急性冠脈綜合征患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前后抗凝策略探討

袁玉臣

【摘要】急性冠脈綜合征，包括ST段與非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛等。急性冠脈綜合征治療主要包括抗凝與抗血小板兩大部分；強(qiáng)效抗凝與抗血小板藥物的使用，對急性冠脈綜合征患者缺血事件的減少有著很大作用；但急性冠脈綜合征患者接受PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），使用抗凝與抗血小板藥物，導(dǎo)致圍手術(shù)期的出血機(jī)率提高，且出血過度又會導(dǎo)致死亡、卒中、心肌梗死等發(fā)生。因此改變急性冠脈綜合征患者PCI治療前后的抗凝方案，對降低并發(fā)癥的發(fā)生與療效的提高均有重大的作用。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；PCI；抗凝治療；臨床分析

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.04.0.02

冠心病居目前臨床中人類死亡原因的首位，而其中的急性冠脈綜合征（ACS）極為兇險，致殘致死率極高；其主要病理機(jī)制是由于機(jī)體冠脈內(nèi)十分不穩(wěn)定，常發(fā)生破裂、潰瘍以及血小板激活聚集等情況，從而形成血栓。ACS患者出現(xiàn)急性心血管事件的原因主要是由于冠脈易損斑塊破裂以及斑塊的不穩(wěn)定。PCI治療過程中由于支架的置入或者球囊的擴(kuò)張必然發(fā)生醫(yī)源性的內(nèi)皮損傷與血栓、斑塊碎片等脫落，且PCI治療操作相關(guān)器械等多種原因，會使機(jī)體凝血途徑啟動，致使血栓形成風(fēng)險增加，因此PCI治療中抗凝藥物的使用十分關(guān)鍵；但抗凝藥物的使用，雖然使ACS缺血事件有所降低，同時也會患者提高出血的風(fēng)險[1]。對于如何在出血風(fēng)險與PCI不良事件發(fā)生的關(guān)系中權(quán)衡，目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)學(xué)者所研究思考的問題之一。近年來，不斷有新型的抗凝藥物出現(xiàn)，為行PCI治療的ACS患者提供了更好的選擇，筆者就急性冠脈綜合征患者行PCI治療前后抗凝藥物的使用進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 抗凝藥物直接抑制劑

1.1 阿加曲班

在抗凝藥物直接抑制劑中，阿加曲班屬于可逆性的藥物，主要是經(jīng)肝臟進(jìn)行清除代謝，因此肝功能不全的患者禁止使用此藥物，但對于發(fā)生HIT（肝素誘導(dǎo)血小板減少癥）與腎功能不全的患者卻十分使用。阿加曲班能夠?qū)Y(jié)合凝血塊的凝血酶與游離的凝血酶進(jìn)行抑制，同時還能夠?qū)δ杆T導(dǎo)的血小板凝聚反應(yīng)產(chǎn)生抑制。有研究通過對接受PCI治療的HIT的ACS患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，參與研究的患者約有97.8%患者可迅速有效的發(fā)揮抗凝作用，同時出血風(fēng)險也無增加。提示，阿加曲班的抗凝作用顯著，且十分適用于HIT的ACS患者，但其安全性評估還有待進(jìn)一步的研究。

1.2 比伐盧定

比伐盧定與阿加曲班同屬可逆性的凝血酶直接抑制劑，其雖屬于人工合成藥物，但相較于一般肝素，其優(yōu)勢在于無需輔助因子便可起著抑制結(jié)合凝血塊的凝血酶的作用，不僅半衰期較短，還能不受血小板產(chǎn)物所影響。錢方毅[2]學(xué)者分別單用比伐盧定與肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用比伐盧定的患者發(fā)生不良臨床反應(yīng)、出血、死亡的等事件的發(fā)生機(jī)率明顯降低，而24 h內(nèi)發(fā)生急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險高于應(yīng)用肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，但數(shù)據(jù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。錢方毅[2]學(xué)者還通過聯(lián)合應(yīng)用比伐盧定與肝素發(fā)現(xiàn)，能夠明顯降低24 h內(nèi)行PCI的ACS患者，急性血栓事件24 h內(nèi)發(fā)生的機(jī)率。提示目前比伐盧定對于CTO病變的患者尚不食用，因此在行PCI治療前未使用氯吡格雷與普通肝素的患者使用比伐盧定應(yīng)謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓。

2 抗凝藥物間接抑制劑

臨床中常使用的間接抗凝藥物抑制劑，如普通肝素、依諾肝素。其中普通肝素主要是通過同抗凝血酶Ⅲ的δ氨基賴氨酸殘基相結(jié)合從而形成的肝素凝血酶Ⅲ復(fù)合物，使凝血酶Ⅲ滅活凝血因子速度加快，以達(dá)到抗凝效果。在臨床PCI治療抗栓的重要輔助藥物中普通肝素占重要位置，但其也存在一定局限性，其抗凝的活性主要依賴與凝血酶相結(jié)合，對凝血酶原復(fù)合物中Xa與纖維蛋白以及內(nèi)皮表面結(jié)合Ⅱa無法進(jìn)行滅活，且不能與凝血塊結(jié)合的凝血酶相結(jié)合，結(jié)合血小板釋放血小板4因子會導(dǎo)致肝素抗凝效應(yīng)出現(xiàn)較大的個體差異。因此對于普通肝素的使用必須對其劑量進(jìn)行控制，監(jiān)測其活化凝血的時間。依諾肝素相較于普通肝素，其半衰期較長，且同血漿蛋白的結(jié)合十分少，抗凝血因子Xa效果強(qiáng)，生物利用度也較高，個體間差異小，對普通肝素的局限性進(jìn)行了補(bǔ)充。對于依諾肝素應(yīng)用于腎功能正常者不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)監(jiān)測，對于進(jìn)行保守治療的非ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用依諾肝素治療，相較于普通肝素而言發(fā)生缺血性事件的機(jī)率較小[3]。

3 Xa因子抑制劑

Xa因子抑制劑有磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等。其中磺達(dá)肝癸鈉屬于簡直Xa因子抑制劑，相較于依諾肝素與普通肝素，凝血酶親和力更高，Xa因子的滅活活性更強(qiáng)。有研究顯示，在行PCI的ACS患者中，單用磺達(dá)肝癸鈉，半年內(nèi)出血與死亡機(jī)率低于單用依諾肝素患者，且磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素均能使ACS短期缺血事件降低，且磺達(dá)肝癸鈉長期預(yù)后更好，風(fēng)險更低；但也有研究發(fā)現(xiàn)磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素相比，其血栓形成機(jī)率更高，因此可聯(lián)合普通肝素治療。利伐沙班屬于新型口服的Xa因子直接抑制劑，其不僅起效快，其還能高度選擇性有競爭性地同Xa因子活性位點(diǎn)進(jìn)可逆性的結(jié)合，對結(jié)合與游離的Xa因子與凝血酶原活性進(jìn)行抑制。有研究將利伐沙班應(yīng)用于ACS患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PCI治療中權(quán)衡出血風(fēng)險與抗栓效應(yīng)，其對ACS患者的臨床獲益顯著[4]。

4 結(jié) 語

根據(jù)ACS患者具體情況不同，在PCI治療前后可應(yīng)用不同的抗凝藥物，如出血風(fēng)險高者，更適用比伐盧定，而依諾肝素代替普通肝素進(jìn)行治療；對非ST段抬高型的患者行PCI，應(yīng)立即使用磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物[5]，且使用中可聯(lián)合普通肝素降低導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成機(jī)率；對于術(shù)后無并發(fā)癥者，抗凝藥物可停止使用。低于HIT行PCI的ACS患者，更加適用阿加曲班，但安全性有待進(jìn)一步的研究。利伐沙班對ACS行PCI的患者，能夠更有效的平衡其出血與抗栓的

關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：孫春宇