰液及時(shí)吸出，保持氣道通暢。

纖支鏡吸痰前，護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者麻黃素、2%利多卡因，使患者耐受性提高，避免纖支鏡管道對迷走神經(jīng)的刺激，造成心率失常[2]。本研究中有1例患者吸痰過程中出現(xiàn)心律失常（心電圖示：房顫心率），停止吸痰，加大面罩吸氧流量，休息后自行恢復(fù)。

老年患者較年輕人更存在孤獨(dú)寂寞感，依賴性更強(qiáng)，害怕與親人分離，更需要親人的陪伴，更需要優(yōu)質(zhì)的護(hù)理及更多的關(guān)愛 。筆者主張?jiān)谡麄€(gè)纖支鏡吸痰過程中由分管護(hù)士專人管理，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，精準(zhǔn)掌握患者病情動態(tài)，有利于患者的康復(fù)。配合醫(yī)生操作中嚴(yán)格無菌，反應(yīng)敏捷，精準(zhǔn)觀察判斷，配合嫻熟，縮短吸痰時(shí)間，提高吸痰效率，可有效防止因反復(fù)纖支鏡吸痰而增加院內(nèi)獲得性肺炎的機(jī)會。對高齡肺癌支氣管袖式肺葉切除患者咳嗽排痰無力出現(xiàn)肺不張，主張及早行纖支鏡吸痰，分管護(hù)士專人管理提供精準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2016-04-29）