圖片交換溝通系統(tǒng)在兒童孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價值

劉向麗

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

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護(hù)理研究

圖片交換溝通系統(tǒng)在兒童孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價值

劉向麗

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

目的 探討兒童孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理過程中引入圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)的作用。方法 將50例孤獨(dú)癥患兒隨機(jī)分為2組，對照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理。在入院時與護(hù)理3個月后以心理教育量表(PEP-3)進(jìn)行評價，觀察2組心理發(fā)育狀況。結(jié)果 護(hù)理后2組溝通能力與行為模式評分均明顯提高(P<0.05)，研究組溝通能力與行為模式評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 孤獨(dú)癥患兒康復(fù)護(hù)理中引入PECS指導(dǎo)訓(xùn)練能夠有效提高患兒的社交以及語言能力，對患兒社會交流與智力發(fā)展有積極作用。

圖片交換溝通系統(tǒng)；兒童孤獨(dú)癥；康復(fù)護(hù)理

兒童孤獨(dú)癥也叫做兒童自閉癥，屬于廣泛性發(fā)育障礙(PDD)中的一種類型。研究報道，孤獨(dú)癥的發(fā)病率在0.2%左右，而兒童孤獨(dú)癥所屬的PDD疾病的總發(fā)病率可能達(dá)到0.6%，在近年來保持逐年上升的趨勢[1]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界還沒有明確兒童孤獨(dú)癥的病因，所以沒有針對性的有效治療方案。在臨床治療與護(hù)理中主要的目標(biāo)是改善患兒的臨床癥狀，提高患兒感知、語言以及社交能力。圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)是通過指導(dǎo)患兒以圖片交流的方式表達(dá)自身的想法與愿望，從而完成有效的交流溝通。有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童的情緒認(rèn)知在圖片提示下相比語言提示更有效，也就是說圖片能夠幫助孤獨(dú)癥患兒完成對情緒理解的過程[2]。本研究在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)護(hù)理中引入圖片交換溝通系統(tǒng)，探討孤獨(dú)癥兒童康復(fù)支持的有效方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2015年11月收治的孤獨(dú)癥患兒50例，均符合美國1994年第四版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅳ)中孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，以孤獨(dú)癥兒童行為量表(ABC)評分均在67分以上，所有患兒不存在精神發(fā)育遲緩、染色體異常、Asperger綜合征、脆性X綜合征以及其他相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)與精神系統(tǒng)疾病，均不存在語言交流能力且存在實(shí)物以及圖片的認(rèn)知能力，患兒及監(jiān)護(hù)人能夠完成康復(fù)護(hù)理的配合。排除可以完成語言交流者，嚴(yán)重認(rèn)知障礙者，嚴(yán)重精神疾病者。本研究上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，所有患兒及監(jiān)護(hù)人對研究知情簽署知情同意書。將50例入組患兒隨機(jī)分為2組：研究組25例，男15例，女10例；年齡2～9(4.58±2.31)歲。對照組25例，男14例，女11例；年齡3～9(4.61±2.44)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體干預(yù)訓(xùn)練內(nèi)容包括人際交往訓(xùn)練、語言交流訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、行為矯正訓(xùn)練以及家庭延續(xù)訓(xùn)練。

1.2.1.1 人際交往訓(xùn)練 叮囑患兒在交流的過程中注意對方的臉部以及眼睛，訓(xùn)練患兒盡可能以語言將自己的目的與想法表達(dá)出來，并向?qū)υ挼哪繕?biāo)傳遞有效信息。幫助患兒理解日常交際中體態(tài)以及語言的內(nèi)在含義，通過實(shí)際動作演練、鏡子自我訓(xùn)練以及照片模擬的方式幫助患兒理解肢體語言以及表情，及時鼓勵并強(qiáng)化指導(dǎo)患兒的正確回應(yīng)，通過模仿其他人的動作行為幫助患兒意識到其他人的存在。

1.2.1.2 語言交流訓(xùn)練 在與孤獨(dú)癥患兒交流的過程中，盡量應(yīng)用結(jié)構(gòu)簡單且語義明確的語言。將語言交流訓(xùn)練與患兒的日常生活融合起來，通過傳話訓(xùn)練的方式，幫助患兒建立主動與其他人的交流以及聯(lián)系，提高患兒的語言應(yīng)用能力。訓(xùn)練的過程中盡量選擇患兒喜歡的事情，通過合適的切入點(diǎn)，提高患兒語言應(yīng)用的積極性，幫助患兒聯(lián)系生活中的事情與人物，通過語言與行動的結(jié)合，加強(qiáng)語言的理解。

1.2.1.3 生活技能訓(xùn)練 護(hù)理人員將基本生活能力按照具體的動作分為單元，按照由簡單到繁瑣的過程循序漸進(jìn)完成。在具體的訓(xùn)練過程中，需要通過手把手的方式耐心指導(dǎo)患兒具體技能動作的學(xué)習(xí)，讓患兒直觀感受到具體動作的肌肉運(yùn)動，逐漸減少輔助與支持，直到患兒能夠自己獨(dú)立完成操作。

1.2.1.4 行為矯正訓(xùn)練 不理睬患兒的不良習(xí)慣以及刻板行為，通過將患兒單獨(dú)房間隔離的方式，淡化患兒對不良行為的反饋以及意識。通過對患兒日常生活規(guī)律的細(xì)微改變，使患兒在不知不覺中逐漸習(xí)慣正常的生活習(xí)慣。護(hù)理工作人員需要熟悉患兒具體的喜好以及需要，真正進(jìn)入患兒的生活，讓患兒逐漸接受護(hù)理人員在其生活中的角色，開始關(guān)注并逐漸接受外界，幫助患兒走出孤獨(dú)的困境。

1.2.1.5 家庭延續(xù)訓(xùn)練 護(hù)理人員叮囑患兒家長為患兒創(chuàng)造一個安全、舒適、和諧、親密的家庭環(huán)境，切忌為了隱瞞孩子患病的事實(shí)讓患兒與外部世界隔離，這樣會加重患兒的具體病情。為孩子創(chuàng)造盡可能多的外界接觸機(jī)會，讓患兒逐漸融合進(jìn)入正常的社會生活。在日常家庭生活中不可過分溺愛患兒，減少孩子不良行為習(xí)慣的形成。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行PECS訓(xùn)練。根據(jù)患兒具體情況及特點(diǎn)完成評估。PECS側(cè)重于兒童孤獨(dú)癥患兒自發(fā)性的溝通，通過結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境構(gòu)建、程序?qū)崿F(xiàn)以及教材資源幫助孤獨(dú)癥兒童自發(fā)主動地與其他人溝通。以增強(qiáng)物體、圖形圖像與句子尺通過循序漸進(jìn)的階段性學(xué)習(xí)，幫助孤獨(dú)癥患兒構(gòu)建有效實(shí)用的溝通技能。訓(xùn)練過程共6個階段：第一個階段為以物換物；第二個階段為增強(qiáng)自發(fā)性；第三個階段是辨別圖像卡片；第四個階段為句式結(jié)構(gòu)訓(xùn)練；第五個階段為需求表達(dá)；第六個階段為評論性問題與意念表達(dá)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在入院治療前及治療6個月后以心理教育量表(PEP-3)對患兒心理發(fā)育情況進(jìn)行評價。PEP-3為評價孤獨(dú)癥與相關(guān)發(fā)展障礙兒童心理發(fā)育狀況的工具，能對患兒心理發(fā)育狀況進(jìn)行客觀有效的評價。本研究選擇PEP-3發(fā)展與行為測驗(yàn)的部分，包括10個大項(xiàng)目172個小項(xiàng)目，大項(xiàng)目包括語言表達(dá)、認(rèn)知能力、語言理解、大肌肉功能、小肌肉功能、情感表達(dá)、模仿能力、行為特征(非語言)、社交互動、行為特征(語言)。分?jǐn)?shù)合成包括肢體功能、溝通能力及行為模式3個方面。肢體功能包括大肌肉功能、小肌肉功能及模仿能力3個部分；溝通能力包括語言表達(dá)、認(rèn)知能力及語言理解3個部分；行為模式包括社交互動、情感表達(dá)、行為特征(語言)及行為特征(非語言)4個部分。所有項(xiàng)目均為0,1,2分評價，0分：不能通過，1分：部分通過，2分：完全通過。

2 結(jié) 果

護(hù)理前2組溝通能力、肢體功能、行為模式評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后2組溝通能力與行為模式評分均比護(hù)理前明顯升高(P均<0.05)，肢體能力評分與護(hù)理前比較無明顯變化(P>0.05)。研究組護(hù)理后溝通能力與行為模式評分均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組肢體能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理前后PEP-3各項(xiàng)指標(biāo)評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

3 討 論

兒童孤獨(dú)癥是在兒童時期發(fā)病的嚴(yán)重精神神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病因素還不能夠完全明確，但是已經(jīng)證明生物學(xué)致病因素包括腦器質(zhì)性、遺傳、認(rèn)知功能缺陷、神經(jīng)生化等[5]。國外研究證明，圍生期的不良生物學(xué)因素與兒童孤獨(dú)癥發(fā)生有不可忽視的直接關(guān)系，包括妊娠期疾病、異常狀態(tài)妊娠、新生兒出生異常等[6]。在醫(yī)學(xué)健康理念不斷普及以及技術(shù)手段不斷發(fā)展的環(huán)境下，兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率保持著逐漸上升的態(tài)勢。在首次孤獨(dú)癥兒童被發(fā)現(xiàn)時，孤獨(dú)癥是世界范圍內(nèi)較為罕見的疾病，而在二十世紀(jì)發(fā)達(dá)國家的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率均在0.04%以上[7]。有很多研究對孤獨(dú)癥的誘發(fā)原因進(jìn)行了積極的研究與探索，且取得了明顯的成果，然而還沒有出現(xiàn)能夠有效治療孤獨(dú)癥的藥物。但是同時孤獨(dú)癥兒童的數(shù)量在不斷增加，對治療孤獨(dú)癥有效方法的探索已經(jīng)刻不容緩。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者逐漸明確，孤獨(dú)癥患兒治療需要以早期教育指導(dǎo)的矯正方案為核心，輔助藥物完成進(jìn)展治療[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)超過80%的孤獨(dú)癥患兒首次就診的主要臨床癥狀為語言障礙，因此兒童孤獨(dú)癥中最主要的核心癥狀就包括缺失對語言的理解以及應(yīng)用能力[10]。所以在兒童孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理中重要的目標(biāo)為提高患兒的語言理解與表達(dá)能力，刺激患兒的交流溝通欲望，提升患兒的社會交流、生活自理以及社會適應(yīng)能力。

PECS是擴(kuò)大與替代性輔助溝通系統(tǒng)中的一種，本身是針對自閉癥患兒、發(fā)育遲緩以及其他溝通障礙問題兒童設(shè)計的，在不斷的實(shí)踐以及改進(jìn)過程中，應(yīng)用對象已經(jīng)逐漸擴(kuò)大到存在交流溝通障礙的成年人。其主要目標(biāo)是減少溝通障礙患者對訓(xùn)練者不斷提高的依賴程度，有效刺激溝通的自主性，通過語言的示范能力，增強(qiáng)表達(dá)與溝通能力。PECS是系統(tǒng)化與結(jié)構(gòu)化的溝通教學(xué)方法，是以圖片輔助語言完成信息的交換，并作為溝通的主要系統(tǒng)[11]。而圖片交換對象、提高應(yīng)用自發(fā)性、識別圖片、語言組織、問題回答、評書以及回應(yīng)等六個主要階段，還可以擴(kuò)展到識字、詞匯以及語句的教學(xué)。所以，PECS是通過不同的行為教學(xué)方法，比如延緩提示、實(shí)物提示替代、后延性連鎖等，在實(shí)體與圖像交換完成后，就可以以PECS完成隨機(jī)教學(xué)。有研究證明，PECS對孤獨(dú)癥兒童的溝通能力有較高的適應(yīng)性，可以作為孤獨(dú)癥患兒的有效交流方式，間接提高患兒的社會交流能力[12]。PECS可以使訓(xùn)練者為兒童提供不同的圖片圖像選擇，并指導(dǎo)患兒將對應(yīng)的圖像交到訓(xùn)練者中的交換溝通交流計劃，能夠逐漸指導(dǎo)患兒完成主動的交流溝通，并對相應(yīng)問題作出合適的反應(yīng)。因此，PECS能夠提高孤獨(dú)癥兒童主動發(fā)出請求的能力，還可以有效擴(kuò)大患兒的溝通交流渠道，通過自然環(huán)境、簡單方法、容易類化的方式讓患兒完成，更加適應(yīng)孤獨(dú)癥患兒的應(yīng)用。

在具體的康復(fù)護(hù)理中，對每例患兒均通過護(hù)理評估、診斷、計劃、實(shí)施以及評價的綜合方式完成康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員還根據(jù)患兒的具體特點(diǎn)以及偏好制定具有針對性的個體護(hù)理方案，鼓勵家長參與康復(fù)護(hù)理并給予全面的培訓(xùn)指導(dǎo)。同時根據(jù)患兒所處的不同環(huán)境特點(diǎn)，采取有效的方法完成即時性訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)的方式鼓勵患兒完成與其他人的有效溝通，并給予情感支持，提高患兒交流與溝通的自主性。本研究中，研究組患兒護(hù)理3個月后溝通能力與行為模式PEP-3評分均明顯優(yōu)于入院時，表明PECS對孤獨(dú)癥患兒溝通、語言能力恢復(fù)有明顯效果，而與常規(guī)康復(fù)護(hù)理比較，護(hù)理3個月后研究組患兒的溝通能力與行為模式評分也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，證明PECS在康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用對患兒康復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.037

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2016-05-18