涼血消斑沖劑配合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒療效及對免疫功能的影響

谷蒙蒙

(遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心,遼寧 大連 116000)

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涼血消斑沖劑配合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒療效及對免疫功能的影響

谷蒙蒙

(遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心,遼寧 大連 116000)

目的 探討涼血消斑沖劑配合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒療效及對免疫功能的影響。方法 將68例風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組34例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)配合匹多莫德治療，聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予涼血消斑沖劑治療。觀察2組臨床療效及治療前后體液免疫和細(xì)胞免疫功能變化及不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 聯(lián)合組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療后聯(lián)合組IgA、IgG和IgM水平均顯著改善(P均<0.05)，對照組IgA和IgG顯著改善(P均<0.05)，而IgM無明顯變化(P>0.05)，聯(lián)合組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；治療后聯(lián)合組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均顯著升高(P均<0.05)，而對照組無明顯變化(P均>0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 涼血消斑沖劑配合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎療效好，可有效改善機體體液和細(xì)胞免疫功能，安全可靠，且復(fù)發(fā)率低，具有推廣價值。

涼血消斑沖劑；匹多莫德；風(fēng)熱傷絡(luò)；過敏性紫癜性腎炎；免疫功能

過敏性紫癜是常見的一類系統(tǒng)性小血管炎癥，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)，屬于血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。該病臨床表現(xiàn)主要有雙下肢和臀部皮膚紫癜，常呈對稱性分布，并伴有關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道出血和腎功能損害等[1]。過敏性紫癜性腎炎發(fā)病率在腎臟疾病中僅次于急性腎小球腎炎和原發(fā)性腎病綜合征，不僅嚴(yán)重影響腎臟功能，也可隨病情進展導(dǎo)致腎衰竭，危及生命[2]。目前臨床上針對過敏性紫癜性腎炎患兒的治療主要有免疫抑制劑和激素，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，并且在阻止腎損害方面作用效果并不理想。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)熱、濕熱、血分伏熱、瘀熱阻絡(luò)、氣陰虧虛等均是該病主要病因病機，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、中醫(yī)證型各異。因而在選擇治療方案時，應(yīng)遵循辨證施治原則，方可有效減輕腎損傷，改善療效[3]。涼血消斑沖劑具有祛風(fēng)清熱、涼血止血、健脾化濕作用，筆者觀察了該方劑聯(lián)合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒的療效及對機體體液和細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取大連市兒童醫(yī)院及大連市婦女兒童醫(yī)療中心2013年1月—2015年7月收治的68例風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒，西醫(yī)診斷符合《現(xiàn)代實用兒科學(xué)》[4]和《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南》(試行)[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前1～3周內(nèi)存在咽痛、低熱或全身乏力癥狀，部分患兒可伴有呼吸道感染史；②典型四肢部位皮膚紫癜，同時伴有腹部或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；③凝血四項、血小板計數(shù)和功能檢查結(jié)果均顯示正常，可排除其他原因?qū)е碌淖像盎蜓苎?；④尿常?guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿和蛋白尿。中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為皮膚瘀斑或瘀點、色鮮紅、腹部疼痛、關(guān)節(jié)酸痛；②次癥為起病急驟、伴有發(fā)熱、皮膚或有癢感；③舌脈象為舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)?；純耗挲g3～13歲；依從性較好，能夠配合臨床診療；法定監(jiān)護人簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、精神疾病者；合并先天性器官組織發(fā)育異常者；對本研究所用藥物已知成分過敏者；合并有嚴(yán)重免疫功能異常，或長期服用影響本研究結(jié)果藥物者。采用隨機綜合序貫平衡法將其分為2組：聯(lián)合組34例，男19例，女15例；年齡3～12(7.15±1.86)歲；病程3～15(7.86±2.13)d。對照組34例，男18例，女16例；年齡3～13(7.24±1.92)歲；病程3～18(7.82±2.09)d。2組性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患兒入院后及早測定過敏原，并向監(jiān)護人交代日常飲食和休息活動注意事項，盡可能避免再次接觸過敏源；合并感染者給予抗感染治療；腹痛癥狀嚴(yán)重者給予奧美拉唑或糖皮質(zhì)激素等對癥治療；同時給予鹽酸依匹斯汀片(北京朗依制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055057，規(guī)格：10 mg)10 mg/次口服，1次/d；匹多莫德(北京朗依制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060718，規(guī)格：0.4 g)0.4 g/次口服，2次/d，持續(xù)服用2周后改為0.4 g/次，1次/d。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予涼血消斑沖劑治療，組方：水牛角、生地黃各20 g，金銀花、連翹各15 g，防風(fēng)、玄參、紫草、地榆炭、大薊、小薊各10 g，我院中藥藥劑科制備，包裝為10 g/袋。年齡≤6歲者2/3劑/d，年齡>6歲且≤8歲者1劑/d，年齡>8歲者1.5劑/d，于早晚餐后溫開水融化，混合均勻后服用。2組患兒均持續(xù)治療1個月后對比療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參照《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南》(試行)判斷療效。臨床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常，且尿蛋白恢復(fù)正常；顯效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少≥40%，且尿蛋白減少2個“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少<40%，且尿蛋白減少1個“+”；無效：上述檢查均無好轉(zhuǎn)痕跡，甚至呈現(xiàn)加重趨勢。臨床控制、顯效、有效為總有效。

1.3.2 體液免疫和細(xì)胞免疫水平 體液免疫：采用全自動生化分析儀(Array 360型，購自美國貝克曼庫爾特有限公司)，利用免疫散射速率比濁實驗和配套試劑盒檢測2組治療前后血漿免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平。細(xì)胞免疫：采用流式細(xì)胞儀(CytoFLEX型，購自美國貝克曼庫爾特有限公司)，由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗醫(yī)師嚴(yán)格按照使用說明書檢測2組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值。

1.3.3 安全性、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率 用藥期間定期對患兒肝功腎功、心電圖、血尿常規(guī)等進行檢查，確定安全性，并詳細(xì)記錄出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)和處理方案。所有患兒治療結(jié)束后均隨訪6個月，比較2組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用率(%)描述，兩樣本比較采用2檢驗；計量資料采用±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后體液相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組IgA、IgG和IgM水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后聯(lián)合組IgA和IgM水平顯著降低(P<0.05)，而IgG水平顯著升高(P<0.05)；對照組IgA水平顯著降低(P<0.05)，IgG水平顯著升高(P<0.05)，而IgM水平無明顯變化(P>0.05)；治療后聯(lián)合組各指改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合組CD4+和CD4+/CD8+均顯著升高(P<0.05)，CD8+明顯降低(P<0.05)，而對照組各指標(biāo)均無明顯變化(P均>0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 用藥期間2組常規(guī)檢查結(jié)果均顯示正常。聯(lián)合組發(fā)生惡性嘔吐1例，腹瀉2例；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，腹瀉1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.216，P=0.642)。2組均未給予任何處理自行好轉(zhuǎn)。隨訪期間，聯(lián)合組僅復(fù)發(fā)2例，對照組復(fù)發(fā)11例，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=6.087，P=0.014)。

表2 2組治療前后體液相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較±s)

3 討 論

過敏性紫癜性腎炎好發(fā)于13歲以下幼兒。目前該病發(fā)病原因尚未完全明確，以感染、變態(tài)反應(yīng)和遺傳因素為主要病因。綜合相關(guān)研究資料，可將其發(fā)病機制歸結(jié)為體液免疫異常、細(xì)胞免疫異常、炎癥細(xì)胞浸潤和介質(zhì)泛濫、凝血機制異常、遺傳因素等，其中以體液免疫和細(xì)胞免疫異常影響最為顯著[8-9]。過敏性紫癜性腎炎患兒發(fā)病初期IgA水平異常升高，多部位組織中均沉積有該因子，且IgA沉積率尤以腎臟和皮膚最高。導(dǎo)致IgA水平升高的原因主要有過敏原介導(dǎo)免疫變態(tài)反應(yīng)使得B細(xì)胞功能失調(diào)，造成免疫損傷，進而導(dǎo)致血尿和尿蛋白癥狀；另一方面，毛細(xì)血管壁一系列的炎癥反應(yīng)增加毛細(xì)血管通透性，進而引起水腫和出血，使得IgG水平明顯降低，而IgM異常升高，導(dǎo)致腎臟受累程度更為嚴(yán)重。細(xì)胞免疫水平和功能異常也是患兒發(fā)病機制主要作用途徑，其中CD4+是T淋巴細(xì)胞亞群中具有重要免疫功能細(xì)胞，可以和機體多種非多肽類物質(zhì)相結(jié)合從而發(fā)揮抗感染作用；CD8+既可以直接產(chǎn)生殺傷作用，又可清除靶細(xì)胞，故而CD4+/CD8+可以在一定程度上反映機體細(xì)胞免疫功能[10]。故治療過敏性紫癜性腎炎患兒過程中，應(yīng)當(dāng)以改善體液免疫和細(xì)胞免疫因子水平為主要原則。

目前臨床上針對過敏性紫癜性腎炎患兒主要采用西醫(yī)綜合治療，但是由于此類疾病大多過敏原難以明確，往往缺乏針對性，療效并不理想，且治療后極易復(fù)發(fā)，給患兒日常生活帶來嚴(yán)重不良影響。此外糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)顯著，且較易產(chǎn)生依賴性導(dǎo)致病情難以控制。而隨著疾病發(fā)展，腎損傷程度加重，加之缺乏特效安全治療方案，使得各類腎臟相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均顯著升高，給臨床治療帶來困難和挑戰(zhàn)。匹多莫德屬于新型免疫調(diào)節(jié)劑，在免疫功能低下人群中應(yīng)用可以顯著預(yù)防感染，同時改善體液和細(xì)胞免疫功能。在過敏性紫癜性腎炎患兒中應(yīng)用匹多莫德，可以充分發(fā)揮其免疫刺激調(diào)節(jié)作用，通過對非特異性自然免疫產(chǎn)生刺激作用，增強機體免疫效應(yīng)[11]。此外，該藥物半衰期較短，在機體內(nèi)不易被分解，往往經(jīng)腎臟排出體外，因此由該藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)和毒性作用較低，多數(shù)患兒均可耐受，但是該藥物在改善患兒細(xì)胞免疫功能方面往往無法達到預(yù)期效果[12]。

祖國醫(yī)學(xué)文獻資料中并無過敏性紫癜性腎炎病名，但是依據(jù)該病中醫(yī)證候和病因病機可將其歸屬于“發(fā)斑”“紫癜風(fēng)”“血證”等范疇?！督饏T要略》中記載“陽毒為之病，面赤斑斑……咽喉痛，唾膿血……七日不可治”，“陰毒為之病，面目清……七日不可治?！笨芍摬〕Ｓ伞瓣柖尽焙汀瓣幎尽睂?dǎo)致，以皮膚紫斑、咽喉疼痛為主要臨床表現(xiàn)，且病情嚴(yán)重、危及生命?！毒霸廊珪分兄赋觥把娟幘?，不宜動也……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行”，可知風(fēng)熱毒邪侵犯機體、氣血虛弱，二者相搏，則傷于脈絡(luò)，邪毒迫血妄行，熱盛之氣溢于脈外，發(fā)而為斑。近代中醫(yī)學(xué)家對過敏性紫癜性腎炎發(fā)病機制研究更為深入，可將其歸結(jié)為風(fēng)熱邪毒入侵機體、郁結(jié)于內(nèi)、迫血妄行，中期熱毒化而為火，灼傷脈絡(luò)，引發(fā)脈道瘀阻、血證病變，遷延日久、反復(fù)發(fā)作，可知陰津耗損，由實轉(zhuǎn)虛，傷于腎脈，而致腎陰虛耗、陰虛火旺之癥，發(fā)于皮膚紫斑，終致關(guān)節(jié)、腹部疼痛，瘀滯致血尿[13]。由此可知，風(fēng)熱、血瘀、腎虛是“血證”基本病因。依據(jù)該病病因病機可將其分為風(fēng)熱傷絡(luò)型、脾胃濕熱型、氣虛失攝型等，其中風(fēng)熱傷絡(luò)型是臨床最為常見證型，故治療應(yīng)以祛風(fēng)清熱、涼血止血、健脾化濕為主。

本研究所用涼血消斑沖劑組方中以水牛角和生地黃為君藥，以水牛角涼血解毒、清熱定驚、祛風(fēng)解毒，以生地黃養(yǎng)陰生津、涼血補血、滋陰清熱，二者合用，共司清熱解毒、涼血滋陰之職；而金銀花、連翹、玄參、紫草、地榆炭為臣藥，金銀花具有疏風(fēng)散熱、解表祛毒、宣散清肺之功，連翹可消腫散結(jié)、清熱解毒、透熱清營，玄參可滋陰降火、清熱涼血、解毒散結(jié)，紫草可清熱利濕、解毒涼血、透疹消斑，地榆炭具有清熱涼血、瀉火解毒、收澀止血之功，諸藥合用，共達升降收散、清熱解毒、活血散瘀、疏風(fēng)透疹之效；另有防風(fēng)祛風(fēng)解表、疏肝解痙，大薊涼血止血、消腫散結(jié)，小薊入血斂澀、清熱消腫，共為佐藥，以增涼血散熱、祛風(fēng)解表之效。縱觀全方，兼具清熱瀉火、祛風(fēng)解表、涼血止血之功，在治療風(fēng)熱傷絡(luò)證候患兒中標(biāo)本兼顧、通補兼施，以達清熱涼血、解毒散瘀之強效?，F(xiàn)代藥理研究證實，水牛角可以降低毛細(xì)血管通透性，具有較強抗炎作用，還可顯著改善免疫功能；生地黃提取物對患兒機體體液和細(xì)胞免疫功能均具有顯著調(diào)節(jié)作用，還可通過梓醇發(fā)揮利尿作用[14]；赤白芍中有效成分可以雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能。

本研究顯示，聯(lián)合組臨床療效、體液免疫和細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。提示涼血消斑沖劑配合匹多莫德治療風(fēng)熱傷絡(luò)型過敏性紫癜性腎炎患兒療效好，可有效改善機體體液和細(xì)胞免疫功能，安全可靠，且復(fù)發(fā)率低，具有推廣價值。

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Effect of Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod on anaphylactoid purpura nephritis of syndrome type of wind-heat injuring collaterals and immune function in children

GU Mengmeng

(Dalian Maternal Child Medical Center,Dalian 116000,Liaoning,China)

Objective It is to explore the effect of Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod on anaphylactoid purpura nephritis of syndrome type of wind-heat injuring collaterals and immune function in children.Methods 68 children with anaphylactoid purpura nephritis of Fengre shangluo type were randomly divided into combination group and control group,each group had 34 cases.The control group was given normal western medicine Pidotimod,the combination group was added with Liangxue Xiaoban decoction on the basis of treatment in control group.Clinical curative effect,the changes of immune function before and after treatment,side effect and recurrence in both groups were observed and compared.Results The total effective rate in combination group was higher than that in control group (P<0.05).After treatment,the levels of IgA,IgG and IgM all improved significantly in combination group (P<0.05),but only IgA and IgG were improved significantly in control group (P<0.05).The improvements of every indexes in combination group were better than that in control group (P<0.05).After treatment the levels of CD4+,CD8+,and CD4+/CD8+were all improved significantly in combination group (P<0.05),but no obvious changes of these indexes were found in control group (P>0.05).There was no significant difference in side effect occurrence rate between the two groups (P>0.05),but the recurrence rate in combination group was lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Liangxue Xiaoban granule combined with Pidotimod has a good curative effect on anaphylactoid purpura nephritis of Fengre shangluo type,which can effectively improve immune function with good safety and reliability,lower recurrence rate,and is worthy of wide application in clinic.

Liangxue Xiaoban granule;Pidotimod;syndrome of wind-heat injuring collaterals;anaphylactoid purpura nephritis;immune function

谷蒙蒙，女，主治醫(yī)師，從事重癥醫(yī)學(xué)研究工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.006

R554.6

A

1008-8849(2016)32-3552-04

2016-04-19