急性腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療的安全性和有效性研究

鄧 榕

重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 404000

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急性腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療的安全性和有效性研究

鄧 榕

重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 404000

目的 探討重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死的安全性和有效性。方法 選取我院收治的急性腦梗死患者121例，隨機(jī)分為溶栓治療組和對(duì)照組，溶栓治療組在抗凝治療的基礎(chǔ)上給予rt-PA靜脈溶栓治療，對(duì)照組給予單純抗凝治療。治療14 d后，比較2組NIHSS評(píng)分，隨訪3個(gè)月，采用中國(guó)卒中量表(CSS)評(píng)分和ADL指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 2組治療前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后溶栓治療組總有效率96.7%，顯著高于對(duì)照組的83.3%，NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分與ADL均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，安全、有效，值得臨床推廣使用。

重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓治療；急性腦梗死

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變及人口老齡化的到來(lái)，腦梗死已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病，并呈逐年上升趨勢(shì)，造成的危害也日趨嚴(yán)重[1]。研究顯示，早期靜脈溶栓是急性腦梗死一種積極有效的治療方法，能夠快速解除腦血管閉塞狀態(tài)，重建腦部血液循環(huán)，恢復(fù)腦組織的血液灌注，挽救缺血半暗帶[2-3]。本文采用重組組織纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)治療急性腦梗死效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-01-2014-03于我院治療的急性腦梗死患者121例，按照就診順序的單、雙號(hào)隨機(jī)分為溶栓治療組61例，對(duì)照組60例。溶栓治療組男35例，女26例；年齡52～78歲，平均(60±8.6)歲；發(fā)病至接受治療時(shí)間1.2～4.5 h，平均(2.8±1.7)h；主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力、偏身感覺障礙、言語(yǔ)不利；NHISS評(píng)分為(16.7±6.7)分。對(duì)照組男33例，女28例；年齡53～81歲，平均(62±9.3)歲，發(fā)病至接受治療時(shí)間2.2～4.5 h，平均(2.6±1.4)h；主要臨床表現(xiàn)同溶栓治療組；NHISS評(píng)分(15.5±5.1)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)頭顱核磁共振檢查證實(shí)有明確的新鮮腦梗死灶；(3)發(fā)病至接受治療時(shí)間<4.5 h；(4)CT等影像學(xué)檢查已排除腦出血；(5)患者或家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往顱內(nèi)出血史、動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；(2)有出血傾向或有出血性疾病史，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(3)發(fā)病時(shí)間無(wú)法確認(rèn)，發(fā)病至接受治療時(shí)間>4.5 h；(4)有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全病史；(5)近3個(gè)月有腦梗死、心肌梗死病史或其他部位出血史；(6)嚴(yán)重高血壓未能控制，治療前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；溶栓前隨機(jī)血糖<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L；(7)影像學(xué)顯示早期腦梗死范圍>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；(8)正在使用抗凝劑者[4-5]。

1．3 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括立即采取監(jiān)護(hù)、吸氧措施，調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道等治療。溶栓治療組給予rt-PA(愛通立，Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H & Co.KG，JX19990020)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先靜脈推注10%(1 min)，其余劑量加入100 mL生理鹽水中，連續(xù)靜滴1 h，溶栓24 h后給予阿司匹林腸溶片200 mg口服，1次/d(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)和低分子肝素鈣2 mL皮下注射，1次/d(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)，連續(xù)用藥14 d。對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片200 mg和低分子肝素鈣2 mL治療，用法及劑量同上。同時(shí)全部患者給予對(duì)癥支持治療，包括補(bǔ)液、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等。

1．4 療效判斷 全部患者均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)于治療前以及治療后的1 d、7 d、14 d的進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，并將治療14 d后的NIHSS評(píng)分結(jié)果用于療效評(píng)判，具體參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》判定療效[6]，包括基本治愈、顯效、有效、無(wú)效、惡化或死亡，以基本治愈、顯效和有效計(jì)算總有效率。出院后至少隨訪3個(gè)月，采用中國(guó)卒中量表(Chinese stroke scale，CSS)評(píng)分與ADL指數(shù)對(duì)2組治療前、隨訪3個(gè)月后的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)定；觀察記錄2組溶栓期間并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，主要包括有無(wú)腦出血、消化道及泌尿道出血、皮膚黏膜及牙齦出血等情況。

2 結(jié)果

2．1 2組NIHSS評(píng)分比較 溶栓治療組治療24 h、7 d、14 d后NIHSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05，與治療前比較，*P<0.05

2．2 2組療效比較 溶栓治療組總有效率96.7%，顯著高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.354，P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 [n(%)]

2．3 2組3個(gè)月隨訪情況比較 治療前2組CSS評(píng)分與ADI指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪3個(gè)月后2組均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，溶栓治療組在語(yǔ)言、肢體恢復(fù)方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CSS評(píng)分、ADL指數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05，與治療前比較，*P<0.05

2．4 2組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中患者主要表現(xiàn)為不同部位的出血，溶栓治療組為8.20%(5/61)，對(duì)照組為3.33%(2/60)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有患者不良反應(yīng)癥狀均較輕，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均順利完成治療，未出現(xiàn)因并發(fā)癥或不良反應(yīng)停止治療或死亡病例。見表4。

表4 2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

在全球范圍內(nèi)，腦血管病是繼心臟病和癌癥之后第三死亡原因，是導(dǎo)致殘疾的第一病因，其中腦梗死約占90%。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦梗死急性期快速給予靜脈溶栓治療是有效的治療方法[3]。

研究已證實(shí)，阿司匹林主要通過(guò)對(duì)血小板的環(huán)氧合酶乙?；拇龠M(jìn)作用阻止血小板的聚集，從而防止血栓形成[7]。國(guó)內(nèi)靜脈溶栓主要應(yīng)用尿激酶或鏈激酶，雖然尿激酶與鏈激酶價(jià)格相對(duì)便宜，但在溶栓的同時(shí)，其發(fā)生顱內(nèi)及身體其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此，國(guó)外已禁止應(yīng)用尿激酶和鏈激酶溶栓，國(guó)內(nèi)應(yīng)用此藥物溶栓的比例也在逐漸下降。rt-PA是一種選擇性纖維蛋白溶解劑，能夠?qū)Ⅲw內(nèi)纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化成為纖維蛋白溶酶，且與纖維蛋白的親和力較高，兩者結(jié)合后可激活纖維蛋白溶酶原的轉(zhuǎn)化，且對(duì)血液系統(tǒng)其他成分的影響較小[8]。研究發(fā)現(xiàn)rt-PA靜脈溶栓缺血癥狀發(fā)生3 h內(nèi)患者能明顯改善患者預(yù)后[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的時(shí)間窗越短越好，最好控制在3 h以內(nèi)[10]，但根據(jù)實(shí)際情況，我們將時(shí)間窗定為4.5 h，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后4.5 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療可顯著改善患者的預(yù)后，溶栓治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，CSS評(píng)分、ADL指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示rt-PA溶栓治療能提高急性腦梗死患者的神功功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

急性腦梗死溶栓治療不良反應(yīng)是溶栓安全性的重要評(píng)估指標(biāo)，尤其是溶栓后顱內(nèi)外出血，其中最可怕的是癥狀性腦出血，國(guó)外臨床大型試驗(yàn)中溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2.4%～10.9%[11]。本研究中溶栓治療組顱內(nèi)、外出血5例，主要為牙齦及消化道等部位出血，出血發(fā)生率率為8.2%，略高于對(duì)照組的出血發(fā)生率，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)顱內(nèi)、外大出血及死亡情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)后經(jīng)對(duì)癥支持治療，預(yù)后較好，說(shuō)明早期rt-PA靜脈溶栓治療是安全的，這可能與對(duì)rt-PA藥物敏感性強(qiáng)、選擇性高有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用rt-PA靜脈溶栓治療急性期腦梗死安全、有效。但目前急性腦梗死采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者數(shù)量仍較常用的抗血小板治療患者少，主要由于接受治療時(shí)超出了溶栓時(shí)間窗，因此在保證靜脈溶栓安全的前提下，治療時(shí)間窗能否延長(zhǎng)有待進(jìn)一步研究。

[1] 姜長(zhǎng)春，李月春，王寶軍，等．動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死的比較研究[J] 中華老年心腦血管病雜志，2013，15(1)：210-215．

[2] Ren ST，Long LH，Wang M，et al． Thrombolytie efects of a combined therapy with targeted microbubbles and ultrasound in a 6h cerebral thrombosis rabbit model[J]． J Thromb Thrombolysis，2012，33(1)：74-81．

[3] Sillanpaa N，Saarinen JT，Rusanen H，et al． The clot burden score，the Boston Acute Stroke Imaging Scale，the cerebral blood volume ASPECTS，and two novel imaging parameters in the prediction of clinical outcome of ischemic stroke patients receiving intravenous thrembolytie therapy[J]．Neuroradiology，2012，54(7)：663-672．

[4] 張文婷，張敏，徐文安，等．大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者阿司匹林抵抗與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究[J]．中華老年心腦血管病雜志，2013，15(10)：1 011-1 014．

[5] 賈建平，陳生弟主編． 神經(jīng)病學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社 2013：182-183

[6] 中華神經(jīng)科學(xué)中華神經(jīng)外科學(xué)．腦卒中患者l臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]． 中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-383．

[7] 李玉環(huán)．早期靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死患者的治療效果[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(18)：89-97．

[8] 楊娜，劉翠紅，榮根滿． 尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析研究[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(36)：19-20．

[9] Adibhatla RM，Hatcher JF． Tissue plasminogen activator(rt-PA)and matrix metalloproteinases in the pathogenesis of stroke： therapeutic strategies[J]．CNS Neurol Disord Drug Targets，2008，7(3)：243-253．

[10] 潘曙明，劉佳福．急性缺血性腦卒中的溶栓治療：急診醫(yī)學(xué)的新機(jī)遇[J]．內(nèi)科理論與實(shí)踐，2012，7(1)：20-23．

[11] 羅秋云，劉涓涓，曾瑋．重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶溶栓治療超早期腦梗死的療效觀察[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(11)：11-12．

(收稿2015-12-28)

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1673-5110(2016)20-0073-03