手術(shù)治療青年高血壓腦出血的臨床特點分析

劉國棟 崔鳳啟 王守利 閆立民

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102488)

·腦血管疾病研究·

手術(shù)治療青年高血壓腦出血的臨床特點分析

劉國棟*崔鳳啟 王守利 閆立民

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102488)

目的分析總結(jié)青年高血壓腦出血臨床診療特點，為優(yōu)化其治療方法提供依據(jù)。方法選取我院近5年收治的青年高血壓腦出血40例，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)方法及預(yù)后進行分析。結(jié)果術(shù)后1個月及術(shù)后6個月的預(yù)后良好率差異顯著(Plt;0.05)；性別、術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量均未能對術(shù)后6個月預(yù)后產(chǎn)生影響；超早期手術(shù)(≤6 h)患者的預(yù)后更差；對于不同級別出血量的患者，采用鉆孔引流術(shù)或傳統(tǒng)開顱手術(shù)，其預(yù)后無差異(Pgt;0.05)。結(jié)論青年高血壓腦出血往往起病急、病情重、發(fā)展迅速，針對不同病例選取個體化手術(shù)方案能夠優(yōu)化其治療效果。

青年; 高血壓腦出血

高血壓腦出血是最常見的腦血管疾病之一，具有病情危重、病殘率及死亡率高的特點，多發(fā)于中老年人[1]。青年高血壓腦出血是指年齡≤45歲的成人由于高血壓和腦動脈硬化自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)生率逐年升高[2]，但目前有關(guān)高血壓腦出血的研究多是針對老年人，而針對青年人的研究尚少，對青年高血壓腦出血的一般流行病學(xué)特點和診治規(guī)律均缺乏了解。本研究通過對近5年來我院神經(jīng)外科收治的青年高血壓腦出血的病例進行分析，為優(yōu)化其治療方法提供依據(jù)。

對象與方法

一、一般資料

選取我院近5年收治的青年高血壓腦出血患者40例，男34例，女6例，年齡28～45歲，平均(40.38±4.04)歲，入院前高血壓病史0～13年，平均(4.20±3.70)年。篩選條件：年齡≤45歲；發(fā)病前有高血壓病史或發(fā)病后明確高血壓診斷，符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng) CT、CTA等檢查診斷為腦出血，并排除腦血管畸形破裂及腫瘤等原因引起的腦出血。

二、臨床表現(xiàn)

單純顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3例，言語不利及肢體活動障礙18例，入院時意識障礙19例，至術(shù)前40例均伴有不同程度的意識障礙，瞳孔改變18例。意識狀態(tài)以格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)來評價[4]。入院時GCS評分3～15分，平均(9.32±3.437)分，術(shù)前GCS評分3～14分，平均(8.48±3.021)分。

三、影像學(xué)檢查

左側(cè)出血17例，右側(cè)出血23例；基底節(jié)內(nèi)囊出血32例(圖1A)，其中破入腦室3例，靠外囊出血8例(圖2A)。血腫量采用多田公式A×B×C/2 計算[5]，術(shù)前出血量10～90 ml，中線偏移2～20 mm；采用不同手術(shù)方法治療后仍采用頭顱CT復(fù)查了解血腫殘留情況，其中傳統(tǒng)開顱術(shù)后殘留5～20 ml不等(圖1B)，鉆孔引流術(shù)殘余5～15 ml不等(圖2B)。

圖1 傳統(tǒng)開顱術(shù)前及術(shù)后頭顱CT
Fig 1 CT before and after traditional craniotomy
A:There was about 50 ml cerebral hemorrhage in the left basal ganglia region before the operation (arrow);B:The hematoma volume decreased significantly in the second day after operation (arrow).

圖2 鉆孔引流術(shù)前及術(shù)后頭顱CT
Fig 2 CT before and after drilling drainage
A:There was about 50 ml cerebral hemorrhage in the left external capsule before the operation (arrow);B:The hematoma volume decreased significantly in the second day after operation (arrow).

四、手術(shù)治療

所有患者發(fā)病到手術(shù)時間3～72 h不等，≤6 h者18例，gt;6 h者22例。采用兩種手術(shù)方法進行治療，其中鉆孔引流手術(shù)14例，其中11例應(yīng)用尿激酶，術(shù)后拔管時間最長5 d，最短2 d，殘余血量5～15 ml不等；開顱血腫清除術(shù)26例，殘余血量5～20 ml不等，其中去除骨瓣11例。鉆孔引流術(shù)方法：患者均行局部浸潤麻醉，煩躁患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)CT片定位，選擇血腫中心及表淺部位，避開重要功能區(qū)作為鉆孔點。血腫腔穿刺后放入12號腦室引流管，用注射器輕負(fù)壓抽吸出部分血腫，直至感覺血腫抽吸困難為止，然后把引流管固定于頭皮。術(shù)后將尿激酶稀釋液5萬U/5 ml從引流管注入血腫內(nèi)，夾管4 h后開放，每天1～2次。定時復(fù)查CT，適時拔除引流管。開顱血腫清除術(shù)方法：患者全麻，均采用額顳問號切口或顳部馬蹄形切口，骨瓣大小約12 cm×10 cm，清除血腫時盡量選擇距血腫最近腦溝進入，避開重要功能區(qū)，對血腫由淺而深進行清除。在處理血腫壁及底部血凝塊時不要強行吸出，生理鹽水沖洗后小心剝離，對于較粗的動脈性出血予小功率電凝止血，輕微滲血采用明膠海綿或貼止血紗布止血。是否去骨瓣減壓依出血量、中線偏移程度、環(huán)池受壓情況及術(shù)中腦壓而定?；丶{之骨瓣多采取漂浮放置，對于腦壓下降明顯，腦組織塌陷明顯可適度固定。療效：鉆孔引流術(shù)后死亡1例(7.14%)，死亡原因為術(shù)后再出血，家屬放棄繼續(xù)治療，惡性高顱壓致腦干衰竭；傳統(tǒng)開顱術(shù)后死亡5例(19.23%)，其中4例死亡原因為惡性顱高壓所致的腦干衰竭，1例死于肺栓塞引起的呼吸衰竭。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料分析采用t檢驗，計量資料分析采用卡方檢驗，Plt;0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一、一般情況比較

預(yù)后評價采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale,MRS)評分：0分為無癥狀；1分為盡管有癥狀但無嚴(yán)重殘疾，能進行所有日常工作和活動；2分為輕微殘疾，不能進行以前的活動，但能照顧自己不需幫助；3分為中度殘疾，需要幫助，但能自己行走；4分為中重度殘疾，沒有幫助不能行走，不能夠照顧自己；5分為重度殘疾，臥床，大小便失禁，需要經(jīng)常護理和照顧；6分為死亡。以MRS≥4為預(yù)后不良，MRSlt;4為預(yù)后良好，患者術(shù)后1個月及術(shù)后6個月預(yù)后良好率比較，兩者差異顯著(χ2=26.46，P=0.000lt;0.05)，術(shù)后6個月的良好率(31例，77.50%)明顯大于術(shù)后1個月的良好率(8例，20.00%)。本組病患共死亡6例，死亡率15%，其中5例死于出血后惡性顱高壓所致的腦干衰竭，1例死于肺栓塞引起的呼吸衰竭；術(shù)后并發(fā)癥：下肢靜脈血栓2例，肺部感染8例，顱內(nèi)感染1例，切口感染1例，菌血癥1例，消化道應(yīng)激性潰瘍2例。

二、不同臨床參數(shù)的預(yù)后比較

如表2中所述，性別(χ2=0.000，P=1.000)、術(shù)前GCS評分(χ2=1.030，P=0.310)、術(shù)前血腫量(χ2=0.006，P=0.938)、術(shù)后殘余血量(χ2=1.621，P=0.203)均未能對術(shù)后6個月預(yù)后評分產(chǎn)生影響(Pgt;0.05)；而發(fā)病到手術(shù)時間gt;6 h與≤6 h兩組患者的預(yù)后進行比較(χ2=6.895，P=0.009lt;0.05)，前者的預(yù)后良好率(95.45%)明顯好于后者(55.56%)。

表1 不同臨床參數(shù)的預(yù)后比較(例數(shù),%)
Tab 1 Comparison of prognosis of different clinical parameters (n,%)

ClinicalparametersCase(n)Goodprognosis(n，%) SexMale3425(73．53) Female65(83．33) Theonsettimetosurgery≤6h1810(55．56)a gt;6h2221(95．45) Pre?operativeGCSscore3～82316(69．57) 9～151715(88．24) Pre?operativehematomavolume≤40ml1613(81．25) gt;40ml2418(75．00) Post?operativeresidualbloodvolume≤10ml2723(85．19) gt;10ml138(61．54)

aPlt;0.05,vsthe onset time to surgery gt;6 h.

三、不同手術(shù)方式對不同出血量患者預(yù)后的影響

如表3所述，將其分為gt;40 ml與≤40 ml兩組，對以上兩組患者分別采用鉆孔引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)治療，經(jīng)過檢驗分析，gt;40 ml組(χ2=0.546，P=0.403)與≤40 ml組(χ2=0.547，P=0.365)，預(yù)后均無明顯差異(Pgt;0.05)。

表2 手術(shù)方式對不同出血量患者預(yù)后的影響(例數(shù),%)
Tab 2 Effect of different surgical methods on the prognosis of patients with different bleeding volume (case,%)

GroupsSurgicalmethodsCase(n)Goodprognosis(n，%) Hematomavolume≤40mldrillingdrainage119(81．82) traditionalcraniotomy53(60．00) Hematomavolumegt;40mldrillingdrainage33(100．00) traditionalcraniotomy2115(71．43)

討 論

1.臨床特點：有研究指出青年高血壓腦出血占自發(fā)性顱內(nèi)出血的11%～46.6%，發(fā)病率僅次于顱內(nèi)動靜脈畸形及海綿狀血管瘤導(dǎo)致的自發(fā)性顱內(nèi)出血[6]。其性別差異較突出，本組高血壓腦出血患者中男性明顯多于女性，與以往報道結(jié)果一致[7]。主要與男性長期大量吸煙、過量飲酒、高鹽飲食有關(guān)，也與父系或母系家族有高血壓史有關(guān)[8]。青年高血壓腦出血具有起病急、病情重、發(fā)展迅速等特點，本組患者入院時意識障礙19例，至術(shù)前40例均伴有不同程度的意識障礙，這是由于青年患者的顱腔代償能力小，中老年患者腦組織隨著年齡的增長伴有不同程度的萎縮，因此相應(yīng)的代償能力大，這也是青年患者高血壓腦出血顱內(nèi)壓增高癥狀較中老年患者早且嚴(yán)重的原因[9]。

2.病死率：國內(nèi)文獻報道青年高血壓腦出血的病死率約為6.8%～16.4%[10]，國外文獻曾報道其病死率高達27%[11]。本組患者死亡率15%，與國內(nèi)文獻報道基本一致，其中5例死于再出血后惡性顱高壓，從而造成腦干衰竭，1例考慮死亡原因為肺栓塞引起的呼吸衰竭。可見青年高血壓腦出血患者死因多為腦出血本身危及生命所致，而中老年患者除此之外，還可因多種并發(fā)癥(如感染、多器官功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍等)導(dǎo)致死亡[12]。

3.手術(shù)時機：盡早手術(shù)能夠盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的不可逆損害，從而有助于降低死亡率和致殘率[13]。但本組病例得出的結(jié)果恰恰相反，追其原因，筆者考慮與以下因素有關(guān)：青年高血壓腦出血發(fā)病急、進展快，形成血腫增大迅速，加上青年人顱腔內(nèi)空間容積代償能力較小，使機體在短期內(nèi)通過顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制由代償期迅速進入失代償期，一部分患者引起不可逆的繼發(fā)性腦干損害[14]，即使清除血腫、去骨瓣減壓等措施也難以挽救生命；而另一部分人，身體條件較好，未在短時間內(nèi)腦疝，而是隨著時間的延長，顱內(nèi)壓逐漸增高，得到及時正確的救治后，恢復(fù)較好。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，有些高血壓腦出血患者6 h內(nèi)易繼續(xù)出血，Kazui等[15]通過分析204例高血壓性腦出血的CT影像資料認(rèn)為，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴大的患者占30%，6 h后降為17%，24 h后為0。而二次出血往往是致命性的，難以給我們再次救治的機會。因此出現(xiàn)了上述結(jié)果。

4.手術(shù)指征：國內(nèi)對于高血壓腦出血的手術(shù)指征一般為：幕上出血大于30 ml，幕下出血大于10 ml，中線結(jié)構(gòu)移位大于 0.5 cm[16]。但青年高血壓腦出血患者，顱內(nèi)代償空間小，出現(xiàn)顱高壓癥狀早，且青年患者通常對手術(shù)的耐受能力強，并且青年患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉受益較大，神經(jīng)系統(tǒng)有很強的可恢復(fù)性，因此需針對不同患者進行個體化考慮。本組病例對于青年患者手術(shù)指征的把握，需根據(jù)出血部位、出血量、中線結(jié)構(gòu)、環(huán)池清受壓情況和癥狀進行個體化考慮，對于一些幕上出血量小于 30 ml，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，環(huán)池受壓，特別是血腫主要位于顳葉的情況，均積極手術(shù)，并且術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后均較好。

5.手術(shù)方式的選擇：高血壓腦出血手術(shù)目的為清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓，目前高血壓腦出血外科治療的術(shù)式較多，有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)等[9,17]。其中鉆孔血腫抽吸引流術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，缺點是不能止血，可能發(fā)生再次出血，且高血壓腦出血急性期絕大部分是血凝塊，難以充分引流，因此，對于青年高血壓腦出血急需快速減壓者不適宜；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點是：減壓充分，術(shù)中還可以根據(jù)顱內(nèi)壓情況去除骨瓣，防止術(shù)后腦腫脹腦疝形成，利于術(shù)中止血，暴露充分，可減少對腦組織的牽拉和重要功能區(qū)的二次損傷，提高患者的生存質(zhì)量，相對缺點是：需全麻，手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大。本研究中我們根據(jù)不同患者的特點，采取個體化治療措施，對于出血量≤40 ml患者主要采用鉆孔引流術(shù)，對于出血量gt;40 ml患者大多數(shù)采用開顱手術(shù)，對于不同級別出血量，兩種手術(shù)方式均取得了很好的良好預(yù)后率(Pgt;0.05)?？梢姴捎煤畏N手術(shù)方式并不是患者最終預(yù)后的決定因素，更重要的是根據(jù)患者發(fā)病后具體情況，并結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)對該病診療的技術(shù)水平，選擇一種最適合該患者的方法，才能取得良好的效果。

6.并發(fā)癥：本組并發(fā)癥發(fā)病率遠(yuǎn)低于老年患者，這可能與青年高血壓患者的全身情況較為良好，臟器功能基本正常，合并癥少有關(guān)。因此對于青年高血壓腦出血患者，應(yīng)采取較為積極的治療方法幫助其度過急性水腫期，可能有助于改善預(yù)后。其中肺部感染是高血壓腦出血患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者因長時間昏迷，咳嗽反射減弱或消失，不能自主排痰，易出現(xiàn)痰液墜積及誤吸，因而極易發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染。本組患者的治療經(jīng)驗是：術(shù)后估計患者短時間內(nèi)難以蘇醒的及早行氣管切開，加強氣道管理及護理，聯(lián)合化痰及敏感抗生素的應(yīng)用，從而最大程度地減少肺部感染的發(fā)生及治療周期。

7.術(shù)后康復(fù)鍛煉：卒中康復(fù)是通過治療由卒中引起的能力喪失，促進最大程度地恢復(fù)重建的一個過程?？刂屏嘶颊叩纳w征后應(yīng)盡可能早期快速開展康復(fù)治療，一般在10～14 d后進行，包括心理治療、肢體康復(fù)、功能鍛煉、集體訓(xùn)練等。利用正常的自動性姿勢和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常運動。本研究通過對比術(shù)后1個月及術(shù)后6個月患者MRS評分，得出差異顯著，認(rèn)為術(shù)后經(jīng)過正規(guī)康復(fù)鍛煉后，患者受益匪淺，是我們應(yīng)當(dāng)積極提倡的術(shù)后輔助治療措施。這也給了我們更多的理由來放寬青年高血壓腦出血的手術(shù)指征，對于這類患者，我們更應(yīng)該積極全力地去救治。

通過對本組病例進行分析，我們認(rèn)為青年高血壓腦出血患者發(fā)病急驟，病情兇險，進展迅速，但患者年輕，手術(shù)耐受力強，影響其預(yù)后的因素較多，因此，我們需要根據(jù)青年高血壓腦出血患者發(fā)病當(dāng)時的具體情況，結(jié)合本單位開展該項技術(shù)的水平，綜合評價后給出個體化治療措施，術(shù)后積極采取康復(fù)鍛煉，從而改善患者的預(yù)后。

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Surgicaltreatmentforhypertensioncerebralhemorrhageinyouth:clinicalfeaturesanalysis

LIUGuodong,CUIFengqi,WANGShouli,YANLimin

DepartmentofNeurosurgery,LiangxiangHospitalofBeijingFangshanDistrict,Beijing102488,China

ObjectiveThe clinical diagnostic and therapeutic features for youth hypertension cerebral hemorrhage were discussed to provide the basis for optimizing the treatment.MethodsA total of 40 cases of youth hypertension cerebral hemorrhage admitted to our hospital in recent five years were selected and the clinical manifestations,imaging findings,operation time,operation methods and prognosis were analyzed.ResultsThere was significant difference in good prognosis rate in post-operative 1 month and 6 months (Plt;0.05);gender,pre-operative GCS score,pre-operative hematoma volume failed to affect the prognosis of 6 months post-operatively;super early (≤6 h) surgery got poorer prognosis;for patients with different volume of blood loss,the drilling drainage and traditional surgical operation made no difference in prognosis(Pgt;0.05).ConclusionYouth hypertension cerebral hemorrhage may be urgent and severe and develops rapidly,so an individual operation scheme for different cases can optimize its therapeutic effect.

Youth; Hypertension cerebral hemorrhage

1671-2897(2016)15-493-04

R 651.1+1

A

劉國棟，主治醫(yī)師，E-mail：kingman99_24@aliyun.com

*通訊作者：劉國棟，主治醫(yī)師，E-mail：kingman99_24@aliyun.com

2016-02-01；

2016-04-20)