經皮多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)開放術式在治療胸腰椎骨折中對椎旁肌損傷的對比研究

賀旭，馬雪峰，劉愷，趙廷虎

深圳平樂骨傷科醫(yī)院坪山院區(qū)脊柱科，廣東深圳　518122

經皮多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)開放術式在治療胸腰椎骨折中對椎旁肌損傷的對比研究

賀旭，馬雪峰，劉愷，趙廷虎

深圳平樂骨傷科醫(yī)院坪山院區(qū)脊柱科，廣東深圳518122

目的 比較經皮多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)開放術式在治療胸腰椎骨折中對椎旁肌損傷的影響。方法 方便選擇自2013年1月—2014年12月無神經損傷的胸腰段脊柱骨折患者60例，隨機分為兩組,30例采用經皮多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內固定術（實驗組）,30例采用傳統(tǒng)后正中入路切開復位椎弓根螺釘內固定術（對照組）。觀察兩組的患者手術時間、術中出血量、術后引流量。比較兩組患者術后第1、3天生化全套測量肌酸磷酸激酶含量，比較兩組術后1個月VAS評分和ODI評分，以及矢狀面Cobb角和椎體壓縮率。結果 所有患者均順利完成手術，實驗組的其手術時間（52.6±6.1）min、術中出血（73.9±16.7）mL、術后引流量（27.3±5.2）mL明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組術后第1、3天生化全套測量肌酸磷酸激酶（CK）（263.8±4.0）U/L，（162.6±2.9）U/L明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后1個月VAS評分（2.0±0.7）分、ODI評分（24.7±3.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后Cobb角實驗組改善（20.2±3.0）°，對照組改善（19.3±1.7）°，椎體復位實驗組（42.2±2.8）%，對照組（42.1±3.5）%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 經皮多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路術后早期相比，具有出血少、對椎旁肌影響小、疼痛緩解快，利于胸腰椎骨折患者康復。

椎旁??；胸腰椎骨折；肌間隙入路；后正中入路；早期療效

胸腰段椎體（T11-L2）骨折是脊柱損傷中常見的骨折，對于需要手術的無神經損傷的胸腰段骨折，傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內固定術成為治療胸腰椎骨折的經典術式，對于脊柱即刻的穩(wěn)定性、椎體高度的恢復、后凸畸形的矯正得到一致認可。但該術式術中需廣泛剝離椎旁肌、長時間肌肉牽拉，可導致肌肉血運障礙、椎旁肌失神經改變，遠期會導致腰背肌無力、頑固性腰背疼痛和平背畸形,被稱為 “胸腰椎術后失敗綜合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，為了減少對椎旁肌主要是多裂肌的損傷，人們探討各種后路微創(chuàng)手術入路。該研究自2013年1月—2014年12月對該院收治的60例胸腰椎骨折30例采用經皮多裂肌間隙入路，30例采用傳統(tǒng)后正中入路，并探討術后早期兩種手術入路對多裂肌的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究方便選取該院2013年1月—2014年12月符合條件需要手術治療的60例無神經損傷的胸腰椎骨折患者，其中男37例，女23例;年齡為20～60歲，平均40歲，按照隨機數(shù)字表隨機分為兩組，并平衡組間例數(shù)，30例進入實驗組行多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內固定，30例進入對照組行后正中入路椎弓根螺釘內固定。兩組患者均無基礎疾病并且均為無神經損傷的單一椎體骨折者，影像學檢查無需椎管減壓者，Denis分型中為Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎損傷評分系統(tǒng)（TLICS）評分≥4，受傷至手術時間均小于10 d。60例患者隨機平均分為2組:后正中入路組30，例，男19例，女11例;其中單純壓縮性骨折20例，爆裂性骨折10例;T116例，T1210例，L112例，L22例。椎旁肌間隙入路組30例，男18例，女12例;單純壓縮性骨折18例，爆裂性骨折12例;T118例，T1210例，L111例，L21例。2組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2手術方法

患者在全麻充分后，取俯臥于脊柱專用墊，使腹部懸空，用C臂機透視骨折椎體以準確定位，在后正中線處用標記筆畫出合適傷口長度，行常規(guī)消毒鋪無菌巾，實驗組：取后正中傷椎上一椎體兩側椎弓根連線中點縱行切口約3 cm，逐層顯露豎脊肌群，見內側的多裂肌與外側的最長肌之間的肌間隙，用手觸摸到橫突底部、關節(jié)突關節(jié)，確定進釘位置并植入椎弓根螺釘，同理植入下位椎體椎弓根螺釘，安置內固定系統(tǒng)，撐開復位，通過傷椎椎弓根予以傷椎椎體內異體骨植骨。對照組：沿標記處切開傷口長約10 cm，逐步暴露關節(jié)突，用椎板拉鉤拉開椎旁肌，顯露進針點，常規(guī)開口、開路、測深，植入椎弓根螺釘，同理植入其他3枚椎弓根螺釘，安置內固定系統(tǒng)，撐開復位，并給予橫突間異體骨植骨。生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層關閉切口。

1.3評價指標

1.3.1圍手術期相關指標統(tǒng)計兩組手術總時間、術中出血量、術后引流量。

1.3.2生化指標分別監(jiān)測術前與術后1、3、7 d的血液生化檢查，測定血清磷酸肌酸激酶（CK）的含量。

1.3.3影像學指標測量兩組患者術前、術后胸腰椎X線的后凸Cobb角、椎體前緣高度壓縮率（直接測量治療前后側位X線片椎體壓縮部位高度A和B，同時測量相鄰上下椎體前緣高度A1和A2，椎體未壓縮前原始高度A’=(A1+A2)／2，術前椎體壓縮率=(A’-A)／A’× 100%，術后椎體壓縮率=(A’-B)／A’×100%）。

1.3.4臨床療效評價完成術前、術后1個月的視覺模擬評分法（VAS評分）、ODI（The Oswestry Disability Index）功能障礙指數(shù)問卷表評分，評價其術后功能情況。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)指標采用Chi-square檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者術中手術時間、術中出血量、術后引流量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1、3 d CK值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1個月的VAS、ODI評分相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后Cobb角、椎體壓縮率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1-表4。

表1　兩組患者圍手術期相關指標的比較

表1　兩組患者圍手術期相關指標的比較

組別　手術時間（min）　術中出血量（mL）術后引流量（mL）實驗組（n=30）對照組（n=30）t/t＇P 52.6±6.1 71.7±8.0 -10.41 0.00 73.9±16.7 241.7±61.9 -14.34 0.00 27.3±5.2 143.5±32.1 -19.60 0.00

表2　兩組患者組間術前及術后1、3、7 d血清中CK含量的比較[（U/L）]

表2　兩組患者組間術前及術后1、3、7 d血清中CK含量的比較[（U/L）]

注：*采用Bonferroni檢驗，數(shù)據(jù)以mean±S.E.表示。

組別　術前　術后1 d 術后3 d　　術后7 d實驗組（n=30）對照組（n=30）t P 83.4±2.0 78.2±2.0 1.82 0.07 263.8±4.0 330.6±2.8 -13.60 0.00 162.6±2.9 215.9±2.2 -14.78 0.00 75.4±1.5 77.2±1.6 -0.80 0.43

表3　兩組患者組間術前、術后1月VAS、ODI評分結果的比較[，分]

表3　兩組患者組間術前、術后1月VAS、ODI評分結果的比較[，分]

組別　術前VAS 術后1月VAS 術前ODI　術后1月ODI實驗組（n=30）對照組（n=30）t/t＇P 7.8±0.9 8.0±0.8 -0.63 0.53 2.0±0.7 3.3±0.6 -8.29 0.00 48.4±10.5 47.8±7.7 0.28 0.78 24.7±3.9 33.6±3.6 -9.21 0.00

表4　兩組患者組間術前、術后X線Cobb角及椎體壓縮率的比較

表4　兩組患者組間術前、術后X線Cobb角及椎體壓縮率的比較

組別術前Cobb角（°）椎體壓縮率（%）術后Cobb角（°）椎體壓縮率（%）實驗組（n=30）對照組（n=30）t P 22.6±4.4 21.6±4.0 0.89 0.38 46.4±4.7 46.2±5.1 0.16 0.88 2.4±1.4 2.3±1.3 0.25 0.80 4.2±1.9 4.1±1.6 0.15 0.88

3　討論

傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折是國內外骨科的常規(guī)治療方法。傳統(tǒng)的切開手術方法具有剝離組織廣泛，創(chuàng)傷大，出血多，住院周期長，花費高及病人不宜接受等缺點。文獻報道，對腰椎后路傳統(tǒng)手術的患者長期隨訪，有大約15%的患者遺留不同程度的腰背部疼痛，分析原因可能與手術相應節(jié)段的腰神經后支受損有關，主要與椎旁肌廣泛剝離，肌肉回縮后肌纖維間形成的疤痕組織壓迫密切相關。1968年Wiltse等[3]描述了經多裂肌和最長肌肌間隙的椎旁入路，成功應用于臨床治療，沿棘突旁開約1 cm處縱行切開腰背筋膜，于豎脊肌最內側的第一、二條肌腱之間縱向鈍性分離肌間隙直達關節(jié)突和橫突，用電凝剝離小關節(jié)突的外側部分，大量文獻證明了該手術入路較傳統(tǒng)后正中手術入路有較明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。該研究采用后正中小切口經多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段脊柱骨折進行比較，并通過一系列的指標對椎旁肌的損傷作出評判。CK有四種同工酶組成，包括肌肉型、腦型、雜化型、線粒體型，而肌肉型CK反映骨骼肌的損傷程度[4]。張文志等[5]研究發(fā)現(xiàn)椎旁肌剝離3 h后開始發(fā)生退變，CK從受損肌肉細胞中釋放，術后第1天CK值達到高峰，術后7 d炎癥反應停止、肌肉組織開始再生，CK基本恢復至術前水平。該研究顯示兩組手術CK均在術后1 d達到（263.8±4.0）U/L，（162.6±2.9 U/L），明顯低于對照組，7 d后恢復正常?？紤]為實驗組術中對椎旁肌的牽拉時間短、牽拉強度低，對椎旁肌的血供損傷較小，避免了椎旁肌缺血性壞死、脂肪化，進一步減輕了椎旁肌的再灌注損傷[7]。

實驗組較對照組相比，其手術時間短（52.6±6.1）min、術中出血少（73.9±16.7）mL、術后引流量少（27.3±5.2）mL，考慮其原因為：實驗組術中經肌間隙入路，無需剝離與椎板相連的椎旁肌，減少了肌肉組織的損傷、出血，避開了重要的血管，故術中出血較少、術后引流液較少；實驗組術中出血較少，術中不必浪費較多的止血時間，出血少組織顯露清楚，更易達到進釘點。

兩組患者術前術后的VAS、ODI評分都有明顯改善，術后1個月的VAS評分、ODI評分兩組相比，實驗組得分明顯低于對照組，說明實驗組術后早期疼痛及生活能力得到明顯改善，患者術后疼痛主要來源于組織損傷后炎癥刺激，實驗組術中對椎旁肌及其周圍的血管損傷較小，炎癥反應少，組織恢復快，脊柱的穩(wěn)定性好，患者術后疼痛緩解快，生活能力明顯改善；對照組術中對椎旁肌的損傷是永久性的，術中多裂肌被剝離后，多裂肌與椎板、棘突的連接只能通過術后形成的瘢痕組織，多裂肌的肌力及強度明顯下降，脊柱的穩(wěn)定性較實驗組差，故術后疼痛緩解慢，生活能力較差[8-9]。

兩組患者術后的Cobb角及椎體壓縮率與術前相比都得到明顯的改善，Cobb角實驗組改善（20.2± 3.0）°，對照組改善（19.3±1.7）°，椎體復位實驗組（42.2± 2.8）%，對照組（42.1±3.5）%，但兩組相比無明顯差別。說明肌間隙入路椎弓根固定療效確切，可以對胸腰椎骨折進行良好的復位，提供堅強的三柱固定。周躍等[10]比較42例傳統(tǒng)與微創(chuàng)經皮螺釘固定治療胸腰椎骨折，認為微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放手術，具有相同的復位復位效果，與該研究的結果相似。

該次研究結果顯示后正中小切口經多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段脊柱骨折進行比較具有明顯的優(yōu)勢。經椎旁肌入路操作簡單，從多裂肌與最長肌間隙進入，減少椎旁肌牽拉，減少出血，易顯露進釘點，縮短手術時間，減輕術后腰背部疼痛，以利于早期下地活動，并能更好地維持脊柱穩(wěn)定性，但其遠期療效仍待進一步隨訪研究。

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A Comparative Study of the Paraspinal Muscle Function in the Treatment of Thoracolumbar Fractures by Percutaneous Multifidus Muscle Space Approach and Traditional Approach

HE Xu,MA Xue-feng,LIU Kai,ZHAO Ting-hu
Shenzhen Pingle Orthopedic Hospital of Pingshan Hospital District Department of Spine,Shenzhen,Guangdong Province, 518122 China

Objective To compare the effects of the percutaneous multifidus muscle space approach and traditional approach in the treatment of thoracolumbar vertebrae fracture.Methods Convenient between January 2013 and December 2014,60 patients who suffering from thoracolumbar fractures without neurological deficit were randomly divided into two groups,30 cases were operated through the percutaneous multifidus muscle space approach(experimental group),while group of 30 cases were significant(P<0.05);postoperative Cobb angle improved experimental group(20.2±3)°,control group(19.3±1.7)°,vertebral body of experimental group(42.2±2.8)%,control group(42.1±3.5)%,there was no statistically significant difference (P>0.05).Conclusion Compared with the traditional approach,the Wiltse paraspinal approach has less bleeding,minimal trauma,fast recovery and good result.which is beneficial to the patients with thoracolumbar fracture.

conventional posterior median inlet surgery(control group).Compare clinical indicators such as operation time,intraoperative blood loss,CK,preoperative and postoperative Cobb angle,vertebral compression ratio, VAS and ODI score.Results All patients were successfully completed surgery,The differences between surgical operation time（52.6±6.1）min,the blood loss（73.9±16.7）mL,postoperative drainage（27.3±5.2）mL,CK of postoperative in 1 and 3 days（263.8±4.0）U/L，(162.6±2.9)U/L,Significantly lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);the two groups of postoperative January VAS score(2±0.7),ODI score(24.7±3.9),the difference was statistically

Paraspinal muscle;Thoracolumbar fractures;Percutaneous multifidus muscle space approach;Traditional approach;Preliminary curative effect

R687

A

1674-0742（2016）10（c）－0011-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.011

廣東省醫(yī)學科研基金（A2013625）。

賀旭（1972.11-），男，陜西府谷人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

（2016-07-27）