早產(chǎn)適于胎齡兒嬰兒期追趕生長(zhǎng)特點(diǎn)和2至3歲生長(zhǎng)偏離的隊(duì)列研究

章 嵐 冷 黎 陳英才

?

·論著·

早產(chǎn)適于胎齡兒嬰兒期追趕生長(zhǎng)特點(diǎn)和2至3歲生長(zhǎng)偏離的隊(duì)列研究

章 嵐 冷 黎 陳英才

早產(chǎn)兒; 適于胎齡兒; 追趕生長(zhǎng)

2006年歐洲兒科胃腸、肝病、營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的《早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指南》和2016年《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組和兒童保健學(xué)組撰寫的《早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》均強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，滿足正常生長(zhǎng)和追趕性生長(zhǎng)兩方面需求[1]。我國(guó)早產(chǎn)兒人數(shù)居世界第二位，近年來(lái)早產(chǎn)兒出院后應(yīng)用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持完成追趕生長(zhǎng)的文獻(xiàn)較多[2～4]，普遍認(rèn)為適于胎齡早產(chǎn)兒達(dá)到矯正月齡的P25至P50視為追趕生長(zhǎng)比較滿意[5]。但尚無(wú)早產(chǎn)兒勻稱度達(dá)到第幾百分位視為追趕生長(zhǎng)比較滿意并且不會(huì)引起兒童生長(zhǎng)偏離。因適于胎齡兒疾病因素較少，受外界影響比小于和大于胎齡早產(chǎn)兒小。故適于胎齡早產(chǎn)兒更能反映強(qiáng)化喂養(yǎng)的效果。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 以隊(duì)列研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案。選擇成都市婦女兒童中心醫(yī)院(我院)出生的無(wú)明顯疾病狀態(tài)的早產(chǎn)兒，生后行單純?cè)绠a(chǎn)兒配方粉喂養(yǎng)至達(dá)到WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)身長(zhǎng)別體重的P50水平后，轉(zhuǎn)換為足月兒配方粉喂養(yǎng)至12月齡，期間9月齡前每月和12月齡時(shí)行體格測(cè)量并予喂養(yǎng)指導(dǎo)。隨訪至2～3歲，依據(jù)2005年WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)(WHO)和2006年中國(guó)九市城區(qū)兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)九市城區(qū))考察BMI生長(zhǎng)偏離，反映早產(chǎn)兒嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和幼兒期生長(zhǎng)勻稱度情況。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2013年1～12月于我院出生、胎齡28～36周、常規(guī)產(chǎn)檢健康孕婦、自然或剖宮產(chǎn)分娩的適于胎齡[6](出生體重在同胎齡兒體重的P10至P90的)早產(chǎn)兒，②性別不限，③無(wú)明顯醫(yī)學(xué)疾病，④吞咽和吸吮能力正常，⑤早產(chǎn)兒母親充分理解母乳喂養(yǎng)的重要性，因自身原因出院后自愿選擇完全配方粉喂養(yǎng)，⑥在充分了解本研究設(shè)計(jì)情況下，自愿遵循本研究配方粉喂養(yǎng)指導(dǎo)和隨訪方案。

1.3 喂養(yǎng)和指導(dǎo)方案 生后1月齡內(nèi)單純行74 kcal·100 mL-1早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng)至達(dá)到WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)P50水平后轉(zhuǎn)換為任意品牌足月兒配方粉喂養(yǎng)至12月齡，生后前9個(gè)月每月和12個(gè)月齡來(lái)我院兒?？平邮苌L(zhǎng)發(fā)育和喂養(yǎng)指導(dǎo)，并行體格測(cè)量(身高、體重、頭圍)。

1.4 隨訪方案 對(duì)12月齡內(nèi)完成或部分完成喂養(yǎng)方案的研究對(duì)象跟蹤隨訪至2～3歲行體格測(cè)量(身高、體重)。

1.5 樣本量計(jì)算 預(yù)調(diào)查顯示早產(chǎn)適于胎齡兒男女嬰1～12月體重增長(zhǎng)分別為7.74 kg和7.34 kg，應(yīng)用配對(duì)樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式N=2(uα+uβ)σ/δ ，取α=0.05，β=0.1，計(jì)算樣本量84例。

1.6 體格測(cè)量 參照《兒童保健學(xué)》第3版[7]，出生體重和身長(zhǎng)截取我院產(chǎn)科測(cè)量數(shù)據(jù)，其他時(shí)點(diǎn)體重、身長(zhǎng)和頭圍均在我院兒童保健中心測(cè)量，體重精確到0.01 kg,身長(zhǎng)、頭圍精確到0.1 cm。

1.7 生長(zhǎng)偏 離判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2～3歲跟蹤隨訪BMI[7]數(shù)據(jù)，依據(jù)WHO(BMI< P5為消瘦，BMI P85～P95為超重危險(xiǎn)，BMI﹥P95為超重)和中國(guó)九市城區(qū)(BMI< P5為消瘦，BMI P80～P95為超重危險(xiǎn)，BMI﹥P95為超重)兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)BMI判斷生長(zhǎng)偏離。

1.8 質(zhì)量控制 ①體格測(cè)量由我院兒童保健中心兩位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核的專職測(cè)量人員測(cè)量，②每月喂養(yǎng)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)奶條件判斷均由固定一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兒童保健醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒165例，男100例，女65例，均完成了2～3歲的BMI測(cè)量；其中122例早產(chǎn)兒完成了1～9月齡和12月齡的體格測(cè)量，男66例，女56例，男和女嬰平均胎齡為234.3 d和237.8 d。男和女嬰平均出生體重為2.09 kg和2.11 kg；另43例在完成達(dá)到WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)身長(zhǎng)別體重的P50水平后轉(zhuǎn)換為任意品牌足月兒配方粉喂養(yǎng)后，因家庭原因未規(guī)律完成其余月齡的體格測(cè)量和喂養(yǎng)指導(dǎo)。

表1 早產(chǎn)適于胎齡兒男嬰體格生長(zhǎng)情況與2006年WHO和2005年中國(guó)九市城區(qū)足月兒標(biāo)準(zhǔn)比較±s)

表2 早產(chǎn)適于胎齡兒女嬰體格生長(zhǎng)情況與2006年WHO和2005年中國(guó)九市城區(qū)足月兒標(biāo)準(zhǔn)比較±s)

2.5 2～3歲早產(chǎn)適于胎齡兒BMI值WHO和中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)比較 規(guī)律完成了1～9月齡和12月齡的體格測(cè)量的122例早產(chǎn)兒中沒有出現(xiàn)WHO和中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的生長(zhǎng)偏離(消瘦、超重危險(xiǎn)和超重)。而在完成前期早產(chǎn)兒配方奶更換后因?yàn)楦鞣N原因未規(guī)律完成其余月齡的體格測(cè)量和喂養(yǎng)指導(dǎo)的43名早產(chǎn)適于胎齡兒，按WHO的BMI指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)判斷：BMIP95女童1例(0.6%)，有23例(53%)發(fā)生生長(zhǎng)偏離；按中國(guó)九市城區(qū)的BMI指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)判斷： BMIP95男童3例(1.8%)，女童2例(1.2%)，有42例(98%)發(fā)生生長(zhǎng)偏離。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒增長(zhǎng)快速期特點(diǎn) 早產(chǎn)兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病和發(fā)育落后的高風(fēng)險(xiǎn)人群，是5歲以下兒童死亡的主要原因。有效的干預(yù)措施可降低早產(chǎn)兒的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，合理喂養(yǎng)就是其中一項(xiàng)重要的干預(yù)手段。出院后科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，與成年期慢性疾病相關(guān)[5]。早產(chǎn)兒出院后的喂養(yǎng)指導(dǎo)是出院后醫(yī)學(xué)管理的重要內(nèi)容，需要密切監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)過(guò)程，繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)已成為共識(shí)[8,9]。

本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)后早產(chǎn)適于胎齡兒體重增長(zhǎng)最快速的時(shí)期是生后2月齡和3月齡，頭圍增長(zhǎng)最快速時(shí)期為1月齡和2月齡，可能與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，生后1月內(nèi)所吸取的營(yíng)養(yǎng)主要供應(yīng)大腦和重要臟器的需求，也可能與1月齡內(nèi)新生兒科住院治療等經(jīng)歷相關(guān)。

足月兒1～3月的體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)值約等于第1年后9個(gè)月的體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)值，1～3個(gè)月體重約增加3kg，身長(zhǎng)增加11～12 cm，頭圍約增加6 cm[7]。本研究顯示，早產(chǎn)適于胎齡兒男嬰和女嬰第1年后9個(gè)月的體重、身長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)均明顯大于1～3月，提示早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)不符合足月兒1～3個(gè)月體格發(fā)育增長(zhǎng)值的規(guī)律，而早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)貫穿于0～12月齡，新生兒和嬰兒期的個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)均不能松懈。

本研究顯示，0～12月齡早產(chǎn)適于胎齡兒男女綜合平均值：體重增長(zhǎng)平均為7.54 kg(WHO標(biāo)準(zhǔn)為6 kg，中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為6.87 kg)，身長(zhǎng)增長(zhǎng)平均為26.92 cm( WHO標(biāo)準(zhǔn)為25.37 cm, 中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為26.35 cm)，頭圍增長(zhǎng)平均為16.53 cm( 足月兒WHO標(biāo)準(zhǔn)為11.22 cm，中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為11.98 cm)。提示早產(chǎn)兒生后1年內(nèi)有明顯的追趕生長(zhǎng)，尤其是頭圍，Ghods E等研究表明早產(chǎn)兒的頭圍增長(zhǎng)與其神經(jīng)發(fā)育結(jié)果密切相關(guān)[10]。 在體重、身長(zhǎng)和頭圍3項(xiàng)指標(biāo)的12月齡內(nèi)的追趕性生長(zhǎng)中身長(zhǎng)追趕最慢。臨床醫(yī)生應(yīng)了解這些規(guī)律，便于臨床實(shí)踐中與家長(zhǎng)的預(yù)見性溝通。

3.2 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇 一般認(rèn)為，充分發(fā)揮了早產(chǎn)兒個(gè)體的生長(zhǎng)潛力，各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)都會(huì)勻稱增長(zhǎng)，包括體重、身長(zhǎng)和頭圍，早產(chǎn)適于胎齡兒達(dá)到矯正月(年)齡的P25～P50應(yīng)視為追趕生長(zhǎng)比較滿意[5]。本研究選擇的停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間為嬰兒身長(zhǎng)別體重達(dá)到P50水平(WHO標(biāo)準(zhǔn))，繼續(xù)門診規(guī)律隨訪并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)的兒童均未出現(xiàn)生長(zhǎng)偏離，而未規(guī)律接受體格測(cè)量和喂養(yǎng)指導(dǎo)的嬰兒中，按WHO標(biāo)準(zhǔn)有23例(53%)發(fā)生生長(zhǎng)偏離，按中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)有42例(98%)發(fā)生生長(zhǎng)偏離，說(shuō)明轉(zhuǎn)換配方粉后續(xù)隨訪過(guò)程中根據(jù)生長(zhǎng)情況進(jìn)行個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)與早產(chǎn)兒幼兒期是否出現(xiàn)生長(zhǎng)偏離是密切相關(guān)的，而不僅僅是由停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間點(diǎn)決定的。故早產(chǎn)兒出生后第1年的科學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理不僅關(guān)系到近期的生長(zhǎng)發(fā)育，而且直接影響到遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。

3.3 WHO和中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的比較 兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均基本遵循足月兒生后第1年內(nèi)前3個(gè)月體重、身長(zhǎng)和頭圍的增加值約等于后9個(gè)月內(nèi)的體重、身長(zhǎng)和頭圍的增加值的規(guī)律，從體重、身長(zhǎng)和頭圍的具體增長(zhǎng)值上可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)明顯高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，與采用的是中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而WHO標(biāo)準(zhǔn)則是沒有分發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)的均一標(biāo)準(zhǔn)。WHO標(biāo)準(zhǔn)的兒童BMI標(biāo)準(zhǔn)的P值選取男女均相同，分為9個(gè)界值點(diǎn)，即P3-P5-P15-P25-P50-P75-P85-P95-P97，利于臨床劃分生長(zhǎng)偏離兒童，而中國(guó)九市城區(qū)BMI標(biāo)準(zhǔn)中男女P值選取均不相同，男童為P3-P5-P10-P15-P25-P50-P75-P85-P90-P95-P97,利于臨床劃分生長(zhǎng)偏離兒童，女童為P3-P5-P10-P20-P25-P50-P75-P80-P90-P95-P97，沒有P85的界值點(diǎn)對(duì)于臨床超重危險(xiǎn)兒童的劃分較困難，只能將P80～P95的兒童均記為超重危險(xiǎn)兒童，會(huì)高估超重危險(xiǎn)的發(fā)生率。本研究用WHO的BMI標(biāo)準(zhǔn)消瘦兒童發(fā)生率為1.8%(3/43)，超重危險(xiǎn)兒童發(fā)生率為11.5%(19/43)，超重發(fā)生率為0.6%(1/43)，用中國(guó)九市城區(qū)BMI標(biāo)準(zhǔn)消瘦兒童發(fā)生率為1.8%(3/43)，超重危險(xiǎn)兒童發(fā)生率為79.0%(34/43)，超重發(fā)生率為11.6%(5/43)，即兩種標(biāo)準(zhǔn)消瘦的篩出率是一致的，超重危險(xiǎn)和超重兒童的篩出率中國(guó)九市城區(qū)標(biāo)準(zhǔn)明顯高于WHO標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 本研究的局限性 本研究?jī)H代表本地區(qū)特點(diǎn)，后續(xù)尚需多中心研究，并持續(xù)觀察早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，并觀察早期的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)是否會(huì)影響兒童期代謝，另外本研究以生后行單純?cè)绠a(chǎn)兒配方粉喂養(yǎng)至達(dá)到WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)身長(zhǎng)別體重的P50水平后轉(zhuǎn)換為足月兒配方粉喂養(yǎng)，更多的是以P25作為轉(zhuǎn)奶界點(diǎn)。

[1]黎海芪.實(shí)用兒童保健學(xué),人民衛(wèi)生出版社, 2016:10

[2]Noel BB Knops, Kommer CA Sneeuw , Ronald Brand , etc.Catch-up growth up to ten years of age in children born very preterm or with very low birth weight. BMC Pediatrics 2005, 5:26

[3]張敏，池 霞，蔣寧南, 等. 早產(chǎn)兒與足月兒1歲內(nèi)生長(zhǎng)速度的比較. 實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25 (23)，1810-1811

[4]Cooke RJ, Griffin IJ, Mc Cormick K. Adiposity Is Not Altered in Preterm Infants Fed With a Nutrient-Enriched Formula After Hospital Discharge. Pediatric research, 2010,67(6), 660-664

[5]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組；早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志2016,54(1):48-53

[6]薛辛東.兒科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，2009；10

[7]毛萌，李廷玉.兒童保健學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社，2014.10

[8]Koletzko B, Poindexter B, Uauy R, et al. Nutrition care ofpreterm infants, scientific basis and practical guidelines. Germany: S Karger Pub,2014:264-277

[9]Lapillonne A,o'Connor DL,Wang DH,et al.Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge.J Pediatr,2013,162(3):90-100

[10]Ghods E1, Kreissl A, Brandstetter S ，etc. Head circumference catch-up growth among preterm very low birth weight infants: effect on neurodevelopmental outcome. J Perinat Med,2011,39(5):579-586

(本文編輯：張崇凡)

Characteristics of the catch-up growth among preterm infants appropriate for gestational age and the growth deviation of them after two years of age - a longitudinal study

ZHANG Lan, LENG Li, CHEN Ying-cai

(Chengdu Women's and Children's Central Hospital, Chengdu, 610091，China)

ZHANG Lan，E-mail: zlan7487@163.com

Objective To analyze the characteristics of catch-up growth among premature infants appropriate for gestational age (AGA ) and the growth deviation of them after 2 years of age.MethodsCohort study was used to design experimental program. The preterm infants without disease born in Chengdu Women's and Children's Central Hospital were involved. They were fed on premature formulas(74 Kcal·100 mL-1) until their weight for height reached the WHO P50level. Their weight, length and head circumference were measured every month during the first year. After 2 years of age they were asked to measure weight and length. All the data were compared with the WHO and Nine-Chinese-City criteria.ResultsThe 165 preterm infants were involved in this study. All of them could be fed with any brand of formula when their weight for height reached the WHO P50 level, and were followed-up after the age of 2 years. 122 cases of premature infants had regularly completed 1 ～ 9 months and 12 months of physical measurement and feeding guidance, 43 cases without regular follow-up when their weight for height reached the WHO P50level . The weight and length of the premature male infants were statistically significant different with the WHO standards, and the head circumference was statistically significantly different with nine -Chinese- city criteria. For females, the weight and the head circumference were individually different with the WHO standards and the nine -Chinese- city criteria .There was no significant sex difference in physical measurement of growth of the premature infants appropriate for gestational age. There was no growth deviation in infants who were regularly followed-up. For those who were not regularly followed-up ,54% infants(23/43) were found growth deviation according to WHO standards, 98% infants (42/43) had growth deviation according to the nine -Chinese- city criteria. The growth deviates were mainly thin, risk of overweight and overweight. ConclusionThe regularity of the premature infants growth is different from that of the full term infants. Catch-up growth can be seen through the first year in the premature infants. The regular clinical health care is the influencing factor of the growth deviation in children. The Nine-Chinese-City criteria will raise the screening rate of the wasting , overweight and obesity.

Preterm infants; Appropriate for gestational age; Catch-up growth

衛(wèi)生部行業(yè)基金項(xiàng)目：201302002

四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院 成都，610091

章嵐，E-mail: zlan7487@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.003

2016-08-30

2016-10-18)