臨床實踐指南更新的若干關(guān)鍵問題

周 奇 王小琴 姚 亮 王 琪 羅旭飛 馬艷芳 陳耀龍 楊克虎

?

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

臨床實踐指南更新的若干關(guān)鍵問題

周 奇1,5王小琴2,3,4,5姚 亮6王 琪2,3,4羅旭飛2,3,4馬艷芳2,3,4陳耀龍2,3,4楊克虎2,3,4

1 臨床指南更新的必要性與現(xiàn)狀

制訂嚴謹、透明和報告充分的臨床實踐指南(簡稱臨床指南)能夠直接為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供決策依據(jù)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局和節(jié)約醫(yī)療費用[1]。2011年美國醫(yī)學(xué)研究所更新了臨床指南的定義：通過系統(tǒng)地評價和清晰地總結(jié)科學(xué)證據(jù)，并列舉出不同干預(yù)方案的利與弊，為醫(yī)生和患者提供最優(yōu)方案[2]。此定義強調(diào)臨床指南在形成推薦意見時須進行系統(tǒng)評價，然而系統(tǒng)評價具有一定的時效性， WHO指南制訂手冊[3]指出，系統(tǒng)評價的有效期為2年，超過有效期的系統(tǒng)評價會導(dǎo)致臨床指南過時，因此應(yīng)適時地對臨床指南進行評估和更新，才能保證其時效性以及在臨床指導(dǎo)中的權(quán)威性。若指南不納入最新的研究證據(jù)，不僅會導(dǎo)致最新研究成果得不到有效傳播和利用，也是對醫(yī)療資源的浪費。

隨著臨床指南制訂方法學(xué)的日趨完善與成熟[4～6]，越來越多的國家和政府部門投入了大量人力、物力和財力，以期制訂出高質(zhì)量的臨床指南，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。然而，多數(shù)國家的指南制訂機構(gòu)對過期臨床指南的更新工作沒能給予足夠重視。有研究[7]調(diào)查了18個在國際上有影響力的指南制訂機構(gòu)對指南更新重要性的認識，所有組織均認為有必要定期對臨床指南進行更新，但近一半的組織缺乏正式的指南更新程序。另外一項研究對47個指南制訂手冊中關(guān)于指南更新的內(nèi)容進行了比較分析[8]，其中43個提及了更新臨床指南的流程，然而其中37個所提供的更新流程都過于簡單而不具可操作性，另外有31個指南手冊提及了更新指南的責(zé)任人和時間間隔。有研究顯示國際指南平均更新比例約為50%[9]，國內(nèi)臨床實踐指南更新比例僅為10%。

因此，臨床指南進行更新對確保指南的有效性和使用價值具有重要意義，然而國內(nèi)外臨床指南更新的現(xiàn)狀均有待于改善，究其原因，可能是指南制訂者及利益相關(guān)者對臨床指南更新的時機、原則和流程缺乏系統(tǒng)性的認識。本文將系統(tǒng)地討論臨床指南更新過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括如何判斷臨床指南是否需要更新，選擇合理的更新周期和更新流程等，幫助指南制訂者就更新工作理清思路。

2 臨床指南更新的基本原則

每天都有大量新的研究證據(jù)在發(fā)表[10]，系統(tǒng)評價平均以每天11篇的速度發(fā)表，要使臨床指南包含的推薦意見與最新的研究證據(jù)保持一致且不過時，需要持續(xù)監(jiān)測和評估數(shù)量激增的新證據(jù)，以確定臨床指南是否需要更新。當(dāng)對新證據(jù)評估符合以下情況時，需要對指南進行更新。

歸納起來更新的原則如下[11]。①干預(yù)措施的利弊平衡發(fā)生了改變：干預(yù)措施有關(guān)的新證據(jù)可使指南失效。例如，在過去40多年中，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險已經(jīng)極大地降低，并且風(fēng)險-收益比偏向有癥狀的、重度頸動脈狹窄的患者[12～14]；②出現(xiàn)了新的結(jié)局指標：某些在過去從未被考慮為結(jié)局指標，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認識到其作為結(jié)局指標的價值及重要性。例如，生活質(zhì)量因其在醫(yī)學(xué)評價中的獨特性和優(yōu)越性，在20世紀60年代被引入醫(yī)學(xué)界[15]，現(xiàn)如今多個國際組織已明確將其作為醫(yī)學(xué)評價的結(jié)局指標[16～19]；③出現(xiàn)了新的干預(yù)措施：新的干預(yù)措施可能會取代指南中的舊干預(yù)措施。如新證據(jù)發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa可以改善患者結(jié)局[20,21]；④結(jié)局指標的重視度發(fā)生了改變：不同個體和組織對不同的結(jié)局指標的重視度會隨時間的改變而改變。例如英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)對經(jīng)濟成本結(jié)局指標從不重視到重視[11, 22]；⑤可獲得的醫(yī)藥資源發(fā)生了改變：隨著醫(yī)藥的發(fā)展，可獲得的最佳藥品也處于動態(tài)變化之中，當(dāng)有新的最佳藥品出現(xiàn)時，指南需要做出相應(yīng)的更新。例如，隨著氟西汀專利過期，仿制藥品的出現(xiàn)使得原本的價格體系發(fā)生變化，市場競爭逐漸加溫，初級衛(wèi)生保健中可供選擇的抗抑郁藥發(fā)生改變[23]；⑥其他：指南推薦的干預(yù)措施出現(xiàn)了意料之外的嚴重不良反應(yīng)或推薦意見出現(xiàn)了新的適用人群等[2]。

3 如何評估指南是否需要更新

評估指南是否需要更新是指南更新工作的重要前提，相繼產(chǎn)生了很多更新模型[8,11,24～30]。目前使用最廣泛、用于輔助發(fā)現(xiàn)新證據(jù)和根據(jù)新證據(jù)評估指南更新必要性的模型主要有二種：一是Shekelle模型，其主要思路是由專家意見聯(lián)合文獻評價判斷指南是否有更新的必要[11]；一是Becker模型[8]，先是持續(xù)監(jiān)測臨床實踐指南最新進展，及時將新出現(xiàn)的證據(jù)盡可能全面地收集起來并進行篩選、納入和評價，判斷是否有必要更新指南，后再基于新證據(jù)和專家意見確定指南更新的類型和范圍。

3.1 Shekelle模型 確定指南是否需要更新包含兩個階段：獲得重要的新證據(jù)和判斷新證據(jù)的出現(xiàn)是否有進行指南更新的必要。實現(xiàn)前者的最好方法是制作一篇系統(tǒng)評價，但要消耗大量費用和時間，并且也只是完成了第一步。Shekelle團隊根據(jù)以上情況，探討出了一種低成本、少時間投入的模型，即由多學(xué)科專家意見結(jié)合文獻評價結(jié)果來判斷指南是否有必要更新(圖1)，多學(xué)科專家由原始指南的制訂人員、同一領(lǐng)域的專家以及評審專家組成，評價是否有推薦意見相關(guān)的新證據(jù)或新發(fā)展，是否足以使原指南推薦意見過時。同時，多學(xué)科專家應(yīng)該對新證據(jù)進行詳細的解讀。以出現(xiàn)了新的干預(yù)措施為例，應(yīng)給出新、舊干預(yù)措施的利弊與不同之處，同時列出參考文獻來源。為了更全面地收集新證據(jù)，應(yīng)進行文獻檢索來補充和完善多學(xué)科專家的評價結(jié)果，此處對文獻采用限定檢索，來源限定為主要關(guān)注的領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)專用期刊，起始時間限定為原始指南證據(jù)檢索的截止時間，文獻最初可先檢索綜述、社論、述評、相同主題新注冊的指南、引用原有指南的文獻以及其他重要文獻來查看是否有相關(guān)證據(jù)?？傮w來說，在判定指南是否過期或失效時，多學(xué)科專家應(yīng)考慮到以下4點內(nèi)容：①是否有新的更合適的干預(yù)措施出現(xiàn)；②是否有新證據(jù)打破之前的利弊平衡；③是否有之前不重要但現(xiàn)在變得重要(或者之前重要但現(xiàn)在不重要)的結(jié)局指標出現(xiàn)；④是否有證據(jù)表明當(dāng)下最佳的干預(yù)措施已經(jīng)最佳，已經(jīng)不再需要指南。該模型相對于傳統(tǒng)模型最大的優(yōu)勢在于所花的時間更少。

圖1 Shekelle模型

3.2 Becker模型 是在Shekelle模型的基礎(chǔ)上提出了一種新的模型(圖2)。涵蓋了證據(jù)監(jiān)測和更新系統(tǒng)2個內(nèi)容。前者最大的特點為監(jiān)測臨床實踐指南的最新發(fā)展，及時地將新現(xiàn)證據(jù)盡可能全面地收集起來，然后根據(jù)提前確定好的納入標準，分析新證據(jù)，判斷是否需要更新指南；后者最大的特點則是基于新證據(jù)和專家意見來確定指南更新的類型和范圍。在確定指南是否需要更新之前，有幾個關(guān)鍵因素需要在指南制訂過程中提前確定：①基本更新策略：評價和更新指南的時間；②確定監(jiān)測系統(tǒng)、文獻檢索以及證據(jù)納入等相關(guān)責(zé)任人；③監(jiān)測及定期更新過程的基本檢索策略；④新證據(jù)支持臨時或定期更新的標準；⑤相關(guān)管理與組織事宜。

3.2.1 證據(jù)監(jiān)測系統(tǒng) 證據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)主要是收集網(wǎng)絡(luò)醫(yī)藥信息、臨床專家意見和期刊發(fā)表的證據(jù)來分析指南更新的條件是否充分，該系統(tǒng)可保證指南在發(fā)表以后有3～5年的有效性，并且在必要時能及時更新，該系統(tǒng)最大的特點為能夠把新證據(jù)的收集盡可能做到最為全面系統(tǒng)，主要體現(xiàn)在以下3個方面，①網(wǎng)絡(luò)信息收集：可以收集整理國際醫(yī)藥權(quán)威機構(gòu)的藥品安全信息(如美國FDA和歐洲藥品管理局等)和刊登在醫(yī)學(xué)時事通訊上的最新信息，成本相對較低，該系統(tǒng)可在網(wǎng)絡(luò)上購買。②外源信息：主要為指南制訂者、相關(guān)專家和指南使用者對原始指南的評論性信息。③期刊信息：通過限定檢索在數(shù)據(jù)庫中應(yīng)按照臨床主題提前確定資源范圍、檢索策略和檢索頻次等，限定檢索策略為在原始指南檢索策略的基礎(chǔ)上盡可能提高特異度，同時限定檢索文獻來源、研究類型以及有條件的情況下行手工檢索核心期刊。當(dāng)通過以上渠道獲得的新證據(jù)根據(jù)之前的納入排除標準進行篩選后，提示有更新指南的必要時，應(yīng)進一步補充檢索來支持指南更新的決定。當(dāng)三種渠道收集和補充檢索的結(jié)果提示，當(dāng)前新證據(jù)還不足支撐指南更新的條件(參考指南更新的原則)，則本次獲得的新證據(jù)應(yīng)在下次更新評估中再次考慮。通過該系統(tǒng)最終確定要對指南進行更新時，應(yīng)先做好更新草案，然后臨床實踐指南小組對草案內(nèi)容投票(可采用德菲爾法)，敲定最終的指南更新方案。

圖2 Becker模型

3.2.2 指南更新系統(tǒng) 基本流程主要包含4個方面：①收集匯總證據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)中獲取到的新證據(jù)，按照臨床問題對其進行分類，形成初步總結(jié)報告。②通過調(diào)查的形式，咨詢并收集專家小組或臨床實踐指南制訂小組對初步總結(jié)報告的意見，調(diào)查的具體內(nèi)容為：對相關(guān)新證據(jù)或新主題領(lǐng)域的知曉情況以及新證據(jù)可能對整部指南的結(jié)構(gòu)和范圍造成的影響。該過程需要對新證據(jù)進行嚴格評價，所以對專家團隊的專業(yè)知識有一定的要求。③整理調(diào)查結(jié)果并分類，修訂指南結(jié)構(gòu)或范圍、修訂推薦意見和制訂新的推薦意見或新的主題范圍。④確定最終的更新類型：基于以上調(diào)查結(jié)果，臨床實踐指南小組最終確定更新的類型、具體的推薦意見和主題，以及新的主題領(lǐng)域。

3.2.3 兩種模型的比較 Shekelle模型對專家團隊依賴性更高，并且要求臨床專家對本領(lǐng)域研究證據(jù)的進展有持續(xù)的了解和追蹤，并且容易受到相關(guān)利益體的干擾，因此在具體操作過程更難以把握。Becker模型步驟詳細，可操作性好，系統(tǒng)監(jiān)測和定期更新流程較為清晰明確。兩個模型都有各自的特點，二者在時間、人力、物力和可操作性等方面均有各自的傾向。

4 確定指南更新周期

關(guān)于指南更新周期的討論一直存在爭議，指南制訂機構(gòu)不同，更新周期也不同。2012年WHO推薦為2～5年；NICE推薦每3年更新1次；SIGN推薦3年內(nèi)更新指南等等[2,3,5]。國內(nèi)指南的平均更新周期為5.1年，最長為10年更新[31]。Vernooij 及其團隊對全球的指南制訂手冊做了一項全面的調(diào)查[32]，共納入35個制訂手冊，其中10個沒有給出具體更新時間說明，更新周期在2～3年為14個，4～5年為8個，<1年3個 。是否應(yīng)該設(shè)定一個固定的時間點作為指南的更新周期，不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識更新速度不同，如果將更新周期固定或在規(guī)定的時間節(jié)點展開指南更新工作，那么可能會導(dǎo)致指南不能及時得到更新。因此將指南更新周期固定，雖然簡化了更新的流程，但不是最佳的措施。最佳的更新時機還是需要定期評估指南推薦意見，可2～3年評估1次，看是否有新證據(jù)出現(xiàn)，來確定是否啟動更新工作[2]。

5 確定指南更新范圍

系統(tǒng)評價是臨床指南的基石，系統(tǒng)評價的結(jié)論是否發(fā)生改變對指南是否需要更新具有重要參考價值。指南更新的范圍與發(fā)生變化的證據(jù)數(shù)量緊密相關(guān)，如果指南所納入系統(tǒng)評價中大多數(shù)的結(jié)論都發(fā)生了變化，則要進行大范圍更新。系統(tǒng)評價的結(jié)論是否發(fā)生改變?nèi)Q于系統(tǒng)評價的更新，但更新的系統(tǒng)評價結(jié)論并不一定會改變。French等[33]對Cochrane系統(tǒng)評價更新后結(jié)論發(fā)生改變的相關(guān)情況進行調(diào)查，共納入377篇Cochrane系統(tǒng)評價，其中有254篇為更新之后的系統(tǒng)評價，結(jié)論發(fā)生逆轉(zhuǎn)的<10%。指南更新過程中監(jiān)測得到的新證據(jù)中，可能只有一少部分可提示更新的必要性，即只需對指南中的一部分推薦意見進行更新。然而，需要全部更新的情況也不能忽略，如新的臨床范圍已經(jīng)確定、多數(shù)推薦意見已經(jīng)過時以及指南的主體或者結(jié)構(gòu)需要更新等，指南更新范圍的確定具體見表1[2]。而如果指南本身不是基于系統(tǒng)的文獻檢索、證據(jù)匯總和證據(jù)評價而制訂，那么該指南應(yīng)該考慮重新基于循證醫(yī)學(xué)的方法來制訂，而不應(yīng)該考慮更新。

表1 決定指南更新與否的標準

6 確定指南更新的檢索策略

指南更新過程中納入新證據(jù)時，有兩種可選擇的策略：全面檢索和限定檢索，全面檢索是在指南文獻檢索截止日期后利用之前的檢索策略系統(tǒng)檢索的過程；限定檢索是在原始指南檢索策略的基礎(chǔ)上盡可能提高特異度(如只進行主題檢索結(jié)合最相關(guān)的自由詞檢索)，同時限定檢索文獻來源和研究類型。Gartlehner 等[34]做了上述兩種檢索策略優(yōu)缺點的研究，選擇了6個臨床主題(青光眼、膀胱癌、無癥狀性菌尿癥、血紅蛋白病、生殖系統(tǒng)單純皰疹和梅毒)，將其分為3組，2個主題為1組，分別用全面檢索和限定檢索的方法檢索每一組中各主題的相關(guān)文獻，從證據(jù)總量和對判斷指南是否需要更新的重要證據(jù)數(shù)量兩方面來分析其優(yōu)劣。結(jié)果顯示全面檢索的證據(jù)總量要多于限定檢索，而在判斷指南是否需要更新的重要證據(jù)數(shù)量方面，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也就是說，在指南更新過程中獲取有價值的新證據(jù)方面，限定檢索和全面檢索兩種方法旗鼓相當(dāng)，但限定檢索較全面檢索可以節(jié)省指南更新的時間和成本，因而更具優(yōu)勢。

7 指南更新的流程

Vernooij等[32]對35部指南手冊進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)各對指南更新的描述參差不齊，總體而言更新方法和做成的描述十分欠缺。Alonso等[9]調(diào)查了39個國際指南機構(gòu)的指南制訂手冊，僅有英國NICE的指南手冊對指南的更新流程進行了具體描述，其最新版的流程見圖3[35]。其更新過程如下：①指南發(fā)表后接受3年1次的評價，主要通過對指南制訂小組進行問卷調(diào)查和收集指南實施與發(fā)表后的反饋信息，結(jié)合全面的證據(jù)檢索，做好初始準備；②確定臨床領(lǐng)域，進行重點檢索；③總結(jié)證據(jù)信息并制訂更新的評價決策草案；④核實確認，并由臨床實踐中心(負責(zé)人)簽發(fā)"評價決策草案"；⑤收集利益相關(guān)者對 NICE技術(shù)團隊的評價，總結(jié)并回復(fù)利益相關(guān)者的評價，據(jù)此修訂評價決策并準備指導(dǎo)執(zhí)行方案；⑥再次核實確認，并由NICE 臨床實踐中心負責(zé)人簽發(fā)更新評價決策的指導(dǎo)執(zhí)行方案文件；⑦NICE 指導(dǎo)執(zhí)行委員會確定“最終”更新評價決策；⑧NICE臨床實踐中心告知利益相關(guān)者“最終”更新評價決策。

在實施指南更新的過程中還應(yīng)該注意以下5個方面，以確保指南更新流程更高效：①在指南制訂開始就應(yīng)該確定指南更新的計劃；②確定更新監(jiān)測、檢索證據(jù)、評價證據(jù)的責(zé)任人；③確定恰當(dāng)?shù)臋z索策略；④確定新證據(jù)的納入、排除標準；⑤確立有效的監(jiān)督機制，落實更新計劃。

8 指南更新的費用

2011年，美國醫(yī)學(xué)研究所在對指南的規(guī)范性文件[2]中提到，美國制訂一部循證指南的平均費用在20萬美元左右，此費用還不包括推廣和傳播指南的費用。而對更新一部指南的費用沒有明確提及。指南更新的范圍不同，費用應(yīng)該也有所差異。總體而言，指南更新的范圍越小，花費的費用應(yīng)該越低，但更新指南的費用比制訂一部新指南應(yīng)該極大縮小。

圖3 NICE指南更新流程

9 結(jié)語

隨著不同領(lǐng)域中臨床指南的數(shù)量不斷增加，保持指南有效性就顯得至關(guān)重要，指南更新是實現(xiàn)這一目標的有效手段。目前關(guān)于確定指南更新與否以及具體更新流程都有了較為成熟的模型，但就模型的有效性和實用性還需要進一步討論確定。指南更新的關(guān)鍵步驟在于新證據(jù)的查找、確定和評估，這也是最為耗時的一步，但鑒于很多當(dāng)前正在使用的指南都是在指南評價標準出現(xiàn)之前出臺的，所以指南的更新還應(yīng)該關(guān)注證據(jù)評價以外的問題。最后，值得一提的是美國美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)在用Shekelle模型對其制訂的17部指南進行評價時，發(fā)現(xiàn)90%的指南在3.6年時仍然有效，但到了5.8年時，只有50%的指南仍然有效[36]。所以指南制訂者對指南更新這一項工作不僅僅應(yīng)該提高重視，更應(yīng)該用行動落到實處。此外相關(guān)指南資助部門也應(yīng)該對指南更新工作給予足夠的重視。

[1]Grimshaw JM，Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. The Lancet，1993，342(8883): 1317-1322

[2]IOM. Clinical practice guidelines we can trust. Washington，DC: The National Academies Press; 2011

[3]WHO. WHO handbook for guideline development. 2012

[4]National Institute for Clinical Excellence: The guidelines manual London: NICE; 2009

[5]Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN 50: a guideline developer's handbook Edinburgh: SIGN; 2008

[6]Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ，2008，336(7650):924-926

[7]Burgers JS，Grol R，Klazinga NS,et al. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programs. Int J Qual Health Care，2003,15(1):31-45

[8]Becker M，Neugebauer EA，Eikermann M. Partial updating of clinical practice guidelines often makes more sense than full updating: a systematic review on methods and the development of an updating procedure. J Clin Epidemiol，2014,67(1):33-45

[9]Alonso-Coello P，Martínez García L，Carrasco JM，et al. The updating of clinical practice guidelines: insights from an international survey. Implement Sci，2011 ,13(6):107

[10]Bastian H，Glasziou P，Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS Med,2010,7(9):e1000326

[11]Shekelle P，Eccles MP，Grimshaw JM，et al. When should clinical guidelines be updated? .BMJ，2001,323(7305): 155-157

[12]Fields WS，Maslenikov V，Meyer JS，et al. Joint study of extracranial arterial occlusion. V: Progress report of prognosis following surgery or nonsurgical treatment for transient cerebral ischemic attacks and cervical carotid artery lesions. JAMA,1970,211(12):1993-2003

[13]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J，1991;325(7):445-453

[14]European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial. Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet,1991,337(8752):1235-1243

[15]Reeder CE. Overview of pharmacoeconomics and pharmaceutical outcomes evaluations. Am J Health Syst Pharm，1995，52(19 suppl 4):S5-8

[16]Aaronson NK，Meyerowitz BE，Bard M，et al. Quality of life research in oncology past achievements and future prorities. Cancer，1991，67(3):839-843

[17]Gotay CC，Kom EL，McCabe MS，et al. Quality of life assessment in cancer treatment protocols: reseach issue in protocols development. J Natl Cancer Inst,1992，84(8):575-579

[18] O'Shaughnessy JA，Wittes RE，Burke G，et al. Commentary concerning demonstration of safety and efficacy of investigative anticancer agents in clinical trials. J Clin Oncol，1991，9(12):2225-2232

[19]Johnson JR，Temple R. Food and drug administration requirements for approval of new anticancer drugs. Cancer Treat Rep，1985，69(10):1155-1157

[20]Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable anginaand non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med，1998,338(21):1488-1497

[21]Lincoff AM，Califf RM，Moliterno DJ，et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators. N Engl J，Med,1999,341(5): 319-327

[22]Clinton J. Process for determining need for updates of clinical practice guidelinesdAHCPR. Fed regist，1994，59(79 Pt 1):19723-19725

[23]Eccles M，F(xiàn)reemantle N，Mason J. North of England evidence-based guideline development project: summary version of guidelines for the choice of antidepressants for depression in primary care. North of Eng land Anti-depressant Guideline Development Group. Fam Pract，1999,16(2):103-111

[24]Shekelle PG，Ortiz E，Rhodes S，et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA,2001，286 (12): 1461-1467

[25]Gartlehner G，West SL，Lohr KN，et al. Assessing the need to update prevention guidelines: a comparison of two methods. Int J Qual Health Care，2004，16 (5): 399-406

[26]Johnston ME，Brouwers MC，Browman GP. Keeping cancer guidelines current: results of a comprehensive prospective literature monitoring strategy for twenty clinical practice guidelines. Int J Technol Assess Health Care，2003，19 (4): 646-655

[27]Eccles M，Rousseau N，F(xiàn)reemantle N. Updating evidence-based clinical guidelines. J Health Serv Res Policy，2002，7 (2): 98-103

[28]Gartlehner G，West SL，Lohr KN，et al. Assessing the need to update prevention guidelines: a comparison of two methods. Int J Qual Health Care，2004 ,16(5):399-406

[29]Voisin CE，de la Varre C，Whitener L，et al. Strategies in assessing the need for updating evidence-based guidelines for six clinical topics: an exploration of two search methodologies. Health Info Libr J，2008，25 (3): 198-207

[30]Parmelli E，Papini D，Moja L，et al. Updating clinical recommendations for breast，colorectal and lung cancer treatments: an opportunity to improve methodology and clinical relevance. Ann Oncol，2011，22 (1): 188-194

[31]陳耀龍，王小琴，吳瓊芳，等. 中國臨床實踐指南更新情況調(diào)查. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14(2):178-183

[32]Vernooij RW，Sanabria AJ，Solà I，et al. Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic review of methodological handbooks. Implement Sci，2014，9:3

[33]French SD，McDonald S，McKenzie JE，et al. Investing in updating: how do conclusions change when Cochrane systematic reviews are updated? BMC Med Res Methodol,2005，5:33

[34]Gartlehner G，West SL，Lohr KN，et al. Assessing the need to update prevention guidelines: a comparison of two methods. Int J Qual Health Care，2004 ，16(5):399-406

[35]NHS. The guidelines manual: Process and methods guides. NICE，2014

[36]Clark E，Donovan E F，Schoettker P. From outdated to updated，keeping clinical guidelines valid. Int J Qual Health Care，2006，18(3): 165-166

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.016

1 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室；3 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4 GRADE中國中心，蘭州大學(xué) 蘭州 730000；5 共同第一作者；6 甘肅省人民醫(yī)院臨床研究與循證醫(yī)學(xué)研究所

陳耀龍，E-mail：chenyaolong21@163.com；楊克虎，E-mail：kehuyangebm2006@126.com

2016-07-26

2016-09-17)