老年患者肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險因素

高 寶 楊志廣 劉韻鵬 張 鵬 劉 行 錢本鑫 邵國光

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130000)

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老年患者肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險因素

高 寶 楊志廣 劉韻鵬 張 鵬 劉 行 錢本鑫 邵國光

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130000)

目的 探究老年患者肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的相關(guān)危險因素。方法 收集92例老年肺切除術(shù)病例的臨床資料，包括：肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、年齡、性別、血清白蛋白、貧血情況、體重、慢性疾病、肺基礎(chǔ)病、吸煙史、術(shù)前氣道準(zhǔn)備時間、肺功能、手術(shù)方式、切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血，行單因素分析并篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目，然后進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果 選取的92例患者中有26例術(shù)后出現(xiàn)PPCs，發(fā)生率為28.26%。經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)：年齡≥70歲、血清白蛋白<40 g/L、貧血、超重、患有糖尿病、原有肺部基礎(chǔ)疾病、有吸煙史、FEV1%<70%、術(shù)前準(zhǔn)備時間<5 d、開胸手術(shù)、切除范圍≥1個肺葉、手術(shù)時間>3 h、術(shù)中失血>100 ml是老年患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的危險因素，其中年齡≥70歲、貧血、超重、吸煙史、FEV1%降低、開胸手術(shù)為獨(dú)立危險因素。結(jié)論 老年患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的相關(guān)危險因素較多，對危險因素積極進(jìn)行分層干預(yù)可以減少PPCs的發(fā)生,降低圍手術(shù)期死亡率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

肺切除術(shù)；術(shù)后肺部并發(fā)癥

隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，單純高齡已不再是胸外科手術(shù)的禁區(qū)，越來越多的老年肺部疾病患者通過手術(shù)延長了生命、提高了生活質(zhì)量。但是，老年人往往合并心肺等多方面疾病，一定程度上提高了麻醉與手術(shù)難度以及圍術(shù)期風(fēng)險。有研究顯示，60～69歲和70～79歲患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的概率分別為60歲以下患者的2倍和3倍〔1〕。本研究探究可能導(dǎo)致PPCs的相關(guān)因素，以期規(guī)避這些危險因素，減少PPCs的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 基本資料 收集我醫(yī)療組2015年1月1日至2016年1月1日期間收治的患者426例,經(jīng)篩選后有92例老年患者入選年齡60～79歲，平均(65.8±4.9)歲；男62例，女30例；全部為擇期或限期行亞肺葉切除或全肺切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；臨床資料不全或互有矛盾者；術(shù)前即存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)積極處理仍未完全糾正者。

1.2 治療方法 入組患者術(shù)前常規(guī)完善查體、血液、肝腎功能、心電圖、肺功能、血?dú)夥治?、胸部CT、頭部CT、骨顯像、上腹部及腎上腺彩超檢查；通過霧化吸入藥物進(jìn)行氣道準(zhǔn)備(黏液溶解劑氨溴索45 mg、糖皮質(zhì)激素布地奈德2 mg、支氣管擴(kuò)張劑異丙托溴銨1 mg)；于雙腔管插管全麻下通過直接開胸方式或在胸腔鏡輔助下進(jìn)入胸腔，應(yīng)用直線切割縫合器處理肺的靜脈、動脈、支氣管甚至肺實(shí)質(zhì)，根據(jù)病變大小、位置及心肺功能承受程度決定手術(shù)切除范圍，關(guān)胸前常規(guī)置入接水封瓶的引流管并應(yīng)用羅哌卡因封閉肋間神經(jīng)；術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測生命體征至少12 h，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)測定疼痛程度，應(yīng)用非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯100 mg 2次/d)、氨酚羥考酮(口服)、阿片類藥物(曲馬多300～500 mg/d)進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛,開胸或者術(shù)前非甾體類抗炎藥物成癮者加用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；對于手術(shù)時間長、術(shù)中肺組織捻挫較重患者應(yīng)用烏司他丁(30萬IU 2次/d)，對于無抗凝禁忌且預(yù)期臥床時間較長的老年患者應(yīng)用抗凝藥物。針對全肺切除術(shù)后患者，控制輸液總量(術(shù)后24 h不超過27 ml/kg)及速度(20～30滴/min)，術(shù)后第1天行床頭胸片檢查；對可疑存在PPCs患者抽取血常規(guī)，行引流液或氣道分泌物培養(yǎng)或進(jìn)一步影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 收集可能導(dǎo)致老年患者PPCs的16個術(shù)前及術(shù)中危險因素：性別、年齡、血清白蛋白水平、貧血、超重〔體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2〕、糖尿病史、高血壓病史、心臟病史、原有肺部基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、氣道準(zhǔn)備時間、FEV1%、手術(shù)方式(傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡手術(shù))、切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血量分別計算整理。

1.4 PPCs的定義 PPCs是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，對疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響〔2〕。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，具體包括：(1)術(shù)后呼吸衰竭，術(shù)后需要持續(xù)機(jī)械通氣>72 h或任意時間需要重新機(jī)械通氣。(2)急性肺損傷，突然出現(xiàn)PaO2/FiO2≤300 mmHg，胸部影像顯示浸潤性病變，但須排除左房高壓。(3)肺炎，體溫>38℃，濃痰，新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的肺浸潤性病變。(4)膿胸，胸膜腔存在膿性物質(zhì)。(5)支氣管胸膜瘺。(6)肺栓塞，由對比增強(qiáng)肺部CT確認(rèn)。(7)胸腔出血，輸注紅細(xì)胞懸液超過4U或有再次開胸止血指征。(8)胸腔積液，每日積液引出較多或患者自覺癥狀明顯，嚴(yán)重者需行穿刺引流或重新置入閉式引流管。(9)肺不張，影像學(xué)顯示肺葉或全肺不張，部分患者需行支氣管鏡檢查或治療后確診。(10)氣胸，影像學(xué)上確診，穿刺抽氣無效，需再次置入閉式引流管進(jìn)行治療。(11)支氣管痙攣，有咳嗽、氣喘等癥狀，呼氣相延長，聽診聞及干啰音，需應(yīng)用解痙藥物緩解并除外心源性哮喘。(12)肺持續(xù)漏氣，漏氣時間多于5 d〔3，4〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，二分類變量采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；對單因素分析中P<0.05的因素納入非條件Logistic回歸分析，通過應(yīng)用步入法進(jìn)行多因素分析從而確定獨(dú)立危險因素，估測OR值與95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

92例老年肺部患者中26例患者術(shù)后出現(xiàn)36例次肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為28.26%。其中7例患者合并2種或以上并發(fā)癥，最常見的3種并發(fā)癥分別為肺持續(xù)漏氣、胸腔積液及肺炎。

2.1 PPCs單因素分析 16項(xiàng)影響因素中，年齡、血清白蛋白水平、貧血、超重、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吸煙史、FEV1%、術(shù)前準(zhǔn)備時間、切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 PPCs患者術(shù)前及術(shù)中危險因素單因素分析

2.2 PPCs多因素分析 以是否發(fā)生肺部并發(fā)癥為因變量，單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70歲、貧血、超重、吸煙史、FEV1%<70%以及開胸手術(shù)為影響PPCs的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 PPCs患者術(shù)前及術(shù)中危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

本研究涉及的92例患者均來自于同一醫(yī)療組，手術(shù)習(xí)慣及術(shù)后管理模式較為固定，因此形成的差異主要來源于患者自身因素及由此影響的術(shù)中因素。

在很多研究中，年齡因素都被認(rèn)為是影響術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要因素，但對年齡節(jié)點(diǎn)的選擇卻大相徑庭，有的設(shè)置為65歲，有的為70歲，甚至部分研究達(dá)到80歲以上〔5〕。本文將年齡節(jié)點(diǎn)設(shè)置為70歲，只要涉及肺部的手術(shù)都納入在內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥只選擇了肺部并發(fā)癥，而將心腦血管并發(fā)癥等排除在外，最終研究結(jié)果基本上能夠與先前研究達(dá)到一致。老年患者與年輕人相比最明顯的變化就是各器官功能的衰退，而與肺癌術(shù)后相關(guān)聯(lián)的則是肺功能的減退。隨著年齡增大，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)部纖維結(jié)締組織增多，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，呼吸阻力增加，換氣功能減弱，再加上手術(shù)過程會造成肺容量下降、膈肌功能紊亂，導(dǎo)致?lián)Q氣、咳嗽、呼吸道自潔作用受到影響，最終造成微小肺不張及低血氧〔6〕。如果以上情況不能得到及時糾正及處理，則肺炎、膿胸、呼吸衰竭將伴隨而來。因此，術(shù)前通過呼吸鍛煉改善肺通換氣功能、術(shù)中減少肺組織捻挫、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥，將會極大改善并發(fā)癥的出現(xiàn)率。

吸煙史在PPCs發(fā)生危險因素中如此重要主要源于兩方面原因：首先，它是一個術(shù)前可以獲得的預(yù)測因子；其次，戒煙時長術(shù)前可控。吸煙史由以下方面構(gòu)成：是否吸煙、戒煙時長、包年指數(shù)(PYI)。Mason等〔7〕在本文研究中，由于患者吸煙史在客觀記錄中信息有限，僅將患者是否存在吸煙史列為影響因素，而對患者戒煙與否、戒煙時間未作進(jìn)一步細(xì)化。在對肺癌患者研究時，無吸煙經(jīng)歷的患者院內(nèi)死亡率為0.3%，有吸煙經(jīng)歷患者院內(nèi)死亡率升高到1.5%，此外，無論戒煙時長，有吸煙史患者發(fā)生肺部并發(fā)癥更頻繁。很多學(xué)者針對戒煙時長與肺部并發(fā)癥的關(guān)系作了研究，在剛開始戒煙的幾天，一些患者反映清理氣道分泌物變得困難，可能原因?yàn)樘盗吭龆?、痰液更黏稠以及吸煙引發(fā)的咳嗽刺激減少。這些問題引發(fā)了：手術(shù)前短時間戒煙是否會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的擔(dān)憂〔8〕。Bluman等〔9〕在對多種外科干預(yù)形式下患者的研究中指出，戒煙時間少于2 w會使肺部并發(fā)癥發(fā)生更頻繁。Moores等〔10〕堅(jiān)持認(rèn)為手術(shù)前最佳戒煙時長是6～8 w。歐洲呼吸協(xié)會(ERS)指南建議術(shù)前最好戒煙2～4 w。針對PYI的研究中，Barrera等〔11〕認(rèn)為吸煙指數(shù)超過60包1年是發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素。對將要手術(shù)的患者進(jìn)行戒煙宣教仍然必需，但是推遲手術(shù)以確保較長的戒煙時長似乎并無必要〔12〕。結(jié)合以上研究結(jié)果，對于老年肺癌患者，戒煙時長達(dá)到2 w基本可以在限期手術(shù)與確保安全之間達(dá)到了一個平衡。

貧血往往反映患者更衰老或存在腎病等慢性疾病，而且有可能營養(yǎng)不良，即使拋開這些合并因素，貧血本身也是一個獨(dú)立危險因素。貧血患者血液攜氧能力降低，導(dǎo)致組織灌注不足、創(chuàng)傷愈合能力差，尤其在涉及支氣管殘端愈合問題時此影響因素更加突出，支氣管殘端本身易存在血供不足等情形，若合并貧血，則導(dǎo)致血供不足加劇，感染因素增加，愈合更差，易出現(xiàn)支氣管殘端瘺，這是全肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，術(shù)前貧血患者輸血概率增加。而輸血與并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高相關(guān)，同種異型輸血通過抑制受體的免疫調(diào)節(jié)能力，造成了感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生〔13〕。本研究中未將患者術(shù)前接受的腫瘤治療史納入研究范圍。事實(shí)上，為達(dá)到術(shù)中R0切除，一些患者需行術(shù)前新輔助放療或化療，接受這些治療后，患者較常見的改變就是血細(xì)胞或血紅蛋白下降，這些患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥，一方面折射出術(shù)前貧血問題，另一方面也折射出術(shù)前治療史的影響，因此對此方面的研究有待于進(jìn)一步的深入。

肥胖與很多疾病伴隨，包括高血壓、糖尿病及冠心病，它的存在也提升了癌癥發(fā)生率，如乳腺癌、腸癌、子宮內(nèi)膜癌及腎癌〔15,16〕。有研究表明，除去吸煙因素，肥胖也與肺癌發(fā)生緊密相關(guān)。肥胖被認(rèn)為是很多外科手術(shù)預(yù)后不良的一個危險因素，包括泌尿外科、婦產(chǎn)科、心外科及胰腺外科〔17,18〕。關(guān)于BMI升高對肺癌切除術(shù)后死亡率與并發(fā)癥率的研究目前有限，有2個回顧性研究指出，肥胖對死亡率無影響，但使并發(fā)癥發(fā)生率提高〔19,20〕。肥胖或超重患者由于膈肌上移，肺功能受到一定程度影響，特別是在胸部術(shù)后，這種影響尤為突出，在一定程度上增加了肺不張的發(fā)生風(fēng)險。因此對于超重或肥胖患者應(yīng)該格外注意其可能發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。

Cattaneo等〔21〕報道，在老年患者中，傳統(tǒng)肋骨牽開開胸手術(shù)切除肺葉并發(fā)癥率為45%，而應(yīng)用胸腔鏡后，該比率降為28%。傳統(tǒng)開胸手術(shù)影響了術(shù)后早期肺功能的恢復(fù)，其可能機(jī)制為：疼痛導(dǎo)致呼吸功能受限；疼痛導(dǎo)致有效咳嗽減少；肺泡液滲出增多導(dǎo)致阻塞性呼吸功能障礙；肋間肌離斷導(dǎo)致的呼吸功能受損〔22〕。相比傳統(tǒng)開胸，胸腔鏡手術(shù)基本修正了上述存在的問題，有著較低的侵入性，對肺功能影響少，尤其肺功能受損患者，胸腔鏡下的肺葉切除較為安全〔23〕。然而胸腔鏡技術(shù)并非適用于所有情況，在腫瘤體積大、腫瘤靠近中心需要心包內(nèi)處理血管、有較高出血風(fēng)險的手術(shù)胸腔鏡手術(shù)不適合。同時，分期更晚以及經(jīng)過新輔助化療、放療的患者，如果開胸進(jìn)行手術(shù)似乎能夠獲得更加完整的腫瘤切除、降低手術(shù)難度以及縮短手術(shù)時間〔24〕。

對于肺部手術(shù)患者而言，術(shù)前需常規(guī)行肺功能檢查。術(shù)前大量的指標(biāo)被用于評估其肺功能，其中預(yù)測價值最高的是FEV1%。在預(yù)測傳統(tǒng)肺葉切除風(fēng)險中，F(xiàn)EV1%較FEV1更有優(yōu)勢。Iizasa等〔25〕在對肺功能研究中發(fā)現(xiàn)，100例術(shù)前肺功能<70%的肺癌患者中，有35例術(shù)后死于非癌癥原因，死亡率35%，而在302例肺功能超過70%的患者中，僅有23例死亡，死亡率7.6%，因此得出結(jié)論，F(xiàn)EV1%是預(yù)測早期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后指標(biāo)的重要因素。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥，F(xiàn)EV1%也是一個重要的因素，術(shù)前評估患者肺功能并對肺功能明顯受損患者進(jìn)行有針對性的鍛煉將能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔2016-04-14修回〕

(編輯 郭 菁)

邵國光(1960-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肺癌的分子生物機(jī)制研究。

高 寶(1990-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事肺癌的臨床診治研究。

R655.3

A

1005-9202(2016)20-5085-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.069