經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤

倫鵬 胥建 吳澤玉 趙彥 竇以河

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266071)

·腦血管疾病研究·

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤

倫鵬 胥建 吳澤玉 趙彥 竇以河*

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266071)

目的探討經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療效果。方法收集2012年10月至2015年7月于我科行經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的61例患者，其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)14例；大腦中動(dòng)脈瘤9例，后交通動(dòng)脈瘤14例，前交通動(dòng)脈瘤30例，多發(fā)動(dòng)脈瘤8例。一期完全夾閉動(dòng)脈瘤60例，二期夾閉對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤1例。結(jié)果手術(shù)效果良好，術(shù)后疤痕小，切口相關(guān)并發(fā)癥少。經(jīng)該術(shù)式夾閉71個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，包括8例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者。隨訪有98.3%的患者恢復(fù)良好，輕殘1例。結(jié)論經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路是夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)、安全有效的入路，術(shù)前謹(jǐn)慎選擇患者及充分手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧是手術(shù)成功的保證。

眶上開顱; 鎖孔入路; 動(dòng)脈瘤

夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤有多種手術(shù)入路可以選擇，包括經(jīng)額下、翼點(diǎn)入路等。入路選擇均需遵循安全且能給手術(shù)者提供充分暴露及手術(shù)操作空間的原則。隨著手術(shù)條件進(jìn)步，夾閉動(dòng)脈瘤已不再是手術(shù)的唯一要求。手術(shù)中如何減少對(duì)周邊組織如皮膚、顱骨、硬膜，特別是腦組織的損傷是目前對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的新要求。我們自2012年10月至2015年7月采取了經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，取得了良好的效果，特匯報(bào)如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

共61例患者71個(gè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，經(jīng)62次手術(shù)夾閉。其中男30例，女31例；年齡21～77歲，平均54.7歲。

二、臨床表現(xiàn)

3例未破裂動(dòng)脈瘤患者為查體發(fā)現(xiàn)，其余患者均以突發(fā)劇烈頭痛診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血入院?；颊咝g(shù)前臨床表現(xiàn)按照Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)14例。其中大腦中動(dòng)脈瘤9例，后交通動(dòng)脈瘤14例，前交通動(dòng)脈瘤30例，多發(fā)動(dòng)脈瘤8例。

三、影像學(xué)檢查

56例患者經(jīng)顱腦CTA(西門子256排CT)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，5例經(jīng)全腦DSA檢查證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。術(shù)后所有患者均常規(guī)行顱腦CTA復(fù)查。

四、手術(shù)治療

取平臥位，前交通動(dòng)脈瘤患者優(yōu)先選擇A2平面開放側(cè)入路，即選擇A2靠后的一側(cè)為手術(shù)入路側(cè)；多發(fā)動(dòng)脈患者選擇責(zé)任動(dòng)脈瘤側(cè)入路，大腦中動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈瘤患者均選擇患側(cè)入路。頭向?qū)?cè)偏10°～15°，CT顯示腦腫脹明顯者腰椎置管備用，標(biāo)識(shí)手術(shù)側(cè)沿眉毛走形約4 cm的切口，內(nèi)側(cè)不能超過(guò)眶上孔或眶上切跡。切開皮膚及部分顳肌，向后牽拉，暴露關(guān)鍵孔并鉆孔，剝離硬膜后，銑刀銑下一以前顱底為基底的“D”形骨瓣，約2 cm×3 cm大小，基底盡量靠近前顱底，不足處以磨鉆磨平。如額竇打開，需用骨蠟嚴(yán)密封填。打開腰椎引流管釋放部分腦脊液，瓣?duì)畲蜷_硬膜，翻向顱底側(cè)懸吊，顯微鏡下牽拉額底探查，如腦腫脹仍明顯，可行骨窗內(nèi)額角穿刺外引流進(jìn)一步釋放腦脊液，方法為：選擇額骨角突上方2 cm為穿刺點(diǎn)，平行于額底與眉間矢狀面成45°左右穿刺，深度約5 cm。直接探查頸動(dòng)脈池及視交叉池，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，阻斷載瘤動(dòng)脈后找到動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉。如動(dòng)脈瘤暴露困難或夾閉后有損傷周圍血管可能，需神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助夾閉或確認(rèn)夾閉完全且未損傷周圍血管。嚴(yán)密縫合硬腦膜，以2枚顱骨鎖固定骨瓣，2～0可吸收縫線縫合顳肌、皮下組織，4～0無(wú)創(chuàng)線皮內(nèi)縫合切口。

圖1 術(shù)后疤痕小，不影響美觀
Fig 1 Post-operative scar is small and does not affect the appearance

圖2 術(shù)前CTA示雙側(cè)大腦中分叉處動(dòng)脈瘤
Fig 2 Pre-operative CTA showed bilateral cerebral bifurcation aneurysms

圖3 術(shù)后骨窗位置及大小，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤完全夾閉
Fig 3 Post-operative bone window position and size and bilateral middle cerebral artery bifurcation aneurysms were clipped completely

圖4 術(shù)前CTA示雙側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤
Fig 4 Pre-operative CTA showed bilateral anterior choroidal artery aneurysms

圖5 術(shù)后CTA示雙側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤完全夾閉
Fig 5 Post-operative CTA showed bilateral choroidal artery aneurysm was clipped completely

圖6 術(shù)前CTA示右側(cè)后交通及大腦中分叉處巨大動(dòng)脈瘤
Fig 6 Pre-operative CTA showed right middle cerebral bifurcation giant aneurysm

圖7 術(shù)后CTA示1枚動(dòng)脈瘤夾完全夾閉后交通動(dòng)脈瘤，2枚動(dòng)脈瘤夾完全夾閉大腦中分叉處巨大動(dòng)脈瘤
Fig 7 Post-operative CTA showed one posterior communicating artery aneurysm was clipped fully and two giant aneurysms of middle cerebral artery were clipped completely

圖8 術(shù)前CTA示右側(cè)脈絡(luò)膜前、左側(cè)眼動(dòng)脈段及前交通動(dòng)脈瘤
Fig 8 Pre-operative CTA showed right anterior choroidal artery,left ophthalmic artery and anterior communicating artery aneurysms

A2open plane was right and selected the right side to approach.

圖9 術(shù)后CTA示動(dòng)脈瘤完全夾閉及骨窗大小及位置
Fig 9 Post-operative CTA showed bone window position and size and the aneurysms were clipped completely

多發(fā)動(dòng)脈瘤包括：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤1例(圖2,3)；雙側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例(圖4,5)；右側(cè)后交通及大腦中巨大動(dòng)脈瘤1例(圖6,7)；左側(cè)大腦中及后交通動(dòng)脈瘤1例；左側(cè)后交通及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例；雙側(cè)后交通及右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤1例；右側(cè)脈絡(luò)膜前、左側(cè)眼動(dòng)脈段及前交通動(dòng)脈瘤1例(圖8,9)；左側(cè)脈絡(luò)膜前及頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤1例。8例多發(fā)動(dòng)脈瘤均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，術(shù)前根據(jù)CT顯示血液凝聚位置及動(dòng)脈瘤指向、動(dòng)脈瘤是否規(guī)則判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤[1]再根據(jù)責(zé)任動(dòng)脈瘤選擇手術(shù)側(cè)別。術(shù)中先暴露責(zé)任動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈以備控制，再根據(jù)多發(fā)動(dòng)脈瘤位置確定夾閉順序。盡量避免第1個(gè)夾閉的動(dòng)脈瘤夾影響第2個(gè)動(dòng)脈瘤的夾閉操作，除非暴露過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，則優(yōu)先夾閉破裂動(dòng)脈瘤。對(duì)于對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤可試行探查暴露，如能充分暴露則盡量一次性?shī)A閉。如出現(xiàn)暴露不清，夾閉操作困難時(shí)不可強(qiáng)行夾閉，可擇期對(duì)側(cè)手術(shù)治療。本組病例中有1例對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)中夾閉困難放棄一次性?shī)A閉，改為擇期對(duì)側(cè)眶上鎖孔入路夾閉。

所有動(dòng)脈瘤患者于發(fā)病后6 h至11 d(平均1.6 d)經(jīng)手術(shù)夾閉，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CTA明確手術(shù)情況。動(dòng)脈瘤直徑自2～16 mm，術(shù)前腰椎置管6例，術(shù)中穿刺側(cè)腦室額角者12例，需神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉或夾閉后觀察者20例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者12例。術(shù)后切口皮下積液2例，經(jīng)腰椎置管及局部加壓包扎后均消失，術(shù)后眼瞼上抬困難者2例，考慮為術(shù)中雙極電凝灼燒刺激面神經(jīng)額支所致，3個(gè)月后術(shù)后隨訪均有改善。8例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者均恢復(fù)良好，共夾閉18個(gè)動(dòng)脈瘤。

結(jié) 果

61例患者共71枚動(dòng)脈瘤，在手術(shù)中均能顯露動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及周圍的走行血管，無(wú)誤夾閉、無(wú)載瘤動(dòng)脈狹窄及夾閉不全情況發(fā)生。術(shù)后均行顱腦CTA復(fù)查，顯示動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈通暢。所有患者出院后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～43個(gè)月，無(wú)再出血的發(fā)生，按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好60例，占98.3%；輕殘1例。

討 論

傳統(tǒng)經(jīng)典的前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)方式如翼點(diǎn)入路、額下入路對(duì)部分患者有過(guò)度暴露的風(fēng)險(xiǎn)。盡管許多術(shù)者采用大皮瓣小骨窗的方式，仍存在部分不必要的腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露而增加感染風(fēng)險(xiǎn)的可能。而且患者容易出現(xiàn)因術(shù)側(cè)顳肌萎縮造成的容貌影響，重者可出現(xiàn)張口受限及咀嚼時(shí)疼痛癥狀。我們使用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路是基于微創(chuàng)的目的，該術(shù)式不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[2～6]，同時(shí)也因?yàn)榻?jīng)此入路可以滿足多數(shù)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，甚至復(fù)雜動(dòng)脈瘤暴露和手術(shù)夾閉的要求[7,8]。

許多作者均認(rèn)為眶上鎖孔入路是夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的有效入路[3～6]。有尸解研究表明，隨著距離鎖孔的深度增加，手術(shù)視野會(huì)擴(kuò)大，可清楚的看到對(duì)側(cè)的鞍旁結(jié)構(gòu)。在此研究中，作者將眶上鎖孔入路與翼點(diǎn)和更大的傳統(tǒng)眶上入路進(jìn)行了比較。他們發(fā)現(xiàn)，各入路間暴露的范圍差距小于10 mm，對(duì)鞍旁區(qū)域暴露沒有區(qū)別[9]。

鎖孔手術(shù)需小心的選擇患者[10]，盡量選擇術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)患者，手術(shù)前腰椎置管結(jié)合甘露醇降壓是緩解腦水腫，松解腦組織以減少術(shù)中牽拉的有效方式。術(shù)前需對(duì)患者影像資料進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，對(duì)腦腫脹明顯、蛛網(wǎng)膜出血量較多患者進(jìn)行術(shù)前腰椎置管，能很好的降低顱內(nèi)壓，以利于手術(shù)的暴露。但對(duì)于術(shù)前腦積水明顯者不建議腰椎置管，如顱內(nèi)壓力高可行側(cè)腦室額角穿刺。對(duì)于術(shù)中才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力高者，不要勉強(qiáng)牽拉腦組織，也應(yīng)術(shù)中行側(cè)腦室額角穿刺。手術(shù)過(guò)程中各個(gè)位置前循環(huán)動(dòng)脈瘤只要通過(guò)顯微鏡多角度的調(diào)節(jié)視角、手術(shù)床適當(dāng)調(diào)節(jié)至合適體位后，均能獲得充分的顯露及操作空間。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤或多發(fā)動(dòng)脈瘤，夾閉前和夾閉后可使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助[11]。以我們的經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡并不是必需的，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡對(duì)此手術(shù)的主要幫助是提供更好的照明，但內(nèi)鏡的鏡頭會(huì)對(duì)鎖孔內(nèi)的顯微操作造成干擾，只要能夠充分的利用顯微鏡進(jìn)行多角度的調(diào)整，絕大多數(shù)手術(shù)僅依靠手術(shù)顯微鏡就能安全、有效地完成。但這需要顯微鏡能夠從各個(gè)角度觀察手術(shù)區(qū)，術(shù)中需正確擺放器械盤，以減少對(duì)顯微鏡的干擾。

眶上鎖孔入路由于操作空間有限，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)常難以處理，需要在分離動(dòng)脈瘤前先暴露近端血管，以臨時(shí)阻斷夾阻斷后再分離動(dòng)脈瘤，阻斷時(shí)間控制在15 min之內(nèi)。此時(shí)如發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，由于壓力已低，吸引器多能控制出血，完成夾閉。如吸引器不能控制，可先以1枚動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)夾閉破口處，再充分分離瘤頸后完全夾閉動(dòng)脈瘤，并撤掉先前的瘤夾。我們術(shù)中發(fā)生12例動(dòng)脈瘤破裂情況，均以此方法完成夾閉。

對(duì)于多發(fā)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，有作者指出鎖孔入路不適合多發(fā)動(dòng)脈瘤[12]，我們成功完成了18個(gè)動(dòng)脈瘤的夾閉，包括單一鎖孔眉弓入路夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤(圖2,3)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果能在一次手術(shù)中全部夾閉則盡量嘗試全部夾閉，如遇到暴露及夾閉操作困難、腦腫脹明顯等問(wèn)題，則可選擇二次手術(shù)。多發(fā)動(dòng)脈瘤處理的原則為：盡量自責(zé)任動(dòng)脈瘤側(cè)入路，先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤后再進(jìn)行進(jìn)一步探查，通常隨著探查深度的增加，不會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成影響，反而會(huì)增加操作的自由度。所以單一鎖孔眉弓入路夾閉多發(fā)動(dòng)脈瘤是有效和可行的。但該入路畢竟操作范圍較傳統(tǒng)入路有一定限制，在動(dòng)脈瘤夾選擇及操作過(guò)程中，我們認(rèn)為內(nèi)撐式動(dòng)脈瘤夾(Peter Lazic)在此手術(shù)中具有阻擋視野范圍小，操作角度靈活等優(yōu)勢(shì)，更適合該術(shù)式。

眶上鎖孔入路并不能替代翼點(diǎn)入路作為標(biāo)準(zhǔn)入路，該入路有一定局限[7]。術(shù)前CT檢查有顱內(nèi)血腫者，A2及其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤患者不適合該入路，每一個(gè)患者都需要謹(jǐn)慎評(píng)估近端阻斷的可能性，動(dòng)脈瘤指向影響，動(dòng)脈瘤夾安置的可能性。盡量選擇Hunt-Hess分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)患者或未破裂動(dòng)脈瘤患者，對(duì)于III～I(xiàn)V級(jí)患者應(yīng)使用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路以備去骨瓣減壓。對(duì)于術(shù)中遇見的如動(dòng)脈瘤頸受到載瘤動(dòng)脈遮擋，或后交通動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤瘤頸暴露不佳等情況，應(yīng)充分松解蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)載瘤動(dòng)脈或借助內(nèi)鏡觀察后進(jìn)行夾閉，切忌盲目夾閉動(dòng)脈瘤。

1秦尚振,馬廉亭,龔杰,等. 顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的診治 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(9):872-874.

2Reisch R,Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision [J]. Neurosurgery,2005,57 (4 Suppl):242-253.

3Perneczky A. Planning strategies for the suprasellar region:Philosophy of approaches [J]. Neurosurgeons,1992,11:343-348.

4Reisch R,Perneczky A,Filippi R. Surgical technique of the supraorbital key-hole craniotomy [J]. Surg Neurol,2003,59(3):223-227.

5Dare AO,Landi MK,Lopes DK,et al. Eyebrow incision for combined orbital osteotomy and supraorbital minicraniotomy:application to aneurysms of the anterior circulation:technical note [J]. J Neurosurg,2001,95(4):714-718.

6Cheng CM,Noguchi A,Dogan A,et al. Quantitative verification of the keyhole concept:a comparison of area of exposure in the parasellar region via supraorbital keyhole,frontotemporal pterional,and supraorbital approaches [J]. J Neurosurg,2013,118(2):264-269.

7王輝,李文勝,蔡梅欽,等. 經(jīng)眉鎖孔入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤 [J]. 中華外科雜志,2012,50(5):477-478.

8蘭青,陳堅(jiān),錢志遠(yuǎn),等. 鎖孔入路微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(13):872-876.

9Reisch R,Stadie A,Kockro RA,et al. The keyhole concept in neurosurgery [J]. World Neurosurg,2013,79(2 Suppl):S17. e9-13.

10Nathal E,Gomez-Amador JL. Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms [J]. Neurosurgery,2005,56 (1 Suppl) :178-185.

11竇以河,胥建,王衍剛,等. 眶上鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù) [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):498-500.

12劉榮耀,王健,位振清,等. 經(jīng)眉弓眶上入路手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(11):1000-1002.

Clippingofanteriorcirculationaneurysmsbysupraorbitalkeyholethroughaneyebrowincision

LUNPeng,XUJian,WUZeyu,ZHAOYan,DOUYihe

DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266071,China

ObjectiveThe effect of the supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision for anterior circulation aneurysms was discussed.MethodsFrom October 2012 to July 2015,61 patients with anterior circulation aneurysms were operated on via supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision,including 9 middle cerebral artery aneurysms,14 posterior communicating artery aneurysms,30 anterior communicating artery aneurysms,and 8 multiple intracranial aneurysms. According to Hunt-Hess grades,23 were Grade Ⅰ,21 were Grade Ⅱ,and 44 were Grade Ⅲ. One-stage surgeries were performed in 60 patients,two-stage operations were performed in 1 case in order to clip a middle cerebral artery aneurysm in the other side.ResultsThere was a good surgical result with less approach-related complications. A total of 71 anterior circulation aneurysms were clipped successfully,including 8 cases of multiple aneurysms. During the follow-up,98.3% cases got good recovery and 1 case of mild disability.ConclusionSupraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision is a minimal invasive and safe approach for selected anterior circulation aneurysms based on good microsurgical experience and skills.

Supraorbital craniotomy; Keyhole approach; Aneurysms

1671-2897(2016)15-497-04

R 651

A

倫鵬，主治醫(yī)師，E-mail:sjwklun@163.com

*通訊作者：竇以河，主任醫(yī)師，E-mail：peterdouyihe@163.com

2016-04-10；

2016-06-20)