無機(jī)三氧化聚合體與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的Meta分析

席晨希，朱婷婷，周智平，周 群

(1. 上海大場(chǎng)醫(yī)院,上海 200436；2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110004)

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無機(jī)三氧化聚合體與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的Meta分析

席晨希1，朱婷婷1，周智平1，周 群2

(1. 上海大場(chǎng)醫(yī)院,上海 200436；2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110004)

目的 采用Meta分析的方法探討無機(jī)三氧化聚合體(MTA)與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、WanFang Data和外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed 2000年1月1日—2016年3月6日公開發(fā)表的探究MTA與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；由2位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入15篇病隨機(jī)對(duì)照研究，均為中文文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示MTA用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效優(yōu)于Vitapex糊劑[OR=3.09，95%CI(2.22，4.29)]；根據(jù)隨訪時(shí)間的亞組分析結(jié)果顯示MTA的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于Vitapex糊劑[3個(gè)月：OR=1.78, 95%CI(0.76，4.17)； 6個(gè)月：OR=2.07, 95%CI(1.13，3.78)； 12個(gè)月：OR=4.83, 95%CI(2.39，9.77)；大于12個(gè)月：OR=4.41,95%CI(2.27，8.58)]；此外MTA在牙髓壞死和根尖周炎的療效明顯優(yōu)于Vitapex糊劑[牙髓壞死：OR=4.53,95%CI(1.08，18.95)；根尖周炎OR=2.73,95%CI(1.65，4.53)]。結(jié)論 與Vitapex糊劑相比，MTA用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效明顯，且更適用于嚴(yán)重感染根管的治療。

無機(jī)三氧化聚合體；Vitapex糊劑；根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；療效；Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

年輕恒牙是指6～12歲口腔內(nèi)萌出的具有恒牙的基本形態(tài)，但在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上尚未完全發(fā)育成熟的恒牙，年輕恒牙從萌出至牙根發(fā)育完成還需要3～5年。在根尖發(fā)育的過程中由于齲病、牙體發(fā)育異常、牙外傷等原因?qū)е卵浪韪腥?、壞死，甚至發(fā)展為根尖周炎，則牙根、牙尖的發(fā)育也將停止，導(dǎo)致根尖部發(fā)育不良。目前對(duì)于年輕恒牙根尖發(fā)育不良臨床常采用的治療方法是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)(Apexicfiation)[1]，具體是指牙根未完全形成之前，發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和/或根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔縮小或封閉的治療方法。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用和實(shí)踐，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)逐漸成熟，根尖誘導(dǎo)藥物也得到了發(fā)展，目前應(yīng)用于臨床的除了傳統(tǒng)的氫氧化鈣制劑(CH)，還有經(jīng)過改良的氫氧化鈣制劑Vitapex 糊劑及具有良好生物性能的新型生物材料無機(jī)三氧化礦物凝聚體(Mineral tioxide aggregate，MTA)[2]。Lin等[3]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法比較了MTA與CH用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效，結(jié)果顯示MTA的療效與傳統(tǒng)的CH無明顯差異。本研究采用Meta分析的方法探討MTA與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究類型為探討MTA用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。研究對(duì)象為經(jīng)臨床明確診斷為牙髓感染或根尖周炎所至需行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的未成年患者。干預(yù)措施為實(shí)驗(yàn)組的根尖誘導(dǎo)劑為MTA；對(duì)照組的根尖誘導(dǎo)劑Vitapex糊劑。結(jié)局指標(biāo)包括成功、好轉(zhuǎn)和失敗。成功:患牙自覺無異常、無叩痛、咬功能良好、竇道消失，X射線片顯示根尖周病變消失，根尖孔形成或根尖孔閉合，形成鈣化屏障；好轉(zhuǎn)：患牙無明顯自覺癥狀，無叩痛、咬功能良好，X射線片顯示根尖部透射區(qū)消失或縮小，根尖孔尚未完全形成或形成不規(guī)則；失?。夯佳雷杂X不適，有叩痛，竇道持續(xù)存在，X線片顯示根尖部透射區(qū)擴(kuò)大或無明顯變化，無根尖形成及封閉。成功和好轉(zhuǎn)均為有效,失敗為無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始研究重要數(shù)據(jù)缺乏或無法利用，聯(lián)系作者也未能獲得者；研究對(duì)象為成年人恒牙根尖孔未閉合者；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；研究質(zhì)量偏低的研究。

1.2 檢索策略 由2位作者獨(dú)立檢索計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、WanFang Data、VIP和外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed 2000年1月1日—2016年3月6日公開發(fā)表的MTA與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效的相關(guān)文獻(xiàn)，并追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，此外，并輔以手工檢索，以保證檢索文獻(xiàn)的全面性。中文檢索詞包括無機(jī)三氧化聚合體、MTA、開放根管、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)等；英文檢索詞包括mineral trioxide aggregate、MTA、apexification、open apices。以PubMed檢索為例，檢索策略為：①“mineral trioxide aggregate”O(jiān)R“MTA” ;②“apexification”;③“open apices”;④“treatment” ;⑤③AND④;⑥①AND (② OR ⑤)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行交叉核對(duì)，遇分歧處通過討論解決，未能解決處由第3位評(píng)價(jià)員參與討論后達(dá)成一致。數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容有：第一作者姓名及研究發(fā)表年限、研究人群年齡、患牙狀態(tài)、病例涉及牙位、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、病例選擇及研究樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Meta分析采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行，合并數(shù)據(jù)為OR值及相應(yīng)的95%可信區(qū)間CI值。通過2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)判斷研究間是否存在異質(zhì)性；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P值，同時(shí)通過I2值對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時(shí)說明研究間的同質(zhì)性良好、異質(zhì)性較小，此時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；反之P<0.1且I2>50%時(shí)即認(rèn)為各研究間存在較大的異質(zhì)性，此時(shí)進(jìn)一步對(duì)異質(zhì)性的來源進(jìn)行分析，若未能發(fā)現(xiàn)明顯的臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[4-5]。此外，通過漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，若漏斗圖基本對(duì)稱，可認(rèn)為無發(fā)表偏倚；反之則認(rèn)為存在發(fā)表偏倚[6]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)初檢索出英文文獻(xiàn)135篇，中文文獻(xiàn)387篇。通過閱讀摘要文獻(xiàn)摘要后納入151篇，進(jìn)一步閱讀全文后獲得29篇，再根據(jù)研究的目標(biāo)、方法、及數(shù)據(jù)的完整性，最終納入15篇原始研究，全部為中文文獻(xiàn)。所納入文獻(xiàn)發(fā)表于2009—2015年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，MTA用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效是Vitapex的3.09倍[OR=3.09，95%CI(2.22，4.29)]。根據(jù)納入研究中與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效相關(guān)的影響因素(隨訪時(shí)間、研究人群的患牙狀態(tài))，本研究進(jìn)行了進(jìn)一步的亞組分析。

2.3.1 療效與時(shí)間的關(guān)系 根據(jù)完成治療后隨訪時(shí)間行亞組分析結(jié)果顯示，MTA遠(yuǎn)期療效療效明顯優(yōu)于Vitapex糊劑[6個(gè)月：OR=2.07, 95%CI(1.13，3.78)； 12個(gè)月：OR=4.83, 95%CI(2.39，9.77)；大于12個(gè)月：OR=4.41, 95%CI(2.27，8.58)]，而在短期療效(3個(gè)月內(nèi))中兩者療效無差異[OR=1.78,95%CI(0.76，4.17)]。

2.3.2 療效與研究人群的患牙狀態(tài)的關(guān)系 根據(jù)研究人群患牙狀態(tài)行亞組分析結(jié)果顯示，MTA在牙髓壞死和根尖周炎的療效明顯優(yōu)于Vitapex糊劑[牙髓壞死：OR=4.53, 95%CI(1.08，18.95)；根尖周炎OR=2.73,95%CI(1.65，4.53)]，而在牙髓炎中兩者療效無差異。

2.3.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖對(duì)稱性良好，提示不存在發(fā)表性偏倚。見圖2。

3 討 論

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)為年輕恒牙因多種因素所致的根尖發(fā)育不全提供了一種保留患牙的治療方法，在臨床實(shí)踐中已逐步走向成熟，其療效也得到廣泛認(rèn)可[22]。傳統(tǒng)的誘導(dǎo)劑氫氧化鈣由于其就診周期長(zhǎng)、次數(shù)多，存在牙折的風(fēng)險(xiǎn)、有牙髓的炎癥反應(yīng)以及無法形成完整的鈣化橋所至的療效難以確定，在臨床中已很少使用?，F(xiàn)臨床中多用誘導(dǎo)劑Vitapex糊劑主要由碘仿、氫氧化鈣和聚硅氧烷油合成，可有效控制感染，促進(jìn)根尖周組織的礦化修復(fù),從而誘導(dǎo)年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育,牙根形成或鈣化封閉或根尖處形成鈣化橋，無刺激，操作簡(jiǎn)便,易于觀察,與管壁之間不易產(chǎn)生空隙，可獲得滿意的臨床效果[23]；但充填后緩慢釋放碘有可能導(dǎo)致糊劑流失形成微滲漏，尤其在慢性根尖周炎病人流失量增加，充填一段時(shí)間后根尖封閉性下降，需每3個(gè)月更換1次，故定期復(fù)診至關(guān)重要，因此也存在就診周期長(zhǎng)、次數(shù)多的弊端。MTA 是近年來一種新的通過 FDA認(rèn)證的用于牙髓治療的材料，主要由細(xì)膩的親水顆粒組成，主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣。具有強(qiáng)堿性，調(diào)拌后 pH值為10.2，有良好的阻射性、優(yōu)異的生物相容性和封閉性及較其他材料小的細(xì)胞毒性和誘導(dǎo)組織再生的能力，可使牙骨質(zhì)再生、牙周膜生長(zhǎng)，因此在臨床應(yīng)用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中具有良好的前景[24-25]。

本文共納入15個(gè)中文研究，探究了MTA和Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效，并進(jìn)一步分析了時(shí)間及患牙病損狀態(tài)對(duì)研究結(jié)果的影響。Meta分析結(jié)果提示，MTA用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效優(yōu)于Vitapex糊劑，尤其是用于牙髓已壞死或已發(fā)展至根尖周炎的患牙。除了遠(yuǎn)期效果好之外, MTA 調(diào)配后通過水合作用成凝膠狀置于根尖區(qū), 約 4 h 后完全固化,可即刻完成根管上段的根管充填治療以及樁冠修復(fù)，明顯簡(jiǎn)化了操作步驟, 減少了患者的就診次數(shù)。王秀[8]、路娟英[9]均報(bào)道了就診周期及次數(shù)，均表明MTA作為一種新型的生物材料其成本也是相對(duì)較貴的，并非所有患者都能接受，因此在臨床應(yīng)用中并不能完全取代Vitapex糊劑。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①納入研究均為中文文獻(xiàn)，且均為已發(fā)表文獻(xiàn)并未檢索灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②部分研究缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，短期的隨訪資料所反應(yīng)的療效不具代表性；③根尖誘導(dǎo)成形術(shù)具有較高的技術(shù)敏感性，其療效不僅與患牙病損的程度有關(guān)，還與臨床醫(yī)生操作技術(shù)、輔助操作工具的使用(如根管顯微鏡)及后期根管治療的質(zhì)量等多因素有關(guān)，而納入研究多未對(duì)此進(jìn)行報(bào)告；④所納入研究的質(zhì)量普遍不高，文獻(xiàn)均未報(bào)告隨機(jī)方法，且因臨床操作難易實(shí)施盲法，所以也未實(shí)施盲法，因此Meta分析結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度較低。

表1 納入研究基本特征

本次Meta分析結(jié)果提示MTA的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于Vitapex糊劑，且其療效在牙髓壞死及根尖周炎中表現(xiàn)得更為明顯，因此筆者建議在臨床實(shí)踐中對(duì)于根管感染相對(duì)較輕的牙髓炎推薦選擇Vitapex糊劑進(jìn)行治療，而已到牙髓壞死或根尖周炎的地步則推薦使用MTA。本文僅從時(shí)間和患牙病變類型中分析了MTA和Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效，然而在臨床實(shí)踐中還要考慮2種材料所需的就診次數(shù)、周期、費(fèi)用等因素，因此建議未來開展相關(guān)研究，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探究：①在比較MTA與Vitapex糊劑用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效時(shí)，應(yīng)結(jié)合患牙狀態(tài)(病損程度、病損牙位、根尖發(fā)育形態(tài)等)等重要影響因素進(jìn)行研究；②在比較療效的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合治療就診周期、次數(shù)及費(fèi)用等患者關(guān)注的問題進(jìn)行分析；③開展隨訪期長(zhǎng)、研究樣本量大的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步探究。

圖2 漏斗圖

納入研究隨機(jī)方法分配隱藏盲法結(jié)果數(shù)據(jù)完整性選擇性報(bào)告研究結(jié)果其他偏倚來源宋莉2009[7]不清楚不清楚否是無不清楚王秀2010[8]不清楚不清楚否是無不清楚路娟英2011[9]不清楚不清楚否是無不清楚宋旭2011[10]不清楚不清楚否是無不清楚付雪峰2012[11]不清楚不清楚否是無不清楚徐小榮2012[12]不清楚不清楚否是無不清楚蔡澤斌2013[13]不清楚不清楚否是無不清楚初鐵楠2013[14]不清楚不清楚否是無不清楚王君潔2013[15]不清楚不清楚否是無不清楚謝紅幗2013[16]不清楚不清楚否是無不清楚謝靜2013[17]不清楚不清楚否是無不清楚崔彩霞2014[18]不清楚不清楚否是無不清楚杜文平2015[19]不清楚不清楚否是無不清楚強(qiáng)海燕2015[20]不清楚不清楚否是無不清楚于春梅2015[21]不清楚不清楚否是無不清楚

[1] Bucher K,Meier F,Diegritz C,et al. Long-term outcome of MTA apexification in teeth with open apices[J]. Quintessence Int,2016，47(6)：473-482

[2] Warner JJ,Al-Salehi SK. Management of open apex in a central incisor using mineral trioxide aggregate[J]. Dent Update,2011,38(1):50-52；54

[3] Lin JC,Lu JX,Zeng Q，et al. Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide for apexification of immature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis[J]. J Formos Med Assoc,2016，115(7)：523-530

[4] Higgins JP,Thompson SG,Deeks JJ，et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ,2003,327(7414):557-560

[5] Higgins JP,Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis[J]. Stat Med,2002,21(11):1539-1558

[6] Song F,Gilbody S. Bias in meta-analysis detected by a simple,graphical test. Increase in studies of publication bias coincided with increasing use of meta-analysis[J]. BMJ,1998,316(7129):471

[7] 宋莉,馬旭. 無機(jī)三氧化聚合體和Vitapex糊劑對(duì)兒童恒牙根尖誘導(dǎo)的效果比較[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009，13(47):9381-9384

[8] 王秀. MTA用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè), 2010，12(34):118-119

[9] 路娟英. 兩種材料用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的比較[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2011，24(6):3701-3702

[10] 宋旭. 3種材料行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效分析[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2011，21(8):481-482

[11] 付雪峰,李萍. 無機(jī)三氧化聚合體和Vitapex糊劑對(duì)兒童恒牙根尖誘導(dǎo)的效果比較[J]. 中國(guó)婦幼保健,2012，27(31):5020-5021

[12] 徐小榮,王虹飛,蔡澤斌，等. MTA對(duì)年輕恒前牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的觀察[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，33(15):2128-2129

[13] 蔡澤斌,徐小榮,茍培芳，等. MTA與Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013，3(9):64-66

[14] 初鐵楠,肖菲. MTA和Vitapex糊劑對(duì)不同類型牙髓疾病行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的臨床對(duì)比研究[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013，15(6):806-807

[15] 王君潔. 礦物三氧化復(fù)合物在年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2013，11(3):529-530

[16] 謝紅幗. MTA用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013，7(17):27-28

[17] 謝靜,高云云,王瑩，等. MTA與Vitapex糊劑用于年輕恒牙根尖周炎伴根尖閉合不全的臨床對(duì)比分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013，51(29):45-47

[18] 崔彩霞. 不同根尖誘導(dǎo)成形術(shù)在年輕恒牙感染根管治療中的療效差異分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014，9(26):128-129

[19] 杜文平. MTA與Vitapex糊劑治療恒牙根尖周炎伴根尖閉合不全臨床效果比較[J]. 海南醫(yī)學(xué),2015，26(10):1526-1528

[20] 強(qiáng)海燕. MTA及Vitapex在年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比觀察[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué),2015，39(9):1078-1079

[21] 于春梅,王洋,周璇，等. MTA與Vitapex根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療感染型畸形中央尖的療效對(duì)比[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015，28(22):3043-3045

[22] Harlamb SC. Management of incompletely developed teeth requiring root canal treatment[J]. Aust Dent J,2016,61(Suppl 1):95-106

[23] Lee BN,Moon JW,Chang HS，et al. A review of the regenerative endodontic treatment procedure[J]. Restor Dent Endod,2015,40(3):179-187

[24] Moretti AB,Sakai VT,Oliveira TM，et al. The effectiveness of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide and formocresol for pulpotomies in primary teeth[J]. Int Endod J,2008,41(7):547-555

[25] Souza LC,Yadlapati M,Dorn SO，et al. Analysis of radiopacity, pH and cytotoxicity of a new bioceramic material[J]. J Appl Oral Sci,2015,23(4):383-389

周群，E-mail：1609095483@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.33.027

R781.05

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1008-8849(2016)33-3721-05

2016-03-25