妊娠合并左眼眶蜂窩織炎伴胎兒腦裂畸形一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉璇 徐敬云 高亞婷 劉加成 燕筠 于紅*

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009；3. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210009)

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妊娠合并左眼眶蜂窩織炎伴胎兒腦裂畸形一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉璇1,2徐敬云2高亞婷1,3劉加成1,3燕筠2于紅2*

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009；3. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210009)

眼眶蜂窩織炎是發(fā)生于眼眶軟組織內(nèi)的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，并通過(guò)顱內(nèi)蔓延，形成敗血癥危及生命[1]。本文總結(jié)了一例妊娠合并左眼眶蜂窩織炎的臨床特征及治療方法，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腦裂畸形并知情同意選擇終止妊娠。

1 臨床資料

患者，23歲，孕2產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，因“停經(jīng)30周，左眼腫痛伴頭痛嘔吐5天”于2016年06月24日入院。5天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左眼紅腫疼痛，伴左額顳側(cè)頭痛，呈持續(xù)性，伴間斷嘔吐，活動(dòng)后加劇，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“頭孢”抗炎、補(bǔ)液治療無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診至我院。按時(shí)建卡，定期產(chǎn)檢，中孕唐氏篩查：低風(fēng)險(xiǎn)。孕中期系統(tǒng)超聲篩查提示：小腦延髓池深10mm，余未見(jiàn)明顯異常。生育史：1-0-0-1，2013年足月順娩一女嬰，重2500g，現(xiàn)體健。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

2 診斷及治療

2.1 診斷

2.1.1 入院查體 T:36.2℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:106/60mmHg，意識(shí)清晰，左眼瞼紅腫，上瞼下垂，睜眼困難，運(yùn)動(dòng)受限，心律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：身高153cm，孕前體重44kg，現(xiàn)體重45kg，宮高24cm，腹圍81cm，胎方位LOA，胎心140次/分。

2.1.2 入院診斷 G2P1妊娠30周 LOA；頭痛劇吐查因：顱內(nèi)高壓？妊娠劇吐？；左眼腫痛查因；胎兒小腦延髓池增寬。

2.1.3 入院后檢查 ①血液系統(tǒng)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.63×109/L,中性比82.6%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1305IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶780IU/L，甘膽酸2.22μg/ml。超敏C反應(yīng)蛋白38.6mg/L。降鈣素原0.779ng/ml。AFP305.8ng/ml，CA125∶41.03U/ml。血培養(yǎng)提示陰性。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、巨細(xì)胞病毒、EB病毒均陰性。②尿常規(guī)：尿膽紅素2+，尿酮體3+。③影像系統(tǒng)檢查：孕彩超(06-24)：晚期妊娠，小腦延髓池稍增寬1.13cm。孕彩超(07-08)：晚期妊娠，羊水指數(shù)5.71cm，小腦延髓池稍增寬1.0cm。肝膽胰脾及泌尿系統(tǒng)彩超檢查未見(jiàn)明顯異常。頭顱MR平掃+MRA+MRV未見(jiàn)明顯異常。眼部MRI平掃示左眼蜂窩織炎累及眼環(huán)、淚腺，圖1～4。

圖1 橫斷位 T2WI壓脂序列顯示左側(cè)球后少許斑片狀高信號(hào)

圖2 橫斷位 T1WI序列顯示左側(cè)淚腺增大

圖3 胎兒磁共振橫斷位FIESTA序列示：左側(cè)側(cè)腦室體部增寬，局部與左側(cè)大腦腦溝相穿通

圖4 左側(cè)側(cè)腦室體部增寬，局部與左側(cè)大腦腦溝相穿通

左上、左下：橫斷位T2WI序列；右上、右下：橫斷位T1WI FLAIR序列

2.1.4 相關(guān)?？茩z查 神經(jīng)內(nèi)科查體無(wú)陽(yáng)性體征。眼科?？茩z查：視力：右眼1.0，左眼0.06。眼壓：右眼12mmHg，左眼13.7mmHg，眼底檢查：左視乳頭水腫，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜水腫，玻璃體無(wú)明顯炎性渾濁。

2.1.5 修正診斷 G2P1妊娠30周LOA，左眼眶蜂窩織炎，妊娠合并肝損，胎兒小腦延髓池增寬。

2.2 治療方案 青霉素G(480萬(wàn)q8小時(shí)×2周)+羅氏芬(2g q12小時(shí)×2周)聯(lián)合地塞米松(5mg q天×7天)靜滴抗炎、天晴甘美、天興、古拉定保肝降酶、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、眼部妥布霉素滴眼液、熱敷局部消腫等治療癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。待孕婦病情穩(wěn)定后，為排除胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，行胎兒MR平掃示：右側(cè)開(kāi)放型腦裂畸形，伴右側(cè)額葉巨腦回可能，大枕大池。復(fù)查B超示：胎兒左側(cè)側(cè)腦室前角、右側(cè)側(cè)腦室后角增寬，胎兒左側(cè)腦裂畸形伴巨腦回可能，胎兒顱后窩液體增寬，胎兒房間隔膨脹瘤可能，胎兒部分腸管擴(kuò)張。知情同意后患者及家屬選擇放棄妊娠，于2016年7月14日行利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)，2016年7月15娩出一死胎，胎盤胎膜娩出完整，死胎組織高通量DNA測(cè)序法檢測(cè)示：16p13.11(15560001-16280000)，重復(fù)片段大小為0.72Mb。

3 討論

眼眶蜂窩織炎是發(fā)生于眼眶軟組織內(nèi)的急性化膿性炎癥，可引起永久性視力喪失，并通過(guò)顱內(nèi)蔓延，形成敗血癥危及生命[1]。其主要發(fā)生于嬰幼兒及青少年，妊娠期罕見(jiàn)。常見(jiàn)病因包括鼻竇炎、淚囊炎、上呼吸道感染、局部皮膚感染、外傷和手術(shù)等，常見(jiàn)的致病菌包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、眼瞼紅腫、眼痛、眶壓增高、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)受限等[2]。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)妊娠合并眼眶蜂窩織炎相關(guān)病例報(bào)告，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠從而導(dǎo)致眼眶蜂窩織炎[3]。另有國(guó)外學(xué)者報(bào)道，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)或妊娠期高血壓疾病易導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞[4]，本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及MR檢查明確診斷，未見(jiàn)眼眶蜂窩織炎發(fā)病的高危因素，缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特征，由于未行相關(guān)疾病指標(biāo)檢測(cè)如抗核抗體、抗凝脂抗體、補(bǔ)體C3及C4等，因此也不能排除。

蜂窩織炎的治療以抗生素為主，由于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般使用對(duì)葡萄球菌、鏈球菌等敏感的抗生素行經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)，加上妊娠期藥物使用受到一定限制，用藥方案應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)。研究認(rèn)為，抗生素和糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合應(yīng)用治療眼眶蜂窩織炎可以控制炎癥，減少滲出和肉芽組織形成，顯著縮短病程，增加療效[5,6]。本患者行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，治療上經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素配伍頭孢類抗生素，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素靜滴治療，患眼使用抗生素滴眼，局部熱敷，同時(shí)予降酶、護(hù)肝治療兩周后，其眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能及感染指標(biāo)基本降至正常范圍。對(duì)于有切開(kāi)排膿指征者如明確觸及膿腫及波動(dòng)感，全身使用抗生素?zé)o效行切開(kāi)排膿。

腦裂畸形是一種罕見(jiàn)的大腦皮層發(fā)育畸形，以橫跨大腦半球的腦裂為特征性表現(xiàn)[7]，發(fā)病率約為1.54/100 000[8]。大腦皮層是整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)化中出現(xiàn)最晚、功能最復(fù)雜的一部分[9]，在胚胎早期階段，大腦皮層受到各種不良因素及圍產(chǎn)期損傷等均可導(dǎo)致腦裂畸形的發(fā)生[10]。目前對(duì)于該類疾病的產(chǎn)前診斷尚缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)患兒出生后出現(xiàn)驚厥或智力障礙等臨床癥狀后才得以發(fā)現(xiàn)。因此提高此類疾病的產(chǎn)前檢出率，減少缺陷兒的出生非常必要。

超聲是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形產(chǎn)前篩查的重要手段，具有安全、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、易重復(fù)和分辨率高等特點(diǎn)，可直觀觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，在產(chǎn)前篩查胎兒發(fā)育異常方面的價(jià)值已被廣泛認(rèn)可。產(chǎn)前超聲按時(shí)間分為早孕期和中晚孕期，對(duì)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形如無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出等診斷率較高，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道兩種疾病的檢出率分別是87%、77%[11]，且超聲在產(chǎn)前提示腦室擴(kuò)張、小腦延髓池增寬、透明隔腔異常等顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常方面具有很大優(yōu)勢(shì)[12]。本例患者在產(chǎn)前超聲中發(fā)現(xiàn)小腦延髓池增寬，最寬處達(dá)1.13cm，小腦延髓池即枕大池，為后顱窩池里最大的蛛網(wǎng)膜下池，包繞小腦和延髓，徐振宏等研究發(fā)現(xiàn)小腦延髓池寬度范圍為2～10 mm，其中8～10 mm 提示小腦延髓池寬度增大，而>10 mm則為明顯增寬[13]，但另有研究指出[14]，小腦延髓池寬度與孕周存在一定關(guān)系，妊娠32周及之前，胎兒小腦延髓池寬度逐漸增長(zhǎng)，與孕周間呈正相關(guān)，33周及之后，胎兒小腦延髓池寬度逐漸減小，與孕周間呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著孕周的增加，胎兒小腦延髓池先逐漸增大，而后逐漸縮小。擴(kuò)大的小腦延髓池可見(jiàn)于小腦半球發(fā)育不良、交通性腦積水等，龔博等[15]研究表明隨小腦延髓池?cái)U(kuò)張程度的增加，胎兒畸形的發(fā)生率明顯上升，當(dāng)寬度為10.0～12.0mm時(shí)，畸形的發(fā)生率為17.24%；寬度為12.1～14.9 mm時(shí)，畸形的發(fā)生率為54.54%；寬度>15.0 mm時(shí)，畸形發(fā)生率上升至80%。考慮本例患者妊娠32周超聲仍提示小腦延髓池寬1.0cm，且有左眼眶蜂窩織炎感染高危因素，所以積極行胎兒MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)胎兒顱后窩病變，但卻意外發(fā)現(xiàn)腦裂畸形，說(shuō)明本院超聲對(duì)腦裂畸形出現(xiàn)了漏診現(xiàn)象，但正如文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)前超聲對(duì)該疾病診斷困難，尤其是閉唇型腦裂畸形，目前僅有少數(shù)此類畸形通過(guò)產(chǎn)前超聲診斷[16]。李勝利學(xué)者認(rèn)為許多因素對(duì)產(chǎn)前超聲診斷胎兒顱腦畸形有一定的影響。如在妊娠早期，即使是很嚴(yán)重的畸形也只有很輕微的表現(xiàn)；大腦在孕晚期甚至在新生兒期仍在不斷發(fā)育，因此超聲檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)增生相關(guān)的異常(如小頭畸形、腫瘤及大腦實(shí)質(zhì))診斷能力十分有限[17]。

MRI具有較好的空間分辨率和組織分辨率，國(guó)內(nèi)外關(guān)于診斷此類疾病，尤其是產(chǎn)前診斷方面，己有相關(guān)研究介紹。MRI特別是對(duì)超聲未檢出的腦裂畸形有較高的檢出率[18]。研究認(rèn)為MRI診斷胎兒腦裂畸形其敏感性和特異性分別為100%和100%[19]。正如王音等[16]研究中，對(duì)于超聲漏診的2例腦裂畸形病例，MRI起到了很好的更正診斷作用。盡管很多研究表明MRI較超聲能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，但其不可能成為產(chǎn)前診斷的首選方式，不能代替超聲作為普查方式，而且目前仍很難界定行胎兒MRI檢查的明確指征。

染色體檢查，目前腦裂畸形發(fā)病機(jī)制不明，是否與染色體異常有關(guān)尚不明確，但目前已有多例家族性的病例報(bào)道，考慮為EMX2基因突變所致，普遍認(rèn)為是常染色體顯性遺傳。但本例患者孕中期唐氏篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)，引產(chǎn)后胎兒高通量DNA測(cè)序法僅檢測(cè)出目前意義不明的基因拷貝數(shù)變異。

綜上所述，妊娠合并眼眶蜂窩織炎是需涉及多學(xué)科聯(lián)合管理做出正確臨床決策的急癥，早期診斷、治療，合理選用敏感廣譜抗生素積極控制感染，應(yīng)用適當(dāng)?shù)募に乜刂蒲装Y，避免炎癥復(fù)發(fā)、失明、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。超聲檢查作為產(chǎn)前診斷的初篩方式，具有較大的臨床價(jià)值，對(duì)胎兒顱腦發(fā)育畸形檢出率較高，但超聲對(duì)于大腦皮層發(fā)育異常如腦裂畸形等存在漏診，MRI可以對(duì)其作出補(bǔ)充、更正診斷的重要作用，因此在產(chǎn)前診斷工作中應(yīng)該注重兩種檢查方式的結(jié)合。

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編輯：宋文穎

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.03.014

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2016-08-16)

*通訊作者：于紅，E-mail:yuhong650325@sina.com