不同術(shù)式對(duì)重癥對(duì)沖性顱腦損傷術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響

屈 波 牛立堂 朱金華 劉常權(quán)

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 邢臺(tái) 054000

?

不同術(shù)式對(duì)重癥對(duì)沖性顱腦損傷術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響

屈 波 牛立堂 朱金華 劉常權(quán)

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 邢臺(tái) 054000

目的 觀察不同術(shù)式治療對(duì)沖性顱腦損傷對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響。方法 選取2011-07—2013-09在我院診治的90例重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3組各30例，分別給予額顳部單側(cè)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、額顳部雙側(cè)血腫清除聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和先行受傷部位硬膜外血腫清除術(shù)，3組即可或稍后行對(duì)側(cè)硬膜外清除術(shù)，比較3組對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度。結(jié)果 治療后3組的GSC評(píng)分、對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度均較治療前明顯改善(P<0.05)，組間比較，Ⅰ、Ⅲ組GSC評(píng)分較Ⅱ組明顯升高(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ組對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度與Ⅲ組相比改善程度明顯下降(P<0.05)。結(jié)論 臨床應(yīng)用不同術(shù)式治療對(duì)沖性顱腦損傷均可不同程度的改善血腫厚度和中線位移，對(duì)受傷部位硬膜外血腫先行清除可取得更好效果。

對(duì)沖性顱腦損傷；血腫厚度；中線位移程度；硬膜外血腫

重癥對(duì)沖性顱腦損傷多是由外力對(duì)枕、顳部造成的著力減速性的傷害，屬于顱腦損傷的范疇，較單純的顱腦損傷危害大，且損傷部位多，在臨床上有高致死及致殘率，主要表現(xiàn)為硬膜外及硬膜下血腫、腦挫傷、顱骨骨折和腦內(nèi)淤血等[1]。重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者需及時(shí)的清除血腫并回復(fù)骨折，但手術(shù)治療存在較大的難度，且術(shù)后極易有殘留、復(fù)發(fā)，需要二次開(kāi)顱，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此目前尚無(wú)完全統(tǒng)一的手術(shù)方法。我院通過(guò)對(duì)臨床常用術(shù)式進(jìn)行研究，以探討不同術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料方法

1．1 一般資料 選取2011-07—2013-09在我院診治的90例重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，男67例，女23例；年齡16～65歲，平均(39.2±7.2)歲；病程0.5～8 h，平均(5.2±1.4)h；交通事故傷41例，打擊傷29例，墜落傷20例；CT檢查中線位移0～1 cm 59例，中線位移>1 cm 31例；血腫量<50 mL 47例，≥50 mL 43例。隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組各30例，3組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)詳細(xì)檢查確診，受傷部位及原因明確，CT檢查中線位移程度及血腫量等明確；(2)經(jīng)評(píng)估符合手術(shù)治療要求，不伴較嚴(yán)重的并發(fā)癥及并發(fā)癥；(3)所選術(shù)式經(jīng)臨床研究認(rèn)證，不違背倫理道德，患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴較嚴(yán)重的內(nèi)分泌、器官衰竭性病變，如肝腎衰竭等，不符合手術(shù)條件；(2)不能配合試驗(yàn)，或者要求選擇其他手術(shù)方式者；(3)在手術(shù)過(guò)程中病情加重，對(duì)研究結(jié)果有影響者。

1．3 研究方法 所有患者均給予雙側(cè)氣管插管，全身麻醉。Ⅰ組先行單側(cè)額顳部血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，即刻行顱腦CT檢查給予第2次開(kāi)顱手術(shù)行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)；Ⅱ組先行額顳部雙側(cè)血腫清除聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，即刻行顱腦CT檢查給予第2次開(kāi)顱手術(shù)行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)；Ⅲ組先行受傷部位硬膜外血腫清除術(shù)，即刻行顱腦CT檢查給予第2次開(kāi)顱手術(shù)行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后對(duì)于年老體弱，腦疝發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)，或伴發(fā)腦傷較為嚴(yán)重的患者，即使腦疝回復(fù)，意識(shí)障礙尚需持續(xù)一段時(shí)間，需在家屬知情同意的情況下及時(shí)給予氣管切開(kāi)術(shù)；繼發(fā)腦干受損較為嚴(yán)重的患者，術(shù)后體征如不能有效維持平穩(wěn)，需給予低溫治療并人工呼吸機(jī)幫助呼吸；重癥患者，在條件允許的情況下最好入住ICU，對(duì)其行全方面的監(jiān)護(hù)[2]。手術(shù)需遵循的原則為：對(duì)于繼發(fā)腦疝側(cè)的病變要優(yōu)先處理；未出現(xiàn)繼發(fā)腦疝的患者首先考慮其中線發(fā)生移位的方向，根據(jù)病情發(fā)展對(duì)發(fā)展最為顯著的一側(cè)病變優(yōu)先處理；若病情發(fā)展雙側(cè)無(wú)差異，則需對(duì)出現(xiàn)硬膜外血腫的一側(cè)進(jìn)行處理；手術(shù)中盡量縮短時(shí)間，若患者在術(shù)中發(fā)生顱壓增高或腦組織膨出等，術(shù)后馬上帶氣管插管CT檢查，根據(jù)患者腦挫裂傷及對(duì)側(cè)血腫情況行對(duì)側(cè)血腫清除術(shù)[3-4]。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察3組治療前后的Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)、對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移情況，并進(jìn)行組間比較。GCS是評(píng)定患者神經(jīng)功能情況的一種方法，主要包括睜眼、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言三項(xiàng)反應(yīng)，三者評(píng)分相加即可反應(yīng)患者意識(shí)障礙的程度，最高15分，表示患者意識(shí)清醒，<8分為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低代表患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重[5]。

2 結(jié)果

2．1 GSC評(píng)分比較 治療前3組GSC評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05，t=0.066)，治療后3組GSC評(píng)分均較治療前有明顯升高(P<0.05，t=6.056)，組間比較，Ⅰ、Ⅲ2組GSC評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05，t=1.247)，Ⅰ、Ⅲ2組GSC評(píng)分升高程度明顯高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=7.351)。見(jiàn)表1

表1 3組治療前及治療后1、3、7 d時(shí)GSC評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，▽P<0.05，與Ⅱ組比較，△P<0.05

2．2 對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移情況比較 治療后3組對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度均較治療前有明顯改善(t=6.832，P<0.05)，組間比較，Ⅰ、Ⅱ組的改善程度無(wú)明顯差異(P>0.05，t=0.042)，Ⅲ組的對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度較Ⅰ、Ⅱ組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.222，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移情況比較

注：與治療前比較，①P<0.05，與Ⅲ組比較，②P<0.05。

3 討論

重癥對(duì)沖性顱腦損傷一般是顱腦損傷復(fù)合頭皮、顱骨、腦損傷共同存在，危險(xiǎn)系數(shù)高，其術(shù)后對(duì)側(cè)著力部位血腫和腦內(nèi)出血時(shí)十分危急的并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后有直接的不良影響，極易引起腦實(shí)質(zhì)的再次壓迫，腦干擺動(dòng)，從而加重腦干功能傷害，延長(zhǎng)患者的術(shù)后昏迷時(shí)間，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者植物生存甚至是死亡[6]。因此，在臨床治療中，減輕甚至是避免繼發(fā)性血腫引起的大腦半球、腦干二次傷害是我們醫(yī)學(xué)工作者繼續(xù)解決的重要問(wèn)題。

因重癥對(duì)沖性顱腦損傷發(fā)生時(shí)血腫、挫傷的部位及病情程度不同，目前對(duì)于手術(shù)的規(guī)范性尚無(wú)完全的統(tǒng)一，血腫的進(jìn)展程度也對(duì)手術(shù)方法的選擇有重要影響。硬膜外血腫是有骨折處板障、硬腦膜血管破裂等出血引起，且硬腦膜和顱骨并不能完全緊密結(jié)合，存在腔隙，出血后進(jìn)行性加快，硬膜外血腫的發(fā)展較為迅速；硬膜下血腫是由腦表面軟膜血管以及挫裂組織內(nèi)發(fā)生破裂的血管出血而來(lái)，因受到局部水腫以及血腫的擠壓，產(chǎn)生壓迫力，相對(duì)而言容易止血，因此發(fā)展緩慢[7-8]。

重癥對(duì)沖性顱腦損傷手術(shù)方法的選擇，對(duì)患者的治療效果及預(yù)后十分重要，雖然手術(shù)指南中要求我們應(yīng)先根據(jù)占位效應(yīng)顯著側(cè)病變開(kāi)始手術(shù)，但也應(yīng)根據(jù)患者自身的情況，充分考慮血腫及挫傷的發(fā)展程度，選擇合理的手術(shù)方法。本研究中選擇的三種術(shù)式是臨床常用的手術(shù)方法，研究結(jié)果顯示，組間比較，Ⅰ、Ⅲ2組的GSC評(píng)分較Ⅱ組明顯升高(P<0.05)，這說(shuō)明雙側(cè)額顳部開(kāi)顱術(shù)相較于單側(cè)手術(shù)預(yù)后較差，這與雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，顱腦損傷范圍增大有關(guān)，Ⅰ、Ⅲ2組的GSC評(píng)分無(wú)差異，說(shuō)明優(yōu)先處理額顳部或顳枕部血腫皆可取得有效治療。Ⅰ、Ⅱ組的對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度與Ⅲ組相比改善程度明顯下降(P<0.05)，這說(shuō)明進(jìn)行硬膜外血腫清除術(shù)對(duì)患者的腦挫裂傷及中線結(jié)構(gòu)的位移影響最小，且其GSC評(píng)分改善程度也較明顯，可作為一些特殊性重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者的合理手術(shù)方法。

綜上所述，重癥對(duì)沖性顱腦損傷二次開(kāi)顱手術(shù)十分常見(jiàn)，選擇不同的手術(shù)方法可對(duì)對(duì)側(cè)血腫厚度和中線位移程度進(jìn)行有效的改善，對(duì)于硬膜外血腫進(jìn)行有限處理效果可能會(huì)更好，對(duì)患者的預(yù)后有積極作用。

[1] 郭耀東，曹亮．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱內(nèi)外減壓治療對(duì)嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷患者預(yù)后的改善作用[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(14)：58-59．

[2] 雷尚國(guó)，黃國(guó)濤，孟慶鋒，等．不同手術(shù)方法治療重型對(duì)沖性顱腦外傷的療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(9)：31-33．

[3] 朱志峰．外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷的療效及預(yù)后評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(22)：15-17．

[4] 郭永祥，孫霞．三種術(shù)式對(duì)重癥對(duì)沖性顱腦損傷術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(5)：667-669．

[5] 王罡，陳思彤．重型對(duì)沖性顱腦損傷手術(shù)方法分析[J]．中外醫(yī)療，2014，33(34)：117-118．

[6] 陶英群，李智勇，許峰，等．重癥對(duì)沖性顱腦損傷的手術(shù)方式選擇與效果對(duì)比[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(28)：37-39．

[7] 劉登賢．不同手術(shù)方法治療重型對(duì)沖性顱腦外傷的療效觀察[J]．中外醫(yī)療，2014，33(13)：109-110．

[8] 林波，鄧紅燕，劉敏．重型對(duì)沖性顱腦損傷的手術(shù)方法研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(33)：97-98．

(收稿2015-11-23)

R651.1+5

B

1673-5110(2016)20-0085-02