中醫(yī)涼血生津法防治鼻咽癌放療后口腔黏膜損傷療效觀察

王志祥，石 彧，馮獻(xiàn)斌，寧雪堅(jiān)

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

?

中醫(yī)涼血生津法防治鼻咽癌放療后口腔黏膜損傷療效觀察

王志祥，石 彧，馮獻(xiàn)斌，寧雪堅(jiān)

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

目的 觀察中醫(yī)涼血生津法對(duì)鼻咽癌患者放療后口腔黏膜損傷的防治作用。方法 將80例鼻咽癌患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，2組均給予同期放化療，治療組在放化療開(kāi)始即給予自擬涼血生津中藥含漱直至放療結(jié)束；對(duì)照組不給予藥物干預(yù)。比較2組患者放射性口腔黏膜反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果 治療組放療3周、5周及7周時(shí)的口干程度、口腔疼痛程度及黏膜反應(yīng)分級(jí)均明顯輕于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)涼血生津法有利于預(yù)防鼻咽癌放療患者口腔黏膜損傷，促進(jìn)口腔黏膜損傷恢復(fù)。

鼻咽癌；放射治療；口腔黏膜損傷；中醫(yī)；益氣生津涼血解毒法

鼻咽癌為發(fā)生于鼻咽部及其側(cè)壁的惡性腫瘤，我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病率占頭頸部腫瘤的首位。該病男女發(fā)病比例為2.5～4∶1，90%以上與EB病毒感染有關(guān)[1]。早期鼻咽癌患者經(jīng)治療后大部分可獲得長(zhǎng)期生存，但由于其早期臨床癥狀不明顯、位置隱蔽，臨床確診患者中大多數(shù)均已為中晚期。目前局部放射治療為治療中晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)手段，但隨之而來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥也明顯影響了治療進(jìn)程和患者生活質(zhì)量?？谇火つp傷為鼻咽癌放療后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，西醫(yī)治療效果欠佳。本研究觀察了中醫(yī)涼血生津法對(duì)鼻咽癌患者放療后口腔黏膜損傷的防治作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2013年7月—2015年6月收治的80例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查確診為鼻咽癌，且不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；符合《腫瘤放射治療學(xué)》中關(guān)于鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)鼻咽癌2008分期為Ⅱ期及以上者[2]；均為首次實(shí)施放化療治療，放療前未見(jiàn)口腔黏膜明顯異常；一般狀態(tài)良好，KPS評(píng)分[3]≥70分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；治療前血WBC≥4.0×109L-1，Plt≥100×109L-1，Hb≥90 g/L；符合放療治療適應(yīng)證，無(wú)其他禁忌證。排除其他惡性腫瘤或繼發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；治療前存在口腔黏膜病變?nèi)鐫?、感染等病灶者；預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月或無(wú)法承受放療治療者；血常規(guī)異常或合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎等臟器功能障礙者；哺乳期或妊娠期女性；治療前有放化療治療史者；分期為Ⅰ期僅行單純放射治療者、合并嚴(yán)重口腔疾病或其他內(nèi)科疾病無(wú)法進(jìn)行放化療者。隨機(jī)分為2組:治療組40例,男31例,女9例；年齡34～68(48.9±7.2)歲；TNM分期Ⅱ期11例,Ⅲ期15例,Ⅳ期14例；病理分型均為鼻咽部低分化鱗癌。對(duì)照組40例,男28例,女12例；年齡32～70(50.2±6.7)歲；TNM分期Ⅱ期9例,Ⅲ期18例,Ⅳ期13例。2組年齡、性別、病理分期及分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均行同期放化療，有齲齒者拔除齲齒，完善治療前準(zhǔn)備后即開(kāi)始三維適形放療，直至70 Gy/7周治療結(jié)束?；煼桨福悍暖煹?—3天、第22—24天給予順鉑40 mg靜滴，1次/d。放療方案：采用西門子Primus直線加速器放療?；颊呷⊙雠P位，采用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和直線加速器，利用體模固定限制呼吸。靜脈注射碘海醇后選擇增強(qiáng)期螺旋掃描，層厚5 mm，范圍在顱頂至鎖骨頭下2 cm，數(shù)據(jù)由光纖傳入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由放療科和放射科醫(yī)生參照CT、MRI共同勾畫(huà)出計(jì)劃MR、CT上肉眼所見(jiàn)的腫瘤區(qū)(GTV)和危及器官(OAR)，位于咽旁及頸部淋巴結(jié)區(qū)域的臨床靶區(qū)(CTV1和CTV2 )，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV基礎(chǔ)上向外擴(kuò)0.5 cm，分4段照射。第一段：面頸聯(lián)合野及下頸切線野，照射36 Gy/18 f。第二段：小面頸野+后頸切線野+頸前野照射至50 Gy/25 f。第三段：針對(duì)PTV2照射至60 Gy/30 f 第四段照射至70 Gy/35 f結(jié)束，用多頁(yè)光柵或圓形準(zhǔn)直器照射，90%等劑量曲線包容>95%PTV，重要器官劑量均在耐受量以下。靶區(qū)單次劑量為2 Gy,5次/周，總DT70 Gy。治療組患者從放療開(kāi)始第1天以涼血生津中藥金花口含露含漱，直至放射治療結(jié)束。藥物組成：蘆根20 g、茅根10 g、山豆根8 g、射干10 g、赤芍15 g、丹皮15 g、生地20 g、麥冬12 g、金銀花20 g、天花粉20 g、夏枯草12 g、石斛12 g、甘草10 g、藕節(jié)15 g。由我院藥劑科煎藥房煎煮，每劑藥煎煮取汁400 mL，分2次含漱，含漱每口藥液要求在口腔及口咽部停留不少于15 s。對(duì)照組不給予預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估2組治療3，5，7周時(shí)口干程度、口咽疼痛程度、黏膜反應(yīng)分度。其中口干按照RTOG分級(jí)分為無(wú)口干、輕度口干、中度口干、重度口干[4]?？谘侍弁闯潭仁褂锰弁磾?shù)字分級(jí)法[5]評(píng)估：0表示無(wú)疼痛； 1～3為輕度疼痛，即有疼痛但可以忍受，正常生活及睡眠不受干擾；4～6為中度疼痛，即疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；7～10為重度疼痛，疼痛明顯不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂。黏膜反應(yīng)分度參照文獻(xiàn)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。輕度：口腔黏膜僅充血，無(wú)白膜或潰瘍，伴輕度疼痛，但不影響進(jìn)食；中度：口腔黏膜充血，伴白膜，無(wú)潰瘍或僅有少量的點(diǎn)狀潰瘍，疼痛明顯，影響進(jìn)食，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；重度：口腔黏膜重度充血，伴白膜及潰瘍，疼痛劇烈，不能進(jìn)食，或只進(jìn)少量流質(zhì)飲食。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療3，5，7周時(shí)口干程度比較 治療組治療3，5，7周時(shí)口干程度均明顯輕于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療3，5，7周時(shí)口干程度比較 例

2.2 2組治療3，5，7周時(shí)口咽疼痛程度比較 治療組治療3，5，7周時(shí)口咽疼痛程度評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療3，5，7周時(shí)口咽疼痛程度比較±s，分 )

2.3 2組治療3，5，7周時(shí)口腔黏膜反應(yīng)程度比較 治療組治療3，5，7周時(shí)口腔黏膜反應(yīng)程度均明顯輕于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療3，5，7周時(shí)口腔黏膜反應(yīng)程度比較 例

3 討 論

隨著放射治療的不斷普及和推廣，越來(lái)越多的鼻咽癌患者獲得了更長(zhǎng)的生存期，但放化療帶來(lái)的全身及局部毒副反應(yīng)也在較大程度上制約了患者接受放射治療，如何有效預(yù)防或者干預(yù)放療所引起的各種放射反應(yīng)及放射性損傷越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。放射性口腔黏膜損傷是因放射線電離輻射引起的口腔黏膜損傷，由于口腔黏膜為復(fù)層扁平上皮，更新速度較快，對(duì)放射線敏感性高，因此在鼻咽癌放療過(guò)程中，幾乎所有患者會(huì)發(fā)生不同程度的放射性口腔黏膜損傷。損害程度的輕重與放射劑量、放射源類型、照射方法、時(shí)間、照射野范圍及個(gè)體差異密切相關(guān)。目前放射性口腔黏膜炎已經(jīng)成為鼻咽癌放療中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率幾乎為100%，有的病例組中3級(jí)以上損傷甚至在50%以上[7]。相關(guān)研究證實(shí)，放射性口腔黏膜損傷的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①放療所產(chǎn)生的放射線可對(duì)口腔黏膜基底細(xì)胞造成損害，使黏膜細(xì)胞的分裂補(bǔ)償機(jī)制受到影響，降低黏膜層厚度，從而使微小機(jī)械刺激也可造成黏膜受損；②放射線刺激可對(duì)口腔唾液腺造成影響，唾液流量及質(zhì)量均大大降低，口腔自潔和免疫功能受限，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不良，酸度增加，pH值下降，菌群平衡失調(diào)，從而誘發(fā)口腔黏膜炎癥；③鼻咽癌患者心理壓力大、放療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，使得自身抵抗力降低，影響組織修復(fù)能力[8-9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放療引起的“放射損傷”的病因當(dāng)屬“火邪”“熱毒”等范疇，射線屬于“火熱毒邪”，一方面，壯火食氣，導(dǎo)致氣虛，而熱毒過(guò)盛，則可耗傷氣津，造成氣陰兩虛；另一方面，熱毒壅滯經(jīng)脈，導(dǎo)致血瘀[10]。鼻咽癌放療后損傷作為一種熱毒性損傷，可直接損傷口腔、咽喉黏膜及唾液腺，相當(dāng)于中醫(yī)所謂的熱邪入侵、內(nèi)外熱毒、交困結(jié)合，化火灼津、損傷正氣，從而造成人體氣陰兩虛、局部津液不足[11]。臨床常表現(xiàn)為口干、咽喉干燥疼痛、吞咽困難等一派陰虛內(nèi)熱之象。在“放射損傷”的治療中，應(yīng)首推涼血生津法，由于放射損傷的病因?yàn)椤盎鹦啊薄盁岫尽保缀膫蛞?。若能“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，故中醫(yī)涼血生津法在鼻咽癌放射損傷治療中貫穿始終。長(zhǎng)時(shí)間的放射治療可使熱毒損傷氣分，即壯火食氣，氣不能化津則津液更加虧損，反之津不能化氣則氣也更加虧虛。故在鼻咽癌放療過(guò)程中采用益氣生津、涼血解毒法治療十分適合，契合因放射治療產(chǎn)生的熱毒津虧等病機(jī)。本研究所用中藥中麥冬、生地、石斛滋陰清熱，蘆根、白茅根、藕節(jié)清熱利濕、涼血解毒，山豆根、射干、金銀花疏風(fēng)散熱、清熱解毒，利于消除咽喉部炎癥、減輕局部水腫；赤芍、丹皮涼血活血；天花粉清熱生津、解毒化痰；夏枯草清肝膽、散郁結(jié)；生甘草清熱解毒、和中健脾。全方共奏清熱解毒、涼血生津之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：麥冬具有增強(qiáng)免疫、抗病毒、鎮(zhèn)靜、抗氧化等作用；石斛提取物可預(yù)防輻射所致的淋巴細(xì)胞減少和免疫功能損傷，且對(duì)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫系統(tǒng)有一定作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；生地、藕節(jié)中含有維生素A成分，有潤(rùn)燥作用，可有效抑制陰虛熱盛證的全血黏度和血漿黏度升高，增加紅細(xì)胞變形能力，降低血小板聚集性，改善血液瘀滯狀態(tài)，恢復(fù)正常局部血液供應(yīng)；雙花、夏枯草有抗病原微生物、抗炎解熱及一定的抗腫瘤作用；射干具有抗微生物、消炎、降壓和雌激素樣作用；白茅根具有抗腫瘤、提高機(jī)體免疫功能、止血、凝血、耐缺氧及抗炎等作用；赤芍、丹皮有改善血流變學(xué)、調(diào)節(jié)血脂等作用[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療組放療3周、5周及7周時(shí)的口干程度、口腔疼痛程度及黏膜反應(yīng)分級(jí)均明顯輕于對(duì)照組，提示在放療開(kāi)始時(shí)即給予中醫(yī)涼血生津法干預(yù)可有效降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率，減輕黏膜損傷、促進(jìn)黏膜組織恢復(fù)，提高患者對(duì)放療治療耐受性，值得推廣應(yīng)用。

[1] 全文，俞霞，吳標(biāo)華，等. 鼻咽癌和肝癌聯(lián)合篩查的流行病學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2014,35(4):614-618

[2] 王若崢，張國(guó)慶. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社,2010：210-213

[3] Mor V,Laliberte L，Morris JN,et al. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and validity in a research setting[J]. Cancer,1984,53(9):2002-2007

[4] 劉軍. 鼻咽癌放療后神經(jīng)損傷學(xué)[M]. 廣州：廣東科技出版社,2010：254-256

[5] 麻宏亮，張洪濤. 化療聯(lián)合中藥對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能和KPS評(píng)分的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014，34(15):2271-2272

[6] 劉小丹，謝滿. 護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者放射性口咽粘膜反應(yīng)的影響[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(2):295-297

[7] 楊秋燕，林月雙，黃春葉. 鼻咽癌放射性口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)病機(jī)理和防護(hù)進(jìn)展[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(22):111-113

[8] 宮新江，嚴(yán)守升，孫春艷，等. 重組人角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)放射性和放療性口腔黏膜炎的防治作用[J]. 中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,2011,25(6):551-557

[9] 陳潔，張金波，吳宏. 鼻咽癌放療所致急性口腔黏膜炎的防治現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(3)：341-342

[10] 王琮. 鼻咽癌口腔放射損傷的中醫(yī)治療[J]. 老年健康,2013，34(9):29

[11] 陳彤，石彥杰，丁寧. 復(fù)方苦參注射液治療鼻咽癌放射性口腔黏膜損傷[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2015，23(3):114-116

[12] 畢海，方文巖，陳薇. 養(yǎng)陰清肺湯加減治療肺癌125I粒子植入術(shù)后早期放射性肺損傷的療效觀察[J]. 天津中醫(yī)藥,2014，34(6)：65-67

[13] 田建明，張歡英，劉亞麗. 自擬養(yǎng)陰解毒湯在頭頸部腫瘤放射治療中的應(yīng)用[J]. 光明中醫(yī),2014，34(9):1852-1853

[14] 孫建寧. 中藥藥理學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014：154-236

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2013661)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.33.015

R739.63

B

1008-8849(2016)33-3691-03

2016-05-18