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    原發(fā)性侵襲性肺曲霉病2例

    2016-11-29 02:55:00劉本洪趙景全高松鳳王玉新徐永運(yùn)
    中國感染與化療雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:變影伏立康復(fù)查

    劉本洪, 于 佳, 趙景全, 高松鳳, 王玉新, 徐永運(yùn)

    ·病例報告·

    原發(fā)性侵襲性肺曲霉病2例

    劉本洪, 于 佳, 趙景全, 高松鳳, 王玉新, 徐永運(yùn)

    原發(fā)性; 肺疾??; 曲霉病

    曲霉是條件致病真菌,多在免疫功能缺陷的人群致病。發(fā)生于無任何基礎(chǔ)疾病、免疫功能正常宿主的侵襲性肺曲霉病稱為原發(fā)性侵襲性肺曲霉病[1],臨床罕見,且病死率高,極易誤診?,F(xiàn)報道我院收治原發(fā)性侵襲性肺曲霉病2例,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,以提高對原發(fā)性侵襲性肺曲霉病的診斷意識。

    1 臨床資料

    病例1,患者男,61歲,因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰1周,胸痛1 d”入院。患者為污水處理廠工人,平素體健?;颊?周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39 ℃,伴咳嗽、咯痰、胸痛。胸部CT示:雙肺多發(fā)斑片狀高密度影,右肺下葉見厚壁空洞(圖1A)。體格檢查:體溫37 ℃,心率80 次/ min,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)無雜音。血壓146/72 mmHg。呼吸 20次/min,雙肺呼吸音粗, 未聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 15.77×109/L, 中性粒細(xì)胞 12.44 ×109/L,淋巴細(xì)胞 1.52 ×109/L ,血小板350×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白 140 mg/L;降鈣素原<0.1 μg/L;結(jié)核抗體陰性。診斷為肺部感染,予左氧氟沙星0.4 g,每日1次靜脈滴注癥狀無緩解,體溫最高達(dá)39 ℃。支氣管鏡檢查示支氣管黏膜炎癥,反復(fù)痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、痰找真菌檢查均陰性,血培養(yǎng)陰性。1周后復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)片狀實(shí)變影伴磨玻璃密度增高影,范圍較前擴(kuò)大(圖1B),改用美羅培南1.0 g,每8小時1次靜脈滴注。半乳甘露聚糖檢測(GM試驗(yàn))為1.073 μg/L(參考范圍:0~0.8 μg/L),1,3-β-D- 葡聚糖檢測(G試驗(yàn))陰性。考慮原發(fā)性侵襲性肺曲霉病可能性大,予伏立康唑第1天負(fù)荷量 400 mg,每12小時1次,靜脈滴注,第2天起維持量200 mg,每12小時1次,靜脈滴注,合并美羅培南抗細(xì)菌治療。2 d后患者體溫正常,10 d后復(fù)查胸部CT示雙肺高密度實(shí)變影較前吸收,2周后患者癥狀緩解,復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)正常,好轉(zhuǎn)出院。出院后口服伏立康唑,200 mg,每12小時1次,隨訪期間無發(fā)熱,無咳嗽、咯痰等癥狀,復(fù)查胸部CT示雙肺高密度影逐漸吸收(圖1C,圖1D),3個月后停藥。

    病例2,患者男,41歲,因“咳嗽、咯痰、發(fā)熱1周”入院?;颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,咯黃痰,痰液黏稠,伴發(fā)熱,最高體溫38.8 ℃,無咯血,無胸痛,院外靜脈滴注左氧氟沙星治療2 d無效?;颊邽殂~廠廢棄銅處理工人,平素體健。體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏82次/min,血壓132/82 mmHg,雙肺呼吸音粗,左肺可聞及固定性濕啰音。胸部CT示雙肺炎癥,左肺支氣管擴(kuò)張(圖2A);實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 31.33×109/ L, 中性粒細(xì)胞 27.00×109/L,淋巴細(xì)胞 1.97 ×109/L,血小板 234×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白 194.9 mg/L;降鈣素原 4.28 μg/L;結(jié)核抗體陰性。 診斷為支氣管擴(kuò)張并感染,予左氧氟沙星0.4 g/d靜脈滴注、哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g,每日2次靜脈滴注10 d,患者體溫降至37.5 ℃左右,但仍有咳嗽、咯大量黃痰,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 20.42×109/L, 中性粒細(xì)胞 17.17 ×109/L,淋巴細(xì)胞 2.32 ×109/L,血小板 266×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白 61.6 mg/L。胸部CT示雙肺炎癥較前明顯進(jìn)展(圖2B),考慮抗感染效果差,改用美羅培南1.0 g,每8小時1次靜脈滴注聯(lián)合萬古霉素1 g,每12小時1次靜脈滴注治療,1周后患者咳嗽、咯痰加重,體溫升至38 ℃左右。入院后連續(xù)2次痰培養(yǎng)曲霉陽性,G試驗(yàn)277.2 ng/L(陽性>100 ng/ L),GM試驗(yàn)為1.08 μg/ L??紤]患者原發(fā)性侵襲性肺曲霉病可能,加用伏立康唑第1天負(fù)荷量400 mg,每12小時1次,第2天起予維持量200 mg,每12小時1次,同時合并美羅培南抗細(xì)菌治療。抗真菌治療7 d后患者癥狀緩解,復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)正常,胸部CT示雙肺高密度實(shí)變影較前略吸收(圖2C),好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑,200 mg,每12小時1次,隨訪期間無發(fā)熱,無咳嗽、咯痰等癥狀,復(fù)查胸部CT示雙肺高密度影逐漸吸收(圖2D),3個月后停藥。

    圖1 胸部CT:雙肺實(shí)變影Figure 1 Chest CT images showing consolidations in both lungs

    圖2 雙肺多發(fā)斑片影Figure 2 Chest CT images showing multiple patchy opacities in both lungs

    2 討論

    曲霉廣泛存在于自然界, 侵襲性肺曲霉病主要由煙曲霉引起,占85 %以上,其次為黃曲霉、黑曲霉,多在免疫功能缺陷或慢性病抵抗力低下時致病[2-3]。原發(fā)性侵襲性肺曲霉病主要發(fā)生于免疫功能正常的宿主,病情進(jìn)展迅速,未經(jīng)治療者病死率高達(dá)90 %以上[4-5]?;颊叨嘤忻咕h(huán)境暴露史,當(dāng)人體長期處于存在大量曲霉孢子的環(huán)境,吸入的曲霉孢子量超過機(jī)體的防御能力時,便會導(dǎo)致肺部感染,并可能播散導(dǎo)致全身播散性感染。2例患者均為接觸曲霉孢子的工人,我們認(rèn)為其主要致病因素為吸入職業(yè)環(huán)境中大量曲霉孢子。曲霉具有很強(qiáng)的嗜血管性,侵襲性肺曲霉病的主要病理特點(diǎn)表現(xiàn)為曲霉菌絲侵犯血管導(dǎo)致的血栓、壞死及出血性梗死等改變。CLANCY等[6]報道的12例原發(fā)性侵襲性肺曲霉病患者均死亡,其中有10例患者出現(xiàn)雙側(cè)肺浸潤,3例發(fā)生肺部空洞,2例出現(xiàn)淋巴結(jié)侵犯情況,經(jīng)病理分析,4例患者是播散型曲霉病,3例患者出現(xiàn)肺栓塞及壞死改變。

    原發(fā)性侵襲性肺曲霉病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,因真菌種類、病情輕重、病理類型的不同各異,VAIDEESWAR等[7]的研究表明發(fā)熱、氣短、咳黏液膿性痰、胸痛及咯血是最常見癥狀, 亦有40 %患者缺乏呼吸道癥狀或僅為發(fā)熱,另有部分患者因僅表現(xiàn)為喘息、呼吸困難而被誤診為支氣管哮喘。本文2例患者均以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn),1例伴有胸痛,臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性或病毒性肺炎難以區(qū)別。

    侵襲性肺曲霉病患者胸部CT表現(xiàn)多變,以伴有暈輪征及空洞的結(jié)節(jié)影和以胸膜為基底的楔形實(shí)變影為最常見的征象,在疾病的不同階段,CT征象有所不同。暈輪征常在發(fā)病后5~7 d出現(xiàn),對侵襲性肺曲霉病的早期診斷極其重要,新月征多在病后2~3周出現(xiàn),為晚期征象。研究指出[8],結(jié)節(jié)、實(shí)變及磨玻璃影3種病灶在不同免疫狀態(tài)的侵襲性肺曲霉病患者發(fā)生率無明顯差異,但免疫抑制者更容易出現(xiàn)多發(fā)病灶,可理解為免疫抑制的患者病變更易發(fā)生肺內(nèi)播散。本組2例患者入院時均處于疾病早期,胸部CT以雙肺多發(fā)實(shí)變影、空洞為主要表現(xiàn),1周后復(fù)查胸部CT病灶明顯進(jìn)展,提示病情進(jìn)展迅速,因此,對疑診侵襲性肺曲霉病的患者,胸部影像學(xué)的動態(tài)變化極其重要。

    侵襲性肺曲霉病確診有賴于組織或除血液外的無菌體液分離或培養(yǎng)出非腐生曲霉,因此,當(dāng)胸部CT有典型表現(xiàn)時,盡早行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對于疾病的診斷具有重要意義。此外,氣管鏡檢查可直觀地觀察病變的鏡下改變,并在病變部位抽吸分泌物或灌洗液培養(yǎng),對診斷同樣具有很大幫助。研究表明[9], 在診斷侵襲性肺曲霉病時,呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的靈敏度僅為30 %,但對于多次痰培養(yǎng)曲霉陽性的肺炎患者,特別是抗感染治療無效時,一旦下呼吸道分泌物連續(xù)培養(yǎng)曲霉陽性,無論宿主免疫狀態(tài)如何,都應(yīng)考慮侵襲性肺曲霉病的可能。而且,對于反復(fù)痰培養(yǎng)陰性的患者,也同樣不能排除侵襲性肺曲霉病的可能。體液GM試驗(yàn)對診斷侵襲性肺曲霉病靈敏度達(dá)80.7 %,特異度達(dá)89.2 %,而G試驗(yàn)對系統(tǒng)性真菌病的診斷有重要的篩查意義。不足之處在于2種方法均可受到藥物、食物、交叉感染等因素的影響而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

    侵襲性肺曲霉病患者初始治療首選靜脈或口服伏立康唑,病情嚴(yán)重者首選靜脈方式。如初始治療失敗或?qū)λ幬锊荒褪埽蛇x擇卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素B脂質(zhì)體、泊沙康唑進(jìn)行補(bǔ)救治療。初始治療不推薦常規(guī)采用聯(lián)合治療,而在標(biāo)準(zhǔn)治療不能耐受、多重耐藥菌感染或廣泛感染時可考慮聯(lián)合治療。

    綜上所述,原發(fā)性侵襲性肺曲霉病發(fā)病快、病死率高,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對于廣譜抗生素治療無效或合并哮喘的肺炎患者,特別是有霉菌環(huán)境暴露史者,在積極抗感染及規(guī)范平喘治療無效時,均應(yīng)想到合并曲霉感染的可能,做到及時診治,降低病死率。

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    Primary invasive pulmonary aspergillosis: a report of 2 cases

    LIU Benhong, YU Jia, ZHAO Jingquan, GAO Songfeng, WANG Yuxin, XU Yongyun. (Department of Respiratory Medicine, Dongying General Hospital, Dongying Shandong 257000, China)

    R519.8

    D

    1009-7708(2016)06-0797-03

    10.16718/j.1009-7708.2016.06.023

    山東省東營市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,山東東營 257000。

    劉本洪(1980—),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

    于佳,E-mail:29way@163.com。

    2015-09-28

    2016-03-03

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