前后路單一手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位所致脊髓損傷的療效及圍術(shù)期指標(biāo)比較

宿顯良 李曉國 趙騰飛 趙務(wù)生

河南省職工醫(yī)院 鄭州 450000

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前后路單一手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位所致脊髓損傷的療效及圍術(shù)期指標(biāo)比較

宿顯良 李曉國 趙騰飛 趙務(wù)生

河南省職工醫(yī)院 鄭州 450000

目的 分析前后路單一手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位所致脊髓損傷的療效及圍術(shù)期指標(biāo)變化。方法 選擇2011-10—2015-02我院就診的60例下頸椎骨折脫位所致脊髓損傷患者為研究對象。其中15例行聯(lián)合入路手術(shù)，24例行前路手術(shù)，21例行后路手術(shù)。觀察3組術(shù)后臨床療效、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 前后路及聯(lián)合入路改善率分別為(38.76±12.24)%、(38.67±11.05)%及(37.84±10.32)%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。前路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間顯著低于后路組和聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 3種手術(shù)方式治療下頸椎骨折脫位所致骨髓損傷各有優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體病情，準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)證，規(guī)范操作。

脊髓損傷；下頸椎骨折脫位；前后路入路；聯(lián)合入路

脊髓損傷常導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下嚴(yán)重的局部功能障礙，影響患者正常生活和工作，下頸椎活動度大，而椎體相對較小，當(dāng)受到外力作用時，下頸椎易發(fā)生骨折或脫位，壓迫脊髓而導(dǎo)致脊髓損傷。手術(shù)對解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊髓穩(wěn)定性意義重大，但目前臨床對該病手術(shù)入路方式的選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。近年來，我院對比了前后路及聯(lián)合入路3種手術(shù)方式治療下頸椎骨折脫位后脊髓損傷的療效，現(xiàn)報告如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011-10—2015-02我院就診的60例下頸椎骨折脫位致脊髓損傷患者為研究對象，隨機(jī)分為3組。聯(lián)合組15例，男8例，女7例；年齡22～70(51.4±12.8)歲；致傷原因：高處墜落7例，重物砸傷5例，交通事故3例。前路組男女各12例；年齡20～69(52.0±13.1)歲；致傷原因：高處墜落14例，重物砸傷和交通事故各5例。后路組男12例，女9例；年齡22～68(50.8±12.4)歲；致傷原因：高處墜落9例，重物砸傷8例，交通事故4例。排除合并心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重急慢性疾病和精神障礙患者，所有患者均了解此次研究內(nèi)容且簽署知情同意書。2組性別、年齡及致傷原因等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 前路組：患者取俯臥位，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，在右鎖骨上3～5 cm處作手術(shù)切口，采用頸動脈鞘內(nèi)側(cè)前入路，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，找到胸鎖乳突肌，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘進(jìn)入椎體前方，分離頸動脈鞘，切開椎前筋膜，剝離頸長肌，行骨折椎體次全切，復(fù)位脫位節(jié)段，透視下檢查滿意后，植入大小恰當(dāng)?shù)目晌这伨W(wǎng)，用鋼板固定，設(shè)置引流管，逐層縫合切口。

1．2．2 后路組：采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取俯臥位，將頭放于特定頭架上，給予持續(xù)顱骨牽引，使頭部處于中線位，給予充分減壓后切除關(guān)節(jié)囊，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)突，在透視鏡下觀察復(fù)位滿意后，用Klekamp和Magerl法用鋼板和側(cè)塊螺釘依次固定，設(shè)置引流管，關(guān)閉切口。

1．2．3 聯(lián)合組：患者取俯臥位，行氣管插管全身麻醉，以骨折脫位節(jié)段為中心作后正中切口，暴露脫位關(guān)節(jié)上下椎體，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)。再做頸椎前路常規(guī)入路，清除下頸椎骨折塊，根據(jù)椎體受損情況進(jìn)行植骨修補(bǔ)術(shù)，在透視鏡下觀察修補(bǔ)滿意后設(shè)置引流管，關(guān)閉切口。

3組術(shù)后均給予營養(yǎng)神經(jīng)和抗感染治療，根據(jù)術(shù)后情況在術(shù)后1～3 d內(nèi)拔除引流管，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察3組治療效果，以JOA神經(jīng)功能修復(fù)評分量表評價3種手術(shù)方式治療效果。JOA評分改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。該量表包括上下肢運(yùn)動功能、軀體感覺功能及膀胱功能。滿分17分，評分越高，恢復(fù)情況越好。觀察3組手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費(fèi)用等一般情況，以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2．1 3組治療效果比較 3組術(shù)后JOA評分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組JOA改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療效果比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05；與聯(lián)合組比較，②P>0.05；與前路組比較，③P>0.05

2．2 3組手術(shù)一般情況比較 前路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費(fèi)用顯著低于后路組和聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)一般情況比較±s)

注：與前路組比較，①P<0.05

2．3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 后路組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于前路組和聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.31，P<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

3．1 下頸椎骨折伴脊髓損傷概述 下頸椎骨折發(fā)生后，原有正常的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織遭到破壞，正常椎間高度和生理曲度不同程度喪失，骨折塊和椎間盤突向椎管，壓迫脊髓，使脊髓受損，與之相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。因此，糾正異常頸椎序列并保持其穩(wěn)定性是手術(shù)治療的主要目的[3]。

3．2 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式 目前，普遍認(rèn)為早期手術(shù)可取得較好預(yù)后效果，盡早手術(shù)有利于及時清除骨折塊，獲得良好減壓效果和解剖復(fù)位[4]，對解除脊髓壓迫和保持頸椎穩(wěn)定性具有積極作用。但臨床也有報道認(rèn)為，早期術(shù)后的缺血性再灌注和醫(yī)源性刺激并不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，反而可能加重脊髓損傷[5]。另外，臨床對早期手術(shù)時間窗的認(rèn)識也存在爭議，劉勇等[6]建議傷后3 d內(nèi)是手術(shù)的最佳時機(jī)，也有報道稱傷后12 h內(nèi)解除脊髓壓迫對改善神經(jīng)功能，降低致殘率作用顯著[7]。回顧研究過程，我們認(rèn)為經(jīng)及時搶救后的患者應(yīng)在24 h內(nèi)接受手術(shù)，有利于防止血腫粘連，改善脊髓血液供應(yīng)，也可使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)神經(jīng)功能。

本研究顯示，3組術(shù)后JOA評分較術(shù)前顯著提高，而3組間改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示3種入路方式均可獲得良好的手術(shù)療效。因此，在具體手術(shù)方式的選擇時，應(yīng)根據(jù)患者頸椎具體損傷情況、范圍和類型等因素綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

頸椎前路帶鎖鋼板在前路手術(shù)中的應(yīng)用大大提高了穩(wěn)定性，同時其穩(wěn)定的支撐作用有利于恢復(fù)頸椎椎間高度和正常的生理曲度，有利于提高植骨融合率，減少術(shù)后并發(fā)癥。因而，其適應(yīng)證非常廣泛。此外，本研究顯示，前路手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，與東家茂等[8]研究結(jié)果一致。這有利于術(shù)后患者康復(fù)和盡早開展功能鍛煉，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用。后路手術(shù)可徹底清除突入椎管的椎板骨折碎塊及斷裂的黃韌帶，對于難以復(fù)位的關(guān)節(jié)突絞索、多節(jié)段頸椎損傷或狹窄及陳舊性損害患者尤為適宜[9]，與前路手術(shù)相比具有顯著優(yōu)勢。對于斷裂型頸椎節(jié)段患者，頸椎穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，此時應(yīng)考慮使用聯(lián)合入路組，傳統(tǒng)聯(lián)合入路法需行二期手術(shù)方可達(dá)到治療目的。此次研究我們采用前后路聯(lián)合應(yīng)用的方法，在充分減壓后，即行植骨手術(shù)，既有利于及時改善脊髓血供，恢復(fù)神經(jīng)功能，也避免了二次手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，還可使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能，改善預(yù)后。

3．3 術(shù)后并發(fā)癥 本研究顯示，聯(lián)合入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他2組，與聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時間長，延長了機(jī)體組織暴露時間，增加了感染機(jī)會有關(guān)。另外，聯(lián)合手術(shù)方式較為復(fù)雜，術(shù)中對食管和周圍血管組織的過分牽拉可能增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。但本研究中未發(fā)生鋼板斷裂、植骨塊移位、大血管破裂、嚴(yán)重肺部感染及壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，與李慎松等[10]研究結(jié)果相符。因此，我們認(rèn)為術(shù)前根據(jù)患者骨折脫位和脊髓損傷類型選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式、術(shù)中規(guī)范的操作及術(shù)后有效護(hù)理和防治措施可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，保障療效。

綜上，前后路及聯(lián)合手術(shù)方式各有優(yōu)勢，臨床應(yīng)準(zhǔn)確把握其適應(yīng)證，規(guī)范操作，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿2015-10-08)

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1673-5110(2016)19-0061-03