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    亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響

    2016-11-27 01:22:48漆建茍章洋唐曉平唐文國(guó)馮凌楊彬彬
    關(guān)鍵詞:亞群顱腦淋巴細(xì)胞

    漆建 茍章洋 唐曉平 唐文國(guó) 馮凌 楊彬彬

    (川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

    亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響

    漆建 茍章洋 唐曉平*唐文國(guó) 馮凌 楊彬彬

    (川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

    亞低溫治療; 重型顱腦損傷; 免疫功能; 預(yù)后

    本研究選用我科2013年1月至2014年12月收治的符合入選條件的82例重型顱腦損傷患者,隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對(duì)照組),通過(guò)檢測(cè)不同時(shí)間段外周靜脈血中T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值,同時(shí)測(cè)定不同時(shí)間段顱內(nèi)壓的變化,統(tǒng)計(jì)并發(fā)肺部感染病例數(shù),3個(gè)月后以GOS評(píng)定預(yù)后,比較兩組間的差異,探討亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響。

    一、對(duì)象與方法

    1.一般資料:研究對(duì)象為傷后6 h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者,且無(wú)重要臟器合并傷或功能衰竭,既往無(wú)免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。本組共82例,男52例,女30例,年齡16~65歲,平均(37.2±5.6)歲。

    2.臨床表現(xiàn):所有患者傷后即刻發(fā)生昏迷,持續(xù)時(shí)間不等,入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分,有21例發(fā)生腦疝,其中一側(cè)瞳孔散大14例,雙側(cè)瞳孔散大7例。

    3.影像學(xué)檢查:經(jīng)頭顱CT檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診損傷類型為腦挫裂傷伴或不伴有顱內(nèi)血腫62例,原發(fā)性腦干損傷8例,彌散性軸索損傷12例。

    4.分組:入院后隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對(duì)照組)各41例。亞低溫治療組平均年齡為(35.4±7.3)歲,平均GCS評(píng)分為(5.6±1.2)分;常規(guī)治療組平均年齡(38.5±5.4)歲,平均GCS評(píng)分為(5.8±1.4)分,兩組患者年齡和GCS評(píng)分用統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

    5.治療方法:所有患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療,即補(bǔ)液、脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、對(duì)癥等治療。有手術(shù)指征者行急診開顱手術(shù)。手術(shù)方式有顱內(nèi)血腫或毀損腦組織清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入術(shù)等。手術(shù)治療49例,其中25例行亞低溫治療;非手術(shù)治療33例,其中16例行亞低溫治療。亞低溫治療組除常規(guī)治療外,入院時(shí)或手術(shù)后立即使用亞低溫治療儀(Blanketrol Ⅱ型,美國(guó))行全身及頭部降溫,同時(shí)持續(xù)靜脈滴注冬眠合劑(等滲鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+苯磺酸阿曲庫(kù)銨400 mg),其用量和速度根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等情況進(jìn)行調(diào)節(jié),使直腸溫度控制在32℃~35℃。必要時(shí)行氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。視患者病情及顱內(nèi)壓情況確定亞低溫治療時(shí)程,一般3~7 d。停止亞低溫治療后采用自然復(fù)溫法,每6 h左右復(fù)溫1℃,至36.5℃~37.5℃后維持。

    6.檢測(cè)項(xiàng)目及方法:所有患者于入院后第1天、第3天、第5天、第7天早晨7時(shí)空腹抽取外周靜脈血,分離血清,置-20℃下冷凍保存,成批檢測(cè)。用廣東中山生物工程有限公司試劑測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率,同時(shí)用上海研晶生物有限公司提供的T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)盒(SPA法)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+陽(yáng)性細(xì)胞,CD4+/CD8+陽(yáng)性細(xì)胞比值。分別于入院第3天、第5天、第7天用一次性無(wú)菌吸痰管采集呼吸道分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    二、結(jié)果

    1.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率比較(表1),差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

    2.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化比較(表2),差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

    3.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段顱內(nèi)壓值比較:腦傷后第1天亞低溫治療組顱內(nèi)壓為(18.28±3.46)mmHg,對(duì)照組為(19.59±2.83)mmHg,差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05);腦傷后第3天亞低溫組顱內(nèi)壓為(14.64±3.12)mmHg,對(duì)照組為(23.18±1.25)mmHg;腦傷后第5天亞低溫組顱內(nèi)壓為(11.66±2.15)mmHg,對(duì)照組(21.47±1.45)mmHg;腦傷后第7天亞低溫組顱內(nèi)壓為(10.82±2.05)mmHg,對(duì)照組為(20.46±3.55)mmHg。提示傷后第3天起亞低溫治療組患者顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低,與對(duì)照組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

    4.兩組患者GOS預(yù)后比較(表3):差異有顯著性(Plt;0.05)。亞低溫治療組患者恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組,而死亡率明顯低于對(duì)照組。

    表1 兩組患者不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率比較(例數(shù),%)

    組別例數(shù)腦傷后1d腦傷后3d腦傷后5d腦傷后7d 亞低溫治療組4178.23±11.4574.36±10.5370.55±12.4775.25±10.48 對(duì)照組4177.34±12.5873.28±11.3671.25±10.3274.56±11.73

    表2 兩組患者不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)比較(例數(shù),%)

    組別例數(shù)時(shí)間CD4+CD8+CD4+/CD8+ 亞低溫治療組41腦傷后1d34.58±7.5427.35±5.341.61±0.32 腦傷后3d30.75±3.2829.66±4.351.15±0.28 腦傷后5d25.23±4.4532.18±3.930.87±0.41 腦傷后7d32.47±2.8328.96±2.741.32±0.29 對(duì)照組41腦傷后1d32.64±6.4328.45±4.351.26±0.53 腦傷后3d25.33±4.5732.21±3.450.96±0.33 腦傷后5d22.42±3.2837.34±5.380.74±0.47 腦傷后7d30.37±5.6529.53±2.551.12±0.45

    表3 兩組患者3個(gè)月后GOS預(yù)后比較(例數(shù),%)

    組別例數(shù)恢復(fù)良好中殘重殘植物生存死亡 亞低溫治療組4121(51.2)a11(26.8)2(4.8)1(2.4)6(14.6)a 對(duì)照組4114(34.1)9(22)4(9.8)2(4.9)12(29.3)

    aPlt;0.05,vs對(duì)照組

    住院期間經(jīng)多次痰培養(yǎng)證實(shí)合并肺部感染共計(jì)45例,其中亞低溫治療組23例,感染率為56.1%,常規(guī)治療組22例,感染率為53.7%,兩組比較差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

    三、討論

    重型顱腦損傷患者常因腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,繼發(fā)腦缺血、缺氧、腦水腫、腦組織代謝及微循環(huán)障礙、神經(jīng)元凋亡等一系列病理生理改變,造成嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷,即二次腦損傷。這是重型顱腦損傷患者傷殘率和死亡率居高不下的重要原因。如何才能更加透徹的研究二次腦損傷的機(jī)制,以及探討腦保護(hù)的機(jī)理,阻斷或減輕二次腦損傷的發(fā)生、發(fā)展是當(dāng)前神經(jīng)外科醫(yī)生及神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)者需要解決的重大課題之一[1]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)重型顱腦損傷的各種研究中,低溫技術(shù)對(duì)腦的保護(hù)作用已得到公認(rèn),特別是20世紀(jì)90年代以來(lái),大量實(shí)驗(yàn)研究及廣泛臨床應(yīng)用的亞低溫技術(shù),已成為治療重型顱腦損傷的重要方法之一[2]。研究證實(shí),亞低溫治療不但可以減輕腦損傷的病理?yè)p害,而且可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3,4]。如能早期應(yīng)用并聯(lián)合高壓氧治療可顯著改善重型顱腦損傷患者預(yù)后[5,6]。本研究結(jié)果顯示,亞低溫治療第3天起顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低,與常規(guī)治療組比較差異顯著(Plt;0.05)。3個(gè)月后作GOS預(yù)后比較,亞低溫治療組恢復(fù)良好率為51.2%,死亡率為14.6%,而常規(guī)治療組分別為34.1%和29.3%,前者預(yù)后明顯優(yōu)于后者,兩組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

    國(guó)外研究表明[7],腦外傷患者常存在免疫功能障礙,免疫抑制使顱腦損傷患者容易發(fā)生感染等并發(fā)癥,而嚴(yán)重感染則是腦外傷后長(zhǎng)期昏迷患者死亡的重要原因。腦外傷時(shí)應(yīng)激造成細(xì)胞免疫功能抑制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)、共同作用的綜合結(jié)果,是一個(gè)由多種神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子參與的復(fù)雜過(guò)程。交感神經(jīng)的興奮是應(yīng)激造成細(xì)胞免疫功能抑制的介導(dǎo)途徑之一,其中T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能受抑制現(xiàn)象尤為突出,且這一變化同傷后感染及預(yù)后密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫效應(yīng)細(xì)胞,而且是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,其中CD4+和CD8+等亞群細(xì)胞在機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。CD4+代表輔助性T淋巴細(xì)胞,CD8+代表抑制或殺傷性T淋巴細(xì)胞。在正常機(jī)體中各T淋巴細(xì)胞亞群相互作用,維持機(jī)體的正常免疫功能。當(dāng)不同T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí),機(jī)體就可發(fā)生免疫功能紊亂并發(fā)生疾病。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率屬非特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn),主要反應(yīng)總的細(xì)胞免疫功能,又可呈現(xiàn)對(duì)某一特異性抗原的細(xì)胞水平。顱腦損傷患者早期即出現(xiàn)免疫功能低下,主要是由于早期出現(xiàn)的蛋白質(zhì)高代謝及高分解導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,使血清CD4+、CD4+/CD8+值明顯降低,導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下。人體的許多免疫活性細(xì)胞和免疫反應(yīng)功能具有溫度依賴性或溫度敏感性,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[8],傳統(tǒng)的低溫(lt;28℃)狀態(tài)下免疫功能受抑制,會(huì)加重已受損的免疫功能,而33℃的亞低溫對(duì)免疫功能未造成影響。林氏實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示,亞低溫治療沒(méi)有進(jìn)一步加重細(xì)胞免疫損傷[9]。而楊氏認(rèn)為,重型顱腦損傷患者在早期即有免疫功能受損,亞低溫治療對(duì)免疫功能有抑制作用,且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),影響更大,但在治療期間患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率并沒(méi)有明顯增加,能明顯改善預(yù)后[10]。

    本研究結(jié)果顯示,所有重型顱腦損傷患者在1~7 d不同時(shí)間段檢測(cè)的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率均有不同程度降低,特別是在傷后第3天、第5天,最低點(diǎn)在第5天,而亞低溫治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。在1~7 d不同時(shí)間段觀察T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化,兩組患者CD4+、CD4+/ CD8+值均降低,傷后第3天、第5天更明顯,最低點(diǎn)在第5天,但比較其差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。亞低溫治療組并發(fā)肺部感染率為56.1%,對(duì)照組為53.7%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。我們認(rèn)為,亞低溫治療不會(huì)加重重型顱腦損傷患者的免疫功能障礙,也不會(huì)增加感染的發(fā)生率,通過(guò)3~7 d的治療,可有效降低顱內(nèi)壓,且明顯改善患者的預(yù)后,有臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1De Deyne CS. Therapeutic hypothermia and traumatic brain injury [J]. Curr Opin Anesthesiol,2010,23(2):258-262.

    2曹健鋒,晉鑫,史載祥,等. 亞低溫治療創(chuàng)傷性腦損傷的研究進(jìn)展 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(4):444-448.

    3Feng JF,Zhang KM,Jiang JY,et al. Effect of therapeutic mild hypothermia on the genomics of hippocampus after moderate traumatic brain injury in rats [J]. Neurosurgery,2010,67(3):730-742.

    4Kramer C,Freeman WD,Larson JS,et al. Therapeutic hypothermia for severe traumatic brain injury:a critically appraised topic [J]. Neurologist,2012,18(3):173-177.

    5漆建,唐曉平,茍章洋,等. 亞低溫聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷的臨床觀察 [J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2011,18(2):115-117.

    6漆建,唐曉平,茍章洋,等. 亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者血清皮質(zhì)醇及血糖水平的影響 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):687-688.

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    8陳錫群,龔孝淑,江基堯,等. 低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)型顱腦損傷大鼠免疫功能的影響 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):168-170.

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    10楊小鋒,龔江標(biāo),溫良,等. 亞低溫對(duì)重癥顱腦外傷免疫功能與獲得性肺炎的影響及與預(yù)后關(guān)系的研究 [J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(6):543-545.

    1671-2897(2016)15-538-03

    R 651.15

    B

    漆建,教授,碩士生導(dǎo)師,E-mail:qijian@nsmc.edu.cn

    *通訊作者:唐曉平,教授,E-mail:Txping1971@163.com

    2015-12-20;

    2016-06-20)

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