精準(zhǔn)肝切除治療肝癌的臨床分析

高永勝, 張 軍, 祁玉波

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 建湖, 224700)

精準(zhǔn)肝切除治療肝癌的臨床分析

高永勝, 張 軍, 祁玉波

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 建湖, 224700)

精準(zhǔn)肝切除; 肝癌; 療效

精準(zhǔn)肝切除是通過術(shù)前各種影像學(xué)檢查，借助圖像軟件處理，結(jié)合患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)，共同對(duì)患者肝臟功能進(jìn)行了解，對(duì)肝臟周圍的血管及組織進(jìn)行精細(xì)化、合理化評(píng)估，并確定擬切除的范圍[1-4]。目前針對(duì)肝癌的治療，尤其是原發(fā)性肝癌，手術(shù)治療仍是首選。本研究探討精準(zhǔn)肝切除治療肝癌患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月—2016年11月本院住院治療的原發(fā)性肝癌患者60例，隨機(jī)分為2組各30例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹常規(guī)肝切除治療，觀察組采取精準(zhǔn)肝切除治療。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡在27～71歲，平均年齡為(50.9±10.4)歲; 平均腫瘤直徑為(2.3±1.2) cm, 平均病程為(7.7±2.1)月; Child-Pugh分級(jí)中Child A級(jí)22例, Child B級(jí)8例，合并肝硬化有15例。觀察組中男17例，女13例，年齡在28～72歲，平均年齡為(51.5±10.8)歲; 平均腫瘤直徑為(2.4±1.4) cm, 平均病程為(7.5±2.5)月; Child-Pugh分級(jí)中Child A級(jí)20例, Child B級(jí)10例，合并肝硬化有14例。2組患者在性別、年齡、病程、肝功能分級(jí)、腫瘤直徑及其他情況等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]:① 術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)輔助檢查及術(shù)后病理均證實(shí)為原發(fā)性肝癌。② 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中均確認(rèn)腫瘤位于左半肝內(nèi)，未侵及肝門部和右半肝。③ 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中均確認(rèn)腫瘤直徑不超過5 cm。④ 肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。⑤ 年齡均超過18歲。⑥ 本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。⑦ 能主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)治療，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]: ① 難以耐受手術(shù)者。② 合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺結(jié)核、肺癌等。③ 伴有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者。④ 合并有門靜脈癌栓轉(zhuǎn)移、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移者。⑤ 合并有精神、意識(shí)障礙者。⑥ 中途退出治療、住院期間死亡、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式者。

1.2 方法

2組患者均采用全麻，取仰臥位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹常規(guī)肝切除術(shù)，切口為正中反“L”切口，手術(shù)流程及操作均與觀察組基本相似。觀察組采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)。術(shù)前借助各種輔助檢查，如CT、超聲等檢查結(jié)合患者癥狀、體征，共同準(zhǔn)確明確病灶部位，及病灶周圍血管、比鄰臟器組織等，并確定擬切除的范圍，以滿足精準(zhǔn)肝切除的要求。操作時(shí)忌擠壓、切割腫瘤，完整切除腫瘤的同時(shí)應(yīng)確保足夠切緣，切除的病灶用標(biāo)本袋取出，以免發(fā)生腫瘤擴(kuò)散、種植轉(zhuǎn)移等情況。術(shù)中游離肝臟后，可將第一肝門和第二肝門的血管進(jìn)行預(yù)先處理，以幫助術(shù)中控制入肝及出肝血流，減少術(shù)中出血量，減少出血對(duì)術(shù)野的干擾，病灶部位切除的手術(shù)方式包括左肝外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)等。所有患者術(shù)后均于肝斷面放置引流管，心電監(jiān)護(hù)，使用抗生素，營養(yǎng)支持，定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)，密切觀察術(shù)后病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率)、術(shù)后情況(肛門排氣時(shí)間、腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、切緣癌殘留率)、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔積液、膽漏、出血、感染、肝功能衰竭)、肝功能(AST、ALT、ALB、TBIL)及預(yù)后(術(shù)后1年生存率及復(fù)發(fā)率)等情況。

2組患者分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第7天各抽血1次，測(cè)定肝功能水平，主要包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)。測(cè)定方法為生化速率法，儀器為日立707自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。觀察組肛門排氣時(shí)間、腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、切緣癌殘留率分別為(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 顯著優(yōu)于對(duì)照組的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2組患者術(shù)前肝功能(ALT、AST、ALB、TBIL)無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后較術(shù)前均顯著改善(P<0.05), 且觀察組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)較對(duì)照組患者改善更為顯著(P<0.05), 見表2。觀察組發(fā)生腹腔積液1例，膽漏1例，出血0例，感染1例，肝功能衰竭0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%: 對(duì)照組發(fā)生腹腔積液3例，膽漏2例，出血2例，感染3例，肝功能衰竭2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后第1年有4例死亡，有5例復(fù)發(fā)，生存率為86.7%; 對(duì)照組術(shù)后第1年有6例死亡，有12例復(fù)發(fā)，生存率為80.0%, 2組比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)中情況的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者肝功能的比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生癌變，發(fā)病因素較為復(fù)雜，肝炎、肝硬化是其主要誘因，近年來發(fā)病率及死亡率都有升高趨勢(shì)，目前仍以手術(shù)作為首選治療方式[6]。以往多采取傳統(tǒng)的開腹肝切除，該操作具有操作空間大、手感好、能夠控制并處理術(shù)中突發(fā)性大出血等意外情況，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展緩慢、并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后生活質(zhì)量[8-9]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，能夠最大限度地保留正常肝臟組織的功能，患者恢復(fù)更快，預(yù)后更好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著更長(P<0.05)，在術(shù)中出血、輸血率比較中，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。觀察組肛門排氣時(shí)間、腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、切緣癌殘留率分別為(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 顯著優(yōu)于對(duì)照組的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2組患者術(shù)后肝功能較術(shù)前均顯著改善(P<0.05), 其中觀察組改善更為顯著(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后第1年生存率與對(duì)照組比較無顯著差異(P>0.05)。表明精準(zhǔn)肝切除較常規(guī)開腹肝切除在治療原發(fā)性肝癌中更加安全、有效，恢復(fù)更快，預(yù)后生活質(zhì)量更好。

精準(zhǔn)肝切除優(yōu)點(diǎn)有: ① 術(shù)前準(zhǔn)備充足，制定精密的手術(shù)規(guī)劃，根據(jù)病灶的范圍，擬定切除的范圍和手術(shù)方式，準(zhǔn)確評(píng)估肝功能及代償功能，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查中的脈管結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確設(shè)定肝臟實(shí)質(zhì)離斷的平面及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并制定出對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施[10]。② 手術(shù)操作精細(xì)，根據(jù)術(shù)中第一肝門、第二肝門、第三肝門顯露情況，避免重要血管的損傷，術(shù)中精確處理肝臟離斷面的脈管結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)的精確性及安全性[11]。③ 精準(zhǔn)肝切除操作以出血少、對(duì)肝臟和全身臟器損傷小為目的，能夠有效地控制肝臟創(chuàng)面的出血及空氣栓塞，避免發(fā)生殘肝缺血再灌注損傷，維持自生血液循環(huán)的穩(wěn)定性[12]。

盡管精準(zhǔn)肝切除優(yōu)點(diǎn)較多，但并非所有肝癌患者都適合，精準(zhǔn)肝切除也存在其適應(yīng)證: ① 患者肝功能尚可，肝功能分級(jí)應(yīng)處于Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，殘留肝臟功能可代償[13]。② 腫瘤較為局限，直徑不超過10 cm, 沒有明顯壓迫第一和第二肝門，未侵犯值毗鄰臟器[14]。③ 多發(fā)性腫瘤，但腫瘤病灶相對(duì)局限，且能保證切緣陰性，可選擇此手術(shù)[15]。④ 影像學(xué)檢查難以定性，避免診斷性穿刺引起的穿刺針道轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生，可行此手術(shù)[16]。

[1] 林健群, 洪建文, 楊熙, 等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2016, 21(02): 112-115.

[2] 韋楊年, 黃海, 莫世發(fā), 等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 28(01): 67-72.

[3] 張生軍, 劉敏麗, 常琦, 等. 精準(zhǔn)肝切除術(shù)與傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(10): 1648-1651.

[4] 蔣星星, 曾志峰. 精準(zhǔn)肝切除和非規(guī)則性肝切除在肝膽管結(jié)石病中的比較[J]. 江西醫(yī)藥, 2015, 50(08): 777-779.

[5] 徐獻(xiàn)忠, 丁建忠, 孫勝利, 等. 精準(zhǔn)肝切除在原發(fā)性肝癌中的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2016, 13(17): 117-120.

[6] 王海濤, 王錦波. 精準(zhǔn)肝切除的理念和臨床技術(shù)特點(diǎn)及發(fā)展[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2015, 32(05): 406-408.

[7] 黃海, 秦錫虎, 柳詠. 精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的臨床療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(01): 42-44.

[8] 莢衛(wèi)東, 喬曉斐. 加速康復(fù)外科理念在精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用策略[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(06): 692-694, 698.

[9] 莢衛(wèi)東. 精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌關(guān)鍵技術(shù)[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(01): 1-5.

[10] 張志華, 郭曉東, 趙新, 等. 精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2014, 14(19): 3714-3717.

[11] 陳曉鵬, 張衛(wèi)東. 腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病[J]. 肝膽外科雜志, 2016, 24(02): 87-89.

[12] 王松平, 李建生, 馬金良, 等. 三維重建技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除中的臨床應(yīng)用[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(15): 2169-2174.

[13] 梁英健, 劉連新. 肝癌解剖性切除技術(shù)要點(diǎn)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2014, 34(08): 790-792.

[14] 莢衛(wèi)東. 精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌關(guān)鍵技術(shù)[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(1): 1-5.

[15] 孫遜, 許戈良. 3D虛擬手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝臟外科中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 49(05): 698-700.

[16] 武金才, 李灼日, 周開倫, 等. 完全腹腔鏡肝切除術(shù)在肝腫瘤治療中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(03): 192-194.

2017-02-18

江蘇省鹽城市衛(wèi)計(jì)委立項(xiàng)科研課題(YK2010102)

祁玉波

R 735.7

A

1672-2353(2017)15-120-03

10.7619/jcmp.201715036