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    非免疫缺陷者馬尼菲青霉病致左肩膿腫1例

    2016-11-29 02:55:00王蔚莎侯鐵英黃愛(ài)偉劉素玲
    中國(guó)感染與化療雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:兩性霉素青霉膿腫

    王蔚莎, 侯鐵英, 黃愛(ài)偉, 劉素玲

    ·病例報(bào)告·

    非免疫缺陷者馬尼菲青霉病致左肩膿腫1例

    王蔚莎, 侯鐵英, 黃愛(ài)偉, 劉素玲

    馬尼菲青霉病; 非免疫缺陷者; 播散性; 膿腫

    馬尼菲青霉病(penicilliosis marneffei,PSM)是由馬尼菲青霉(Penicillium marneffei,PM)感染所引起的一種深部真菌感染性疾病,既往報(bào)道PSM多繼發(fā)于免疫低下的患者[1],鮮見(jiàn)于免疫正常者,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,若對(duì)其認(rèn)識(shí)和警惕性不足,極易誤診。本文通過(guò)總結(jié)我院首例非免疫缺陷者播散性PSM致左肩膿腫的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以期提高臨床醫(yī)師對(duì)PSM的診斷意識(shí)。

    1 臨床資料

    患者女性,66歲,廣東省河源市人。因“間歇發(fā)熱8個(gè)月余”于2015年7月16日就診于我院呼吸科?;颊咂鸩【徛?,病程長(zhǎng),間歇發(fā)熱8個(gè)月余,以午后和夜間為主,偶有咳嗽咯痰,多為白痰。外院曾反復(fù)抗感染治療,發(fā)熱癥狀有所緩解。6個(gè)月前頸部、雙側(cè)腋窩、縱隔、腹膜后等多處淋巴結(jié)腫大后自行縮小。外院曾查胸水結(jié)核抗體,結(jié)果陽(yáng)性;胸水涂片未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌;胸水TCT細(xì)胞學(xué)示重度炎性反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞;痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。半月前,無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹明顯,伴疼痛,表面皮膚紅腫,期間伴腰部疼痛,為進(jìn)一步治療就診我院呼吸科一區(qū)?;颊呓肽牦w質(zhì)量減輕5 kg,主訴曾有明確的結(jié)核接觸史(其哥哥和侄子曾患結(jié)核病)。

    入院體格檢查:神志清楚,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)欠佳,貧血面容。皮膚無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,呼吸運(yùn)動(dòng)正常,無(wú)三凹征,左肺和右上肺叩診清音,右下肺叩診濁音;左肺呼吸音稍粗,右下肺呼吸音減弱,可聞及濕啰音,未聞及胸膜摩擦音,心音正常,未聞及心臟雜音,心率99次 /min,心律齊,未聞及心包摩擦音。腹部平坦,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無(wú)水腫。左側(cè)肩關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一大小為4 cm × 5 cm腫物,類圓形,質(zhì)地軟,無(wú)波動(dòng)感,表面皮膚紅腫,伴壓痛;其余無(wú)畸形,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)水腫,無(wú)杵狀指。

    患者入院后體溫間歇性變化,多為低、中熱,波動(dòng)于36.5~38. 6 ℃,一般發(fā)熱持續(xù)數(shù)小時(shí),24 h內(nèi)降至正常體溫。

    入院診斷:①發(fā)熱查因:肺部感染?膿胸?結(jié)核?②左側(cè)肩部腫物:膿腫?

    2 輔助檢查

    實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血白細(xì)胞(WBC)23.86× 109/L,中性粒細(xì)胞0. 857,血紅蛋白76 g/L,紅細(xì)胞(RBC)3.05×109/L;紅細(xì)胞沉降率(ESR)87 mm/h ;C反應(yīng)蛋白(CRP)196 mg/L ;降鈣素原(PCT)0.78 ng/mL ;真菌D- 葡聚糖(G- 試驗(yàn))108.2 pg/mL;白蛋白(ALB): 25.9 g/L 。膿腫膿液常規(guī):外觀乳濁,黏性蛋白陽(yáng)性,白細(xì)胞207 788×106/L,多核細(xì)胞0.98,淋巴細(xì)胞0.02;胸水生化:腺苷脫氫酶(ADA)6.3 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)117 U/L,胸水液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)細(xì)胞學(xué)示重度炎性反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞;HIVAb檢測(cè)(-);結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增(TB-DNA):<500 copies 。痰、支氣管沖洗液、左肩皮下腫塊分泌物抗酸菌(TB)涂片(-);血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)無(wú)需氧、厭氧菌生長(zhǎng)。

    入院影像學(xué)檢查:右下肺野可見(jiàn)片狀模糊致密影,主動(dòng)脈見(jiàn)鈣化斑,胸膜增厚;左肩周圍軟組織腫脹,局部骨質(zhì)密度增高,見(jiàn)圖1。

    圖1 PSM左肩膿腫的X線像。Figure 1 Findings on X-ray fi lm in a patient with left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei

    骨髓活檢(2015年7月22日):骨髓增生活躍,偶見(jiàn)不明細(xì)胞和吞噬現(xiàn)象。

    病理學(xué)檢查(2015年7月27日)結(jié)果(左肩部):纖維脂肪組織中可見(jiàn)大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),PAS染色(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(-)。

    3 治療經(jīng)過(guò)

    入院后先后給予頭孢哌酮-他唑巴坦、異帕米星聯(lián)合抗感染治療后,病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn),改為亞胺培南-西司他丁鈉、莫西沙星氯化鈉抗感染治療,發(fā)熱仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

    肩部膿腫膿液培養(yǎng)(2015年7月21日、2015年7月22日、2015年7月24日,共3次):PM生長(zhǎng)。組織培養(yǎng)(2015年7月24日,1 次):PM生長(zhǎng)。

    2015 年 7 月 24 日根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果修正診斷:全身播散性PSM。處理:①傷口清創(chuàng)引流:7月24日行左側(cè)肩部膿腫切開(kāi)引流,并予傷口負(fù)壓引流;8月3日行慢性潰瘍修復(fù)術(shù),留置負(fù)壓引流管,8月6日拔除引流管。②治療方案:7月24日始行兩性霉素B序貫加量抗感染治療(首次3 mg 每天增加5 mg),7月29日加量至30 mg每日1次;8月1日考慮患者感染重,對(duì)兩性霉素B耐受,予繼續(xù)兩性霉素B加量至35 mg每日1次抗感染治療,直至8月7日復(fù)查X線胸片提示右下肺病變較前好轉(zhuǎn),左側(cè)肩部傷口愈合尚可,體溫恢復(fù)正常,抗感染治療有效,患者出院。出院醫(yī)囑:繼續(xù)返當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行兩性霉素B 35 mg每日1次(溶劑使用5 %葡萄糖注射液500 mL,使用微量泵或輸液泵,70 mL/h,全程避光)治療PSM(療程2周)。8月24日患者返院復(fù)查,患者一般情況可,無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽咯痰,無(wú)胸悶胸痛,左側(cè)肩關(guān)節(jié)處可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕。開(kāi)始行伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次繼續(xù)抗真菌治療,隔日患者預(yù)后良好出院,囑患者堅(jiān)持服用伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次抗真菌治療,按期返院復(fù)查。

    出院診斷:PM感染(全身播散型:左肩、肺部、腰4和腰5、多處淋巴結(jié));貧血(中度貧血);皮下腫物(左肩膿腫:PM感染)

    4 討論

    近年來(lái)PSM的發(fā)病率逐漸上升。PSM發(fā)生有一定的地域性分布,主要流行于東南亞地區(qū)、東亞等[2]。PM可以通過(guò)被竹鼠糞便污染的土壤和雨水傳播[3]。肺是儲(chǔ)存PM的主要器官[4],PM孢子是通常存在于呼吸道后轉(zhuǎn)換為致病的酵母相,接著通過(guò)血行性感染到達(dá)其他位置進(jìn)行傳播[5]。

    PM是能使人類致病的雙相青霉。在25 ℃時(shí)菌落初為淡黃白絨毛狀,后棕紅色,有皺褶,可產(chǎn)生玫瑰紅色色素。在37 ℃時(shí)菌落呈酵母樣型,膜狀,有腦回樣皺褶,淡灰褐色或奶酪色,濕潤(rùn)。鏡下形態(tài)菌絲型為帚狀枝分散,雙輪生,稍不對(duì)稱瓶梗頂端狹窄;分生孢子球形,表面光滑,鏈狀排列。酵母相為圓形、橢圓形或長(zhǎng)方形關(guān)節(jié)孢子。組織、體液、血液、痰等標(biāo)本培養(yǎng)出PM菌落或病理切片中找到PM均可確診該病。

    本例患者為老年女性,起病緩慢,病程長(zhǎng),以間歇發(fā)熱、咳嗽,伴左肩膿腫為主要臨床表現(xiàn),經(jīng)廣譜抗生素治療無(wú)效。由于外院結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性,并且有結(jié)核接觸史,臨床醫(yī)師易誤診為結(jié)核感染。由于該患者無(wú)宿主因素,HIV(-),無(wú)嚙齒類動(dòng)物接觸史,病理報(bào)告提示炎癥但未發(fā)現(xiàn)其他異常,與結(jié)核病鑒別診斷難度大?;颊吣[瘤、免疫相關(guān)指標(biāo)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果,骨髓活檢不支持血液系統(tǒng)疾病,基本排除惡性腫瘤及系統(tǒng)性疾病。影像學(xué)征像無(wú)明顯特征性改變,僅憑影像學(xué)難以做出診斷,容易誤診。結(jié)合病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果考慮感染性病變可能性大。最終由肩部膿腫膿液和組織培養(yǎng)出PM而得到確診,抗真菌治療后好轉(zhuǎn)出院。本病例提示臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視非免疫缺陷者感染PM的可能性, 詳細(xì)了解病史及體征,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn),如經(jīng)抗感染治療無(wú)效,應(yīng)即做相關(guān)真菌學(xué)檢查。

    通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),我們發(fā)現(xiàn)PSM的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、 咳嗽、咯痰、皮膚疾病多見(jiàn),然而并發(fā)肩周圍軟組織腫脹少見(jiàn),膿腫可能與大量中性粒細(xì)胞聚集的反應(yīng)能力有關(guān)。非免疫缺陷感染PM患者與免疫缺陷感染PM患者的臨床特點(diǎn)差異具體表現(xiàn)在:①前者發(fā)熱多為反復(fù)、間歇性,以低、中熱為主,且多可自行緩解,后者多表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱,且以弛張熱最突出[6]。②前者皮損多表現(xiàn)為局限性皮下結(jié)節(jié)或膿腫,與后者特征性出現(xiàn)傳染性軟疣樣壞死性丘疹不同[7]。③前者常見(jiàn)骨痛、溶骨性破壞,多表現(xiàn)為胸痛[8],目前尚未發(fā)現(xiàn)溶骨現(xiàn)象發(fā)生于 HIV 抗體陽(yáng)性及有免疫缺陷病的患者中[9]。

    通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)本例患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與免疫缺陷患者感染PM的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定的差異性,表現(xiàn)在:①本患者在血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,并且以中性粒細(xì)胞比例升高為主,而后者白細(xì)胞數(shù)量常降低[9]。②本患者病理表現(xiàn)多為肉芽腫樣和化膿性,后者常表現(xiàn)為壞死型/缺失型[10]。③在PM特定的甘露糖蛋白Mp1p酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)中PSM患者血清抗體效價(jià)高,而后者則血清抗原水平高[6]。④關(guān)于CD4、IFN-γ的表達(dá),前者高于后者[11]。⑤有研究還發(fā)現(xiàn)結(jié)核病和肺孢菌肺炎在感染PM的HIV陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn),而非結(jié)核分枝桿菌感染和沙門(mén)菌感染則常見(jiàn)于HIV陰性的PM患者[12]。

    根據(jù)PSM治療的指導(dǎo)方針,兩性霉素B是首選治療的藥物,伊曲康唑也是推薦的藥物[13]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[14-15],推薦播散性PSM的治療方案是靜脈注射兩性霉素B (0.6 mg·kg-1·d-1,2周),然后是口服伊曲康唑(200 mg,每日2次,10周)。先小劑量開(kāi)始,后逐漸加量,以減輕對(duì)肝、腎、心臟等不良反應(yīng)。治療時(shí)間1~2個(gè)月或更長(zhǎng),需真菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰,組織病理檢查真菌酵母體消失,臨床癥狀和體征消除為依據(jù)。

    綜上所述,非免疫缺陷感染PM患者和免疫缺陷合并PM感染患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)有一定差異,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷能力,以使患者達(dá)到一個(gè)更佳的治療結(jié)果。尤其對(duì)于非免疫缺陷宿主,臨床癥狀若出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、貧血、典型的皮下結(jié)節(jié)或皮膚潰瘍、淋巴結(jié)腫大、肺部病變、肝脾腫大、多漿膜腔積液及骨和關(guān)節(jié)損害時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕PM感染,盡早發(fā)現(xiàn)、盡早確診、盡早治療。

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    Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report

    WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. (Department of Laboratory Medicine, Guangdong General Hospital, Guangzhou 510080, China)

    R379

    D

    1009-7708 ( 2016 ) 06-0788-04

    10.16718/j.1009-7708.2016.06.020

    廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 病理醫(yī)學(xué)部檢驗(yàn)科,廣州 510080。

    王蔚莎(1986—),女,學(xué)士,技師,主要從事微生物臨床檢測(cè)工作。

    侯鐵英,E-mail:houtieying001@126. com。

    2015-08-30

    2016-04-12

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