商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

□文/路越

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

□文/路越

（遼寧對(duì)外經(jīng)貿(mào)學(xué)院遼寧·大連）

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域較高的道德風(fēng)險(xiǎn)一直都是限制商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的一大問題。本文從道德風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、管理與控制三方面著手，著重研究商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理與表現(xiàn)形式，分析認(rèn)為從醫(yī)療服務(wù)的供給方入手來(lái)控制道德風(fēng)險(xiǎn)將更為有效。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；供給方控制

收錄日期：2016年10月10日

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生

醫(yī)療保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險(xiǎn)人與投保人之間的關(guān)系之外，又引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一第三方。作為提供醫(yī)療服務(wù)這一特殊消費(fèi)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它的作為與否，效率高低，對(duì)于保險(xiǎn)合同的執(zhí)行起著至關(guān)重要的作用。而醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊特征以及保險(xiǎn)合同三方當(dāng)事人的相互作用等因素使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題較之于其他險(xiǎn)種更為復(fù)雜，更難控制。

（一）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)。所謂醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，是指將醫(yī)療服務(wù)作為一種產(chǎn)品，按照商品交換的原則，由醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者提供給醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者的一種生產(chǎn)關(guān)系的總和。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，存在著一般市場(chǎng)構(gòu)成的基本要素，即醫(yī)療服務(wù)的供方、需方及用于交換的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有別于一般的商品市場(chǎng)，在供方、需方和價(jià)格等方面都具有其自身的特點(diǎn)。

1、信息不對(duì)稱導(dǎo)致供方壟斷。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復(fù)性與不可逆轉(zhuǎn)性，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)缺乏何時(shí)需要與需要多少的相關(guān)信息，也無(wú)法事先知道醫(yī)療服務(wù)的治療與效果，較弱的信息可獲性導(dǎo)致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢(shì)地位而不得不屈從于醫(yī)生。由此，醫(yī)療服務(wù)供給方在提供服務(wù)時(shí)權(quán)威性很高，形成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導(dǎo)需求”提供了條件。

2、消費(fèi)方式的極其被動(dòng)性。醫(yī)療服務(wù)本身與人的健康息息相關(guān)，又具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，而醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者在作為醫(yī)療服務(wù)需方的同時(shí)，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費(fèi)者相比，他們處于更弱勢(shì)的地位，也更具有盲目性和被動(dòng)性。為了其生存與健康著想，一個(gè)理性的消費(fèi)者無(wú)論如何也不會(huì)將醫(yī)生的建議置之不理。

3、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)理論的不適用性。經(jīng)濟(jì)學(xué)中認(rèn)為完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)效率最高，在市場(chǎng)機(jī)制的作用下提供最低價(jià)格。然而，就醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)而言，其在很大程度上偏離了完全競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療服務(wù)提供者具有嚴(yán)格的資格限制，在我國(guó)，醫(yī)療資源中公立醫(yī)院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來(lái)非公立醫(yī)院比重逐漸提高，但大多數(shù)醫(yī)療資源和市場(chǎng)仍集中在公立醫(yī)院手中。較高的壟斷性使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的收取享有更高的話語(yǔ)權(quán)。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)固有的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的以上特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫(yī)生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導(dǎo)需求，有傾向提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)生的醫(yī)囑要求病人做某項(xiàng)醫(yī)療檢查或手術(shù)的話，處于信息劣勢(shì)的病人不能完全判斷自己所需的醫(yī)療服務(wù)及其數(shù)量與質(zhì)量，更無(wú)從評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值是否與醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格相匹配，他們往往愿意接受醫(yī)生的建議進(jìn)行檢查或手術(shù)，盡管有時(shí)這些醫(yī)療服務(wù)并不必要。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的“薩伊定律”，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力大小與醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱程度呈正比關(guān)系，信息不對(duì)稱程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)能力越強(qiáng)。由此可見，醫(yī)患之間的矛盾可謂由來(lái)已久，而近些年來(lái)醫(yī)療糾紛事件的日益增多正說(shuō)明，醫(yī)患之間的矛盾正愈演愈烈。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)介入后的道德風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)使得原有的醫(yī)患之間的關(guān)系變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人三方之間的關(guān)系。在目前先自付后報(bào)銷的付費(fèi)模式下，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人患有可保范圍內(nèi)的疾病時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，而最終的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)報(bào)銷形式全部或部分的轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和患者三角關(guān)系圖

在投保的情況下，保險(xiǎn)公司由于處于信息劣勢(shì)的地位，不僅面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)，連患者也有了過(guò)度治療的激勵(lì)。總結(jié)來(lái)看，圍繞道德風(fēng)險(xiǎn)問題，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和患者三方的三角關(guān)系。（圖1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然與保險(xiǎn)公司沒有直接的作用關(guān)系，但由于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制使得原有的產(chǎn)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)作用到保險(xiǎn)公司身上，如圖中空心箭頭所示?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的介入改變了原有的醫(yī)患之間道德風(fēng)險(xiǎn)的作用模式，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，弱化了醫(yī)患之間的矛盾，但是這部分風(fēng)險(xiǎn)并沒有從根本上消失，而是轉(zhuǎn)化到了保險(xiǎn)公司身上。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

（一）事前道德風(fēng)險(xiǎn)與事后道德風(fēng)險(xiǎn)。不同于逆選擇，道德風(fēng)險(xiǎn)一般是指在合約訂立后由于信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的一種經(jīng)濟(jì)外在性問題。圖2給出的是一個(gè)保險(xiǎn)事故發(fā)生情況下的時(shí)間軸，如圖2所示，從保險(xiǎn)合同生效直至最終保險(xiǎn)合同終止的這一時(shí)間段都屬于道德風(fēng)險(xiǎn)的博弈時(shí)間。（圖2）

從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)看，道德風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)保險(xiǎn)事故發(fā)生前后分為兩個(gè)時(shí)間段，即事前道德風(fēng)險(xiǎn)與事后道德風(fēng)險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人的行動(dòng)發(fā)生在自然狀態(tài)改變之前的道德風(fēng)險(xiǎn)稱為事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在代理人知道委托人自然狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中事前道德風(fēng)險(xiǎn)的一般看法是，被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)后，主觀上產(chǎn)生了一些僥幸心理和依賴心理，對(duì)自己的健康變得大意起來(lái)，減少了對(duì)疾病預(yù)防的投入，從而引起發(fā)病率的增加，導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付率的增長(zhǎng)。然而，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的所保標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，其本質(zhì)是對(duì)消費(fèi)者的健康投保，一個(gè)理性人是不會(huì)隨便以自己的健康為代價(jià)的。長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)研究也表明，事前道德風(fēng)險(xiǎn)并未對(duì)發(fā)病率造成顯著影響。

事后道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式為醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用，既包括需方即被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求，也表現(xiàn)為供方即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給。事后道德風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要形式，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的根本原因。因此，研究道德風(fēng)險(xiǎn)問題的重點(diǎn)在于研究事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）事后道德風(fēng)險(xiǎn)中的需方風(fēng)險(xiǎn)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)中的需方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為以下兩大類：

1、過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制使得許多參保人在疾病發(fā)生后，缺乏費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，甚至主動(dòng)要求提高醫(yī)療費(fèi)用以達(dá)到預(yù)期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養(yǎng)、小病大醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮。其機(jī)制可由圖3中醫(yī)療消費(fèi)供需曲線直觀地表現(xiàn)出來(lái)。橫軸為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，縱軸為單位數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用。假設(shè)病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時(shí)，將醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)看作供方主導(dǎo)的壟斷市場(chǎng)，且用圖中橫線AB表示。（圖3）

圖3 醫(yī)療消費(fèi)供需曲線圖

當(dāng)未投保時(shí)，消費(fèi)者面臨的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格為C1，均衡時(shí)的醫(yī)療需求為Q1；投保后消費(fèi)者面臨的醫(yī)療費(fèi)用由于保險(xiǎn)公司的分?jǐn)偨档搅薈2，均衡時(shí)的醫(yī)療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫(yī)療保險(xiǎn)介入后由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而產(chǎn)生的超額需求，造成保險(xiǎn)人的實(shí)際賠付大大超過(guò)預(yù)期賠付。

2、欺詐行為。商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)欺詐率長(zhǎng)期居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失占總健康保險(xiǎn)保費(fèi)的10%，而中國(guó)的業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為其大于10%。被保險(xiǎn)人通過(guò)故意制造假門診、假住院、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等方式來(lái)騙取保險(xiǎn)賠付，此外借卡就醫(yī)、冒名就診的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，這些都給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在保險(xiǎn)理賠過(guò)程中，由于難以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效配合，難以參與到醫(yī)療過(guò)程中，取證調(diào)查困難，保險(xiǎn)欺詐行為也就變得難以杜絕。

（三）事后道德風(fēng)險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)。排除上文中提過(guò)的與醫(yī)療保險(xiǎn)需方合謀的人情處方與違規(guī)報(bào)銷等助長(zhǎng)需方欺詐行為的情況，供方風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為在利益趨勢(shì)下，安排過(guò)度檢查與過(guò)度用藥方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制本身的原因，供方誘導(dǎo)需求較為嚴(yán)重。

在我國(guó)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制由醫(yī)療服務(wù)、藥品收入、稅收優(yōu)惠與財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入已經(jīng)退居次要地位，業(yè)務(wù)收入即醫(yī)療服務(wù)收入與出售藥品收入逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源。于是，在當(dāng)前“醫(yī)藥合業(yè)”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在強(qiáng)烈的利用其優(yōu)勢(shì)地位誘導(dǎo)病人過(guò)度治療的正向激勵(lì)：通過(guò)多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認(rèn)為較高的醫(yī)療費(fèi)用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵(lì)作用將會(huì)更加明顯。

三、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的基本思路

鑒于道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)作的負(fù)面影響，如何防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)已成為廣為關(guān)注的話題。控制道德風(fēng)險(xiǎn)的最終目標(biāo)在于控制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。以前控制道德風(fēng)險(xiǎn)的主要手段往往著眼于醫(yī)療需求方，包括設(shè)置免賠額或起付標(biāo)準(zhǔn)、使用共付的方法提高投保者的費(fèi)用分擔(dān)比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發(fā)揮：首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，供方風(fēng)險(xiǎn)處于主導(dǎo)地位，如前文中所分析的那樣，基于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)及患者處于病痛困擾的弱勢(shì)心態(tài)，醫(yī)生在決定醫(yī)療方案進(jìn)而影響醫(yī)療費(fèi)用方面有著較高的話語(yǔ)權(quán)，以激勵(lì)投保人的方式控制醫(yī)療費(fèi)用的方法效果有限；其次，起付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高或參保者費(fèi)用分擔(dān)比例過(guò)大會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)這種商品缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足，低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的投保率降低導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，進(jìn)一步惡化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的有效解決還應(yīng)該從醫(yī)療服務(wù)的供給方入手更為有效。近年來(lái)，“被管理的保健”概念的提出和新型醫(yī)療保險(xiǎn)組織的出現(xiàn)正是這種管理理念的體現(xiàn)。

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