臨床實(shí)踐指南更新的若干關(guān)鍵問(wèn)題

周 奇 王小琴 姚 亮 王 琪 羅旭飛 馬艷芳 陳耀龍 楊克虎

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·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

臨床實(shí)踐指南更新的若干關(guān)鍵問(wèn)題

周 奇1,5王小琴2,3,4,5姚 亮6王 琪2,3,4羅旭飛2,3,4馬艷芳2,3,4陳耀龍2,3,4楊克虎2,3,4

1 臨床指南更新的必要性與現(xiàn)狀

制訂嚴(yán)謹(jǐn)、透明和報(bào)告充分的臨床實(shí)踐指南(簡(jiǎn)稱臨床指南)能夠直接為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供決策依據(jù)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[1]。2011年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所更新了臨床指南的定義：通過(guò)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)和清晰地總結(jié)科學(xué)證據(jù)，并列舉出不同干預(yù)方案的利與弊，為醫(yī)生和患者提供最優(yōu)方案[2]。此定義強(qiáng)調(diào)臨床指南在形成推薦意見時(shí)須進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然而系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有一定的時(shí)效性， WHO指南制訂手冊(cè)[3]指出，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的有效期為2年，超過(guò)有效期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)會(huì)導(dǎo)致臨床指南過(guò)時(shí)，因此應(yīng)適時(shí)地對(duì)臨床指南進(jìn)行評(píng)估和更新，才能保證其時(shí)效性以及在臨床指導(dǎo)中的權(quán)威性。若指南不納入最新的研究證據(jù)，不僅會(huì)導(dǎo)致最新研究成果得不到有效傳播和利用，也是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

隨著臨床指南制訂方法學(xué)的日趨完善與成熟[4～6]，越來(lái)越多的國(guó)家和政府部門投入了大量人力、物力和財(cái)力，以期制訂出高質(zhì)量的臨床指南，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。然而，多數(shù)國(guó)家的指南制訂機(jī)構(gòu)對(duì)過(guò)期臨床指南的更新工作沒(méi)能給予足夠重視。有研究[7]調(diào)查了18個(gè)在國(guó)際上有影響力的指南制訂機(jī)構(gòu)對(duì)指南更新重要性的認(rèn)識(shí)，所有組織均認(rèn)為有必要定期對(duì)臨床指南進(jìn)行更新，但近一半的組織缺乏正式的指南更新程序。另外一項(xiàng)研究對(duì)47個(gè)指南制訂手冊(cè)中關(guān)于指南更新的內(nèi)容進(jìn)行了比較分析[8]，其中43個(gè)提及了更新臨床指南的流程，然而其中37個(gè)所提供的更新流程都過(guò)于簡(jiǎn)單而不具可操作性，另外有31個(gè)指南手冊(cè)提及了更新指南的責(zé)任人和時(shí)間間隔。有研究顯示國(guó)際指南平均更新比例約為50%[9]，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐指南更新比例僅為10%。

因此，臨床指南進(jìn)行更新對(duì)確保指南的有效性和使用價(jià)值具有重要意義，然而國(guó)內(nèi)外臨床指南更新的現(xiàn)狀均有待于改善，究其原因，可能是指南制訂者及利益相關(guān)者對(duì)臨床指南更新的時(shí)機(jī)、原則和流程缺乏系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)。本文將系統(tǒng)地討論臨床指南更新過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括如何判斷臨床指南是否需要更新，選擇合理的更新周期和更新流程等，幫助指南制訂者就更新工作理清思路。

2 臨床指南更新的基本原則

每天都有大量新的研究證據(jù)在發(fā)表[10]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)平均以每天11篇的速度發(fā)表，要使臨床指南包含的推薦意見與最新的研究證據(jù)保持一致且不過(guò)時(shí)，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估數(shù)量激增的新證據(jù)，以確定臨床指南是否需要更新。當(dāng)對(duì)新證據(jù)評(píng)估符合以下情況時(shí)，需要對(duì)指南進(jìn)行更新。

歸納起來(lái)更新的原則如下[11]。①干預(yù)措施的利弊平衡發(fā)生了改變：干預(yù)措施有關(guān)的新證據(jù)可使指南失效。例如，在過(guò)去40多年中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)極大地降低，并且風(fēng)險(xiǎn)-收益比偏向有癥狀的、重度頸動(dòng)脈狹窄的患者[12～14]；②出現(xiàn)了新的結(jié)局指標(biāo)：某些在過(guò)去從未被考慮為結(jié)局指標(biāo)，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到其作為結(jié)局指標(biāo)的價(jià)值及重要性。例如，生活質(zhì)量因其在醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)中的獨(dú)特性和優(yōu)越性，在20世紀(jì)60年代被引入醫(yī)學(xué)界[15]，現(xiàn)如今多個(gè)國(guó)際組織已明確將其作為醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)[16～19]；③出現(xiàn)了新的干預(yù)措施：新的干預(yù)措施可能會(huì)取代指南中的舊干預(yù)措施。如新證據(jù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa可以改善患者結(jié)局[20,21]；④結(jié)局指標(biāo)的重視度發(fā)生了改變：不同個(gè)體和組織對(duì)不同的結(jié)局指標(biāo)的重視度會(huì)隨時(shí)間的改變而改變。例如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)對(duì)經(jīng)濟(jì)成本結(jié)局指標(biāo)從不重視到重視[11, 22]；⑤可獲得的醫(yī)藥資源發(fā)生了改變：隨著醫(yī)藥的發(fā)展，可獲得的最佳藥品也處于動(dòng)態(tài)變化之中，當(dāng)有新的最佳藥品出現(xiàn)時(shí)，指南需要做出相應(yīng)的更新。例如，隨著氟西汀專利過(guò)期，仿制藥品的出現(xiàn)使得原本的價(jià)格體系發(fā)生變化，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)逐漸加溫，初級(jí)衛(wèi)生保健中可供選擇的抗抑郁藥發(fā)生改變[23]；⑥其他：指南推薦的干預(yù)措施出現(xiàn)了意料之外的嚴(yán)重不良反應(yīng)或推薦意見出現(xiàn)了新的適用人群等[2]。

3 如何評(píng)估指南是否需要更新

評(píng)估指南是否需要更新是指南更新工作的重要前提，相繼產(chǎn)生了很多更新模型[8,11,24～30]。目前使用最廣泛、用于輔助發(fā)現(xiàn)新證據(jù)和根據(jù)新證據(jù)評(píng)估指南更新必要性的模型主要有二種：一是Shekelle模型，其主要思路是由專家意見聯(lián)合文獻(xiàn)評(píng)價(jià)判斷指南是否有更新的必要[11]；一是Becker模型[8]，先是持續(xù)監(jiān)測(cè)臨床實(shí)踐指南最新進(jìn)展，及時(shí)將新出現(xiàn)的證據(jù)盡可能全面地收集起來(lái)并進(jìn)行篩選、納入和評(píng)價(jià)，判斷是否有必要更新指南，后再基于新證據(jù)和專家意見確定指南更新的類型和范圍。

3.1 Shekelle模型 確定指南是否需要更新包含兩個(gè)階段：獲得重要的新證據(jù)和判斷新證據(jù)的出現(xiàn)是否有進(jìn)行指南更新的必要。實(shí)現(xiàn)前者的最好方法是制作一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但要消耗大量費(fèi)用和時(shí)間，并且也只是完成了第一步。Shekelle團(tuán)隊(duì)根據(jù)以上情況，探討出了一種低成本、少時(shí)間投入的模型，即由多學(xué)科專家意見結(jié)合文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)判斷指南是否有必要更新(圖1)，多學(xué)科專家由原始指南的制訂人員、同一領(lǐng)域的專家以及評(píng)審專家組成，評(píng)價(jià)是否有推薦意見相關(guān)的新證據(jù)或新發(fā)展，是否足以使原指南推薦意見過(guò)時(shí)。同時(shí)，多學(xué)科專家應(yīng)該對(duì)新證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的解讀。以出現(xiàn)了新的干預(yù)措施為例，應(yīng)給出新、舊干預(yù)措施的利弊與不同之處，同時(shí)列出參考文獻(xiàn)來(lái)源。為了更全面地收集新證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索來(lái)補(bǔ)充和完善多學(xué)科專家的評(píng)價(jià)結(jié)果，此處對(duì)文獻(xiàn)采用限定檢索，來(lái)源限定為主要關(guān)注的領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)專用期刊，起始時(shí)間限定為原始指南證據(jù)檢索的截止時(shí)間，文獻(xiàn)最初可先檢索綜述、社論、述評(píng)、相同主題新注冊(cè)的指南、引用原有指南的文獻(xiàn)以及其他重要文獻(xiàn)來(lái)查看是否有相關(guān)證據(jù)?？傮w來(lái)說(shuō)，在判定指南是否過(guò)期或失效時(shí)，多學(xué)科專家應(yīng)考慮到以下4點(diǎn)內(nèi)容：①是否有新的更合適的干預(yù)措施出現(xiàn)；②是否有新證據(jù)打破之前的利弊平衡；③是否有之前不重要但現(xiàn)在變得重要(或者之前重要但現(xiàn)在不重要)的結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)；④是否有證據(jù)表明當(dāng)下最佳的干預(yù)措施已經(jīng)最佳，已經(jīng)不再需要指南。該模型相對(duì)于傳統(tǒng)模型最大的優(yōu)勢(shì)在于所花的時(shí)間更少。

圖1 Shekelle模型

3.2 Becker模型 是在Shekelle模型的基礎(chǔ)上提出了一種新的模型(圖2)。涵蓋了證據(jù)監(jiān)測(cè)和更新系統(tǒng)2個(gè)內(nèi)容。前者最大的特點(diǎn)為監(jiān)測(cè)臨床實(shí)踐指南的最新發(fā)展，及時(shí)地將新現(xiàn)證據(jù)盡可能全面地收集起來(lái)，然后根據(jù)提前確定好的納入標(biāo)準(zhǔn)，分析新證據(jù)，判斷是否需要更新指南；后者最大的特點(diǎn)則是基于新證據(jù)和專家意見來(lái)確定指南更新的類型和范圍。在確定指南是否需要更新之前，有幾個(gè)關(guān)鍵因素需要在指南制訂過(guò)程中提前確定：①基本更新策略：評(píng)價(jià)和更新指南的時(shí)間；②確定監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、文獻(xiàn)檢索以及證據(jù)納入等相關(guān)責(zé)任人；③監(jiān)測(cè)及定期更新過(guò)程的基本檢索策略；④新證據(jù)支持臨時(shí)或定期更新的標(biāo)準(zhǔn)；⑤相關(guān)管理與組織事宜。

3.2.1 證據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 證據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要是收集網(wǎng)絡(luò)醫(yī)藥信息、臨床專家意見和期刊發(fā)表的證據(jù)來(lái)分析指南更新的條件是否充分，該系統(tǒng)可保證指南在發(fā)表以后有3～5年的有效性，并且在必要時(shí)能及時(shí)更新，該系統(tǒng)最大的特點(diǎn)為能夠把新證據(jù)的收集盡可能做到最為全面系統(tǒng)，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面，①網(wǎng)絡(luò)信息收集：可以收集整理國(guó)際醫(yī)藥權(quán)威機(jī)構(gòu)的藥品安全信息(如美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局等)和刊登在醫(yī)學(xué)時(shí)事通訊上的最新信息，成本相對(duì)較低，該系統(tǒng)可在網(wǎng)絡(luò)上購(gòu)買。②外源信息：主要為指南制訂者、相關(guān)專家和指南使用者對(duì)原始指南的評(píng)論性信息。③期刊信息：通過(guò)限定檢索在數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)按照臨床主題提前確定資源范圍、檢索策略和檢索頻次等，限定檢索策略為在原始指南檢索策略的基礎(chǔ)上盡可能提高特異度，同時(shí)限定檢索文獻(xiàn)來(lái)源、研究類型以及有條件的情況下行手工檢索核心期刊。當(dāng)通過(guò)以上渠道獲得的新證據(jù)根據(jù)之前的納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，提示有更新指南的必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充檢索來(lái)支持指南更新的決定。當(dāng)三種渠道收集和補(bǔ)充檢索的結(jié)果提示，當(dāng)前新證據(jù)還不足支撐指南更新的條件(參考指南更新的原則)，則本次獲得的新證據(jù)應(yīng)在下次更新評(píng)估中再次考慮。通過(guò)該系統(tǒng)最終確定要對(duì)指南進(jìn)行更新時(shí)，應(yīng)先做好更新草案，然后臨床實(shí)踐指南小組對(duì)草案內(nèi)容投票(可采用德菲爾法)，敲定最終的指南更新方案。

圖2 Becker模型

3.2.2 指南更新系統(tǒng) 基本流程主要包含4個(gè)方面：①收集匯總證據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中獲取到的新證據(jù)，按照臨床問(wèn)題對(duì)其進(jìn)行分類，形成初步總結(jié)報(bào)告。②通過(guò)調(diào)查的形式，咨詢并收集專家小組或臨床實(shí)踐指南制訂小組對(duì)初步總結(jié)報(bào)告的意見，調(diào)查的具體內(nèi)容為：對(duì)相關(guān)新證據(jù)或新主題領(lǐng)域的知曉情況以及新證據(jù)可能對(duì)整部指南的結(jié)構(gòu)和范圍造成的影響。該過(guò)程需要對(duì)新證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，所以對(duì)專家團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)有一定的要求。③整理調(diào)查結(jié)果并分類，修訂指南結(jié)構(gòu)或范圍、修訂推薦意見和制訂新的推薦意見或新的主題范圍。④確定最終的更新類型：基于以上調(diào)查結(jié)果，臨床實(shí)踐指南小組最終確定更新的類型、具體的推薦意見和主題，以及新的主題領(lǐng)域。

3.2.3 兩種模型的比較 Shekelle模型對(duì)專家團(tuán)隊(duì)依賴性更高，并且要求臨床專家對(duì)本領(lǐng)域研究證據(jù)的進(jìn)展有持續(xù)的了解和追蹤，并且容易受到相關(guān)利益體的干擾，因此在具體操作過(guò)程更難以把握。Becker模型步驟詳細(xì)，可操作性好，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和定期更新流程較為清晰明確。兩個(gè)模型都有各自的特點(diǎn)，二者在時(shí)間、人力、物力和可操作性等方面均有各自的傾向。

4 確定指南更新周期

關(guān)于指南更新周期的討論一直存在爭(zhēng)議，指南制訂機(jī)構(gòu)不同，更新周期也不同。2012年WHO推薦為2～5年；NICE推薦每3年更新1次；SIGN推薦3年內(nèi)更新指南等等[2,3,5]。國(guó)內(nèi)指南的平均更新周期為5.1年，最長(zhǎng)為10年更新[31]。Vernooij 及其團(tuán)隊(duì)對(duì)全球的指南制訂手冊(cè)做了一項(xiàng)全面的調(diào)查[32]，共納入35個(gè)制訂手冊(cè)，其中10個(gè)沒(méi)有給出具體更新時(shí)間說(shuō)明，更新周期在2～3年為14個(gè)，4～5年為8個(gè)，<1年3個(gè) 。是否應(yīng)該設(shè)定一個(gè)固定的時(shí)間點(diǎn)作為指南的更新周期，不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)更新速度不同，如果將更新周期固定或在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)展開指南更新工作，那么可能會(huì)導(dǎo)致指南不能及時(shí)得到更新。因此將指南更新周期固定，雖然簡(jiǎn)化了更新的流程，但不是最佳的措施。最佳的更新時(shí)機(jī)還是需要定期評(píng)估指南推薦意見，可2～3年評(píng)估1次，看是否有新證據(jù)出現(xiàn)，來(lái)確定是否啟動(dòng)更新工作[2]。

5 確定指南更新范圍

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是臨床指南的基石，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論是否發(fā)生改變對(duì)指南是否需要更新具有重要參考價(jià)值。指南更新的范圍與發(fā)生變化的證據(jù)數(shù)量緊密相關(guān)，如果指南所納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中大多數(shù)的結(jié)論都發(fā)生了變化，則要進(jìn)行大范圍更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論是否發(fā)生改變?nèi)Q于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的更新，但更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論并不一定會(huì)改變。French等[33]對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新后結(jié)論發(fā)生改變的相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，共納入377篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中有254篇為更新之后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論發(fā)生逆轉(zhuǎn)的<10%。指南更新過(guò)程中監(jiān)測(cè)得到的新證據(jù)中，可能只有一少部分可提示更新的必要性，即只需對(duì)指南中的一部分推薦意見進(jìn)行更新。然而，需要全部更新的情況也不能忽略，如新的臨床范圍已經(jīng)確定、多數(shù)推薦意見已經(jīng)過(guò)時(shí)以及指南的主體或者結(jié)構(gòu)需要更新等，指南更新范圍的確定具體見表1[2]。而如果指南本身不是基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、證據(jù)匯總和證據(jù)評(píng)價(jià)而制訂，那么該指南應(yīng)該考慮重新基于循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)制訂，而不應(yīng)該考慮更新。

表1 決定指南更新與否的標(biāo)準(zhǔn)

6 確定指南更新的檢索策略

指南更新過(guò)程中納入新證據(jù)時(shí)，有兩種可選擇的策略：全面檢索和限定檢索，全面檢索是在指南文獻(xiàn)檢索截止日期后利用之前的檢索策略系統(tǒng)檢索的過(guò)程；限定檢索是在原始指南檢索策略的基礎(chǔ)上盡可能提高特異度(如只進(jìn)行主題檢索結(jié)合最相關(guān)的自由詞檢索)，同時(shí)限定檢索文獻(xiàn)來(lái)源和研究類型。Gartlehner 等[34]做了上述兩種檢索策略優(yōu)缺點(diǎn)的研究，選擇了6個(gè)臨床主題(青光眼、膀胱癌、無(wú)癥狀性菌尿癥、血紅蛋白病、生殖系統(tǒng)單純皰疹和梅毒)，將其分為3組，2個(gè)主題為1組，分別用全面檢索和限定檢索的方法檢索每一組中各主題的相關(guān)文獻(xiàn)，從證據(jù)總量和對(duì)判斷指南是否需要更新的重要證據(jù)數(shù)量?jī)煞矫鎭?lái)分析其優(yōu)劣。結(jié)果顯示全面檢索的證據(jù)總量要多于限定檢索，而在判斷指南是否需要更新的重要證據(jù)數(shù)量方面，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說(shuō)，在指南更新過(guò)程中獲取有價(jià)值的新證據(jù)方面，限定檢索和全面檢索兩種方法旗鼓相當(dāng)，但限定檢索較全面檢索可以節(jié)省指南更新的時(shí)間和成本，因而更具優(yōu)勢(shì)。

7 指南更新的流程

Vernooij等[32]對(duì)35部指南手冊(cè)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)各對(duì)指南更新的描述參差不齊，總體而言更新方法和做成的描述十分欠缺。Alonso等[9]調(diào)查了39個(gè)國(guó)際指南機(jī)構(gòu)的指南制訂手冊(cè)，僅有英國(guó)NICE的指南手冊(cè)對(duì)指南的更新流程進(jìn)行了具體描述，其最新版的流程見圖3[35]。其更新過(guò)程如下：①指南發(fā)表后接受3年1次的評(píng)價(jià)，主要通過(guò)對(duì)指南制訂小組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和收集指南實(shí)施與發(fā)表后的反饋信息，結(jié)合全面的證據(jù)檢索，做好初始準(zhǔn)備；②確定臨床領(lǐng)域，進(jìn)行重點(diǎn)檢索；③總結(jié)證據(jù)信息并制訂更新的評(píng)價(jià)決策草案；④核實(shí)確認(rèn)，并由臨床實(shí)踐中心(負(fù)責(zé)人)簽發(fā)"評(píng)價(jià)決策草案"；⑤收集利益相關(guān)者對(duì) NICE技術(shù)團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)，總結(jié)并回復(fù)利益相關(guān)者的評(píng)價(jià)，據(jù)此修訂評(píng)價(jià)決策并準(zhǔn)備指導(dǎo)執(zhí)行方案；⑥再次核實(shí)確認(rèn)，并由NICE 臨床實(shí)踐中心負(fù)責(zé)人簽發(fā)更新評(píng)價(jià)決策的指導(dǎo)執(zhí)行方案文件；⑦NICE 指導(dǎo)執(zhí)行委員會(huì)確定“最終”更新評(píng)價(jià)決策；⑧NICE臨床實(shí)踐中心告知利益相關(guān)者“最終”更新評(píng)價(jià)決策。

在實(shí)施指南更新的過(guò)程中還應(yīng)該注意以下5個(gè)方面，以確保指南更新流程更高效：①在指南制訂開始就應(yīng)該確定指南更新的計(jì)劃；②確定更新監(jiān)測(cè)、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)的責(zé)任人；③確定恰當(dāng)?shù)臋z索策略；④確定新證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；⑤確立有效的監(jiān)督機(jī)制，落實(shí)更新計(jì)劃。

8 指南更新的費(fèi)用

2011年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所在對(duì)指南的規(guī)范性文件[2]中提到，美國(guó)制訂一部循證指南的平均費(fèi)用在20萬(wàn)美元左右，此費(fèi)用還不包括推廣和傳播指南的費(fèi)用。而對(duì)更新一部指南的費(fèi)用沒(méi)有明確提及。指南更新的范圍不同，費(fèi)用應(yīng)該也有所差異。總體而言，指南更新的范圍越小，花費(fèi)的費(fèi)用應(yīng)該越低，但更新指南的費(fèi)用比制訂一部新指南應(yīng)該極大縮小。

圖3 NICE指南更新流程

9 結(jié)語(yǔ)

隨著不同領(lǐng)域中臨床指南的數(shù)量不斷增加，保持指南有效性就顯得至關(guān)重要，指南更新是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效手段。目前關(guān)于確定指南更新與否以及具體更新流程都有了較為成熟的模型，但就模型的有效性和實(shí)用性還需要進(jìn)一步討論確定。指南更新的關(guān)鍵步驟在于新證據(jù)的查找、確定和評(píng)估，這也是最為耗時(shí)的一步，但鑒于很多當(dāng)前正在使用的指南都是在指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)之前出臺(tái)的，所以指南的更新還應(yīng)該關(guān)注證據(jù)評(píng)價(jià)以外的問(wèn)題。最后，值得一提的是美國(guó)美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)在用Shekelle模型對(duì)其制訂的17部指南進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，發(fā)現(xiàn)90%的指南在3.6年時(shí)仍然有效，但到了5.8年時(shí)，只有50%的指南仍然有效[36]。所以指南制訂者對(duì)指南更新這一項(xiàng)工作不僅僅應(yīng)該提高重視，更應(yīng)該用行動(dòng)落到實(shí)處。此外相關(guān)指南資助部門也應(yīng)該對(duì)指南更新工作給予足夠的重視。

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(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.016

1 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4 GRADE中國(guó)中心，蘭州大學(xué) 蘭州 730000；5 共同第一作者；6 甘肅省人民醫(yī)院臨床研究與循證醫(yī)學(xué)研究所

陳耀龍，E-mail：chenyaolong21@163.com；楊克虎，E-mail：kehuyangebm2006@126.com

2016-07-26

2016-09-17)