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    感染性主動(dòng)脈瘤1例

    2016-11-29 02:55:00靳麗妍朱光發(fā)
    中國(guó)感染與化療雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:沙門植入術(shù)本例

    靳麗妍, 朱光發(fā)

    ·病例報(bào)告·

    感染性主動(dòng)脈瘤1例

    靳麗妍, 朱光發(fā)

    主動(dòng)脈瘤,感染; 沙門菌; 治療,抗感染

    感染性主動(dòng)脈瘤是一種罕見、治療困難的動(dòng)脈瘤類型[1],其發(fā)病率在主動(dòng)脈瘤中占0.7 %~3 %[2],常于并發(fā)菌血癥、敗血癥或動(dòng)脈瘤破裂時(shí)才被發(fā)現(xiàn),病死率達(dá)5 %~44 %[3]。

    1 臨床資料

    患者男,59歲。因“間歇發(fā)熱4個(gè)月”于2014年10月20日收入我科。患者4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高42 ℃,伴有畏寒、寒戰(zhàn),伴有肋下及后背部疼痛,為持續(xù)性撕裂樣疼痛,深吸氣或體位變動(dòng)時(shí)加重,熱退后緩解。無咳嗽、咯痰,無胸痛、咯血,無胸悶、憋氣,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,先后3次行血培養(yǎng),1次血培養(yǎng)結(jié)果陽性,為“雞沙門菌”,先后給予靜脈滴注頭孢哌酮 -他唑巴坦2 g 每8小時(shí)1次× 3 d, 哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時(shí)1次 × 8 d,左氧氟沙星0.5 g每日1次聯(lián)合哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時(shí)1次× 4 d,發(fā)熱無明顯緩解。

    患者3個(gè)月前就診于北京某醫(yī)院,行CT主動(dòng)脈造影(CTA)。降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后,支架水平主動(dòng)脈周圍軟組織密度增高。考慮為支架周圍感染(圖1),予以美羅培南0.5 g 每8小時(shí)1次、萬古霉素1.0 g每12小時(shí)1次聯(lián)合抗感染3周,體溫降至正常,肋下及后背部疼痛癥狀緩解,住院1個(gè)月后準(zhǔn)予出院。2周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.7 ℃,伴隨癥狀同前,再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,予以頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時(shí)1次、萬古霉素1.0 g 每12小時(shí)1次聯(lián)合抗感染治療2周后,體溫降至正常,準(zhǔn)予出院。約1個(gè)月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,癥狀同前,再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,予以氨曲南1 g 每8小時(shí)1次×1 d,頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時(shí)1次×2 d抗感染治療,患者仍有發(fā)熱,為進(jìn)一步診治收入我科。

    患者既往高血壓病史10年,冠心病史8年,糖尿病史4年;2012年因降主動(dòng)脈瘤行胸腹主動(dòng)脈支架植入術(shù);2014年3月因腹股溝淋巴結(jié)腫大行淋巴結(jié)活檢,病理結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(鱗癌),行2次化療。入院體格檢查:體溫36 ℃,脈搏81次 / min,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及。胸部大血管CTA(圖2)示:降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后,支架形態(tài)完整,周圍未見明顯對(duì)比劑滲漏;左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈管壁不規(guī)則伴鈣化,病源性質(zhì)考慮為動(dòng)脈硬化。電子腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉;直腸炎。病理結(jié)果示(乙狀結(jié)腸)符合增生性息肉;(肝曲)管狀腺瘤I級(jí);(直腸)大腸黏膜重度慢性炎,腔緣見短桿菌樣物。患者住院期間體溫正常,診斷明確后,予以頭孢地尼0.1 g每日3次口服,囑其規(guī)律服用3個(gè)月,期間每個(gè)月隨訪1次,患者體溫正常,無胸、腹、背部疼痛,飲食、睡眠正常。

    圖1 感染性主動(dòng)脈瘤支架周圍感染CTA圖像Figure 1 Computed tomography angiography image showing stent infection in infective aortic aneurysm

    圖2 感染吸收后CTA圖像Figure 2 Computed tomography angiography image after resolution of infection

    2 討論

    本例患者主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱,給予抗感染治療后,體溫可降至正常,未予重視。上述癥狀4個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生,血培養(yǎng)結(jié)果為“雞沙門菌”。2012年曾因降主動(dòng)脈瘤行胸腹主動(dòng)脈支架植入術(shù),此次發(fā)熱時(shí)行主動(dòng)脈CTA,示支架水平主動(dòng)脈周圍密度增高影。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,考慮為感染性主動(dòng)脈瘤。感染性主動(dòng)脈瘤依據(jù)感染途徑可分為以下4類:①原發(fā)性感染性主動(dòng)脈瘤,是由鄰近的感染灶直接或通過淋巴途徑感染主動(dòng)脈壁引起的。②栓塞感染性主動(dòng)脈瘤,源于遠(yuǎn)隔部位感染灶的感染栓子附著于動(dòng)脈壁,形成感染病灶并造成動(dòng)脈壁的感染性損害而形成動(dòng)脈瘤,其中細(xì)菌性心內(nèi)膜炎是最常見原因。③外傷感染性主動(dòng)脈瘤,是由于動(dòng)脈壁的穿通性外傷或留置導(dǎo)管、血管手術(shù)等醫(yī)源性原因?qū)е碌膭?dòng)脈壁的細(xì)菌污染所引起。④隱源性感染性主動(dòng)脈瘤,在菌血癥或敗血癥時(shí)血中細(xì)菌通過動(dòng)脈硬化造成的內(nèi)膜損傷部位或通過滋養(yǎng)血管引起主動(dòng)脈壁的感染性壞死而形成動(dòng)脈瘤[3]。本例患者血培養(yǎng)陽性,存在動(dòng)脈硬化,既往因降主動(dòng)脈瘤行支架植入術(shù),有主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,綜合考慮為隱源性感染性主動(dòng)脈瘤。

    感染性主動(dòng)脈瘤的病原體以細(xì)菌感染最為多見, 也可見到白念珠菌、梅毒螺旋體等病原微生物。其中沙門菌和金黃色葡萄球菌最為常見, 其他病原菌還有鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等毒力較強(qiáng)的細(xì)菌[4]。沙門菌偏愛吸附于受損的內(nèi)膜,尤其是主動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊的內(nèi)膜,在感染性動(dòng)脈瘤中占50 %[5],其中豬霍亂沙門菌又占所有沙門菌動(dòng)脈瘤病例的80 %[6]。本例患者為雞沙門菌感染,結(jié)合患者腸鏡檢查結(jié)果提示黏膜重度慢性炎癥,腔緣見短桿菌樣物,而雞沙門菌形態(tài)為短棒狀菌,故考慮為該細(xì)菌由損傷的腸黏膜入血,進(jìn)而通過支架附近損傷的血管內(nèi)膜引發(fā)感染,遺憾的是直腸黏膜標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并不支持。

    除了病原菌毒力外, 患者的自身免疫系統(tǒng)狀態(tài)也是發(fā)病過程中的重要因素之一。感染性主動(dòng)脈瘤的患者往往同時(shí)合并一種或多種免疫抑制因素,如類固醇激素的應(yīng)用、慢性腎衰竭、艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病等。在ODERICH等[7]所報(bào)告的43例中, 這種情況占到了70 %。本例患者有糖尿病,2014年3月經(jīng)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,并行2次化療,免疫功能受到一定抑制,也是其發(fā)生感染性動(dòng)脈瘤的原因之一。

    2001 年,ODERICH等[7]提出感染性主動(dòng)脈瘤的診斷包括以下方面:①發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高,白細(xì)胞升高,血培養(yǎng)陽性。②影像學(xué)表現(xiàn)為局限性不規(guī)則的主動(dòng)脈擴(kuò)張而缺乏瘤壁鈣化;多灶性囊狀動(dòng)脈瘤;主動(dòng)脈壁周低密度軟組織腫塊或可見氣體; 主動(dòng)脈管徑急速擴(kuò)張。③術(shù)中主動(dòng)脈壁周可見炎性肉芽腫或膿液,標(biāo)本培養(yǎng)陽性。當(dāng)然,患者一旦被懷疑為感染性主動(dòng)脈瘤時(shí),就會(huì)根據(jù)常見的病原菌給于抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,故術(shù)中所進(jìn)行的動(dòng)脈瘤壁的細(xì)菌培養(yǎng)可呈陰性, 如果排除了其他部位的感染,術(shù)前曾應(yīng)用過抗感染治療1 周以上, 僅通過動(dòng)脈瘤周圍典型的化膿性感染表現(xiàn)也能診斷感染性主動(dòng)脈瘤[2]。本例患者以間歇發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),化驗(yàn)檢查提示CRP、ESR均升高,外院檢查白細(xì)胞升高,血培養(yǎng)陽性。外院主動(dòng)脈CTA提示支架水平降主動(dòng)脈周圍軟組織密度影。均符合感染性主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)。但因患者為動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)后,支架完整,管腔通暢,且經(jīng)抗感染治療后復(fù)查CTA,提示支架周圍異常密度影已消失,故未進(jìn)行外科手術(shù)取出支架,無法得知主動(dòng)脈壁情況,也沒有局部膿液的培養(yǎng)結(jié)果,其感染性主動(dòng)脈瘤的診斷是基于臨床和血培養(yǎng)結(jié)果得出的。患者曾行3次血培養(yǎng),僅1次血培養(yǎng)結(jié)果陽性,考慮與血標(biāo)本采集時(shí)間、血標(biāo)本處理時(shí)機(jī)及抗生素的使用均有關(guān)。當(dāng)然,血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于感染性主動(dòng)脈瘤而言意義重大,這也提示我們?cè)诮窈蠊ぷ髦腥绻麘岩筛腥拘灾鲃?dòng)脈瘤,應(yīng)在抗生素使用前多次抽取血培養(yǎng),并于寒戰(zhàn)、高熱時(shí)反復(fù)抽取血培養(yǎng),盡可能完善病原學(xué)檢查。

    在感染性主動(dòng)脈瘤的治療中,以外科手術(shù)治療為主,當(dāng)然,敏感、足量和完整療程的抗感染治療也是治療成功的關(guān)鍵,但對(duì)抗生素的應(yīng)用療程并無統(tǒng)一意見, 療程從6~8周到終生服用抗生素治療。大多數(shù)醫(yī)師建議靜脈應(yīng)用抗生素6~8周,隨后序貫口服3~6個(gè)月。采用腔內(nèi)方法治療的患者,因并未去除感染灶,有的學(xué)者建議需要終身抗感染治療[4,8]。本例患者4個(gè)月內(nèi)間歇發(fā)熱,每次使用抗生素后體溫均可降至正常,考慮與致病菌為敏感菌,且毒力不是很強(qiáng)有關(guān)。但患者4個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱,考慮為抗生素療程不足,不能夠徹底清除支架周圍感染。故按照多數(shù)專家共識(shí),考慮該患者外院靜脈滴注抗生素前后共7周余,且入院后體溫一直正常,囑該患者繼續(xù)口服頭孢菌素類抗生素3個(gè)月治療。在此期間,我們每個(gè)月定期隨訪,患者無再次發(fā)熱。可見,充足療程的抗感染治療尤為重要。

    總之,感染性主動(dòng)脈瘤是一種臨床罕見、卻病情兇險(xiǎn)的疾病,由于瘤體有破裂風(fēng)險(xiǎn),致死率高,早期診斷對(duì)治療至關(guān)重要。因此,有長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱、腹部腫塊、腰背部疼痛、反復(fù)菌血癥等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度警惕感染性主動(dòng)脈瘤的可能性,及時(shí)行彩超、CTA 等相關(guān)檢查,以免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

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    A case report of mycotic aortic aneurysm and literature review

    JIN Liyan, ZHU Guangfa. (Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China)

    R543.11

    D

    1009-7708 ( 2016 ) 06-0785-03

    10.16718/j.1009-7708.2016.06.019

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院感染科,北京 100029。

    靳麗妍(1984—),女,碩士研究生,醫(yī)師,主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病診治。

    朱光發(fā),E-mail:gfzhu6388@sina.com。

    2015-11-30

    2016-01-20

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