計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助顱前部腦膨出修補(bǔ)術(shù)

程華怡

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

·論著·

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助顱前部腦膨出修補(bǔ)術(shù)

程華怡*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

目的探討計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下治療顱前部腦膨出的效果。方法分析2007年1月至2014年8月，神經(jīng)外科14例顱前部腦膨出患者在導(dǎo)航指導(dǎo)下的手術(shù)治療方法與療效。結(jié)果14例患者通過(guò)手術(shù)改善了外觀和功能，無(wú)1例出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。結(jié)論計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航指導(dǎo)下治療顱前部腦膨出可以提高重建的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高外觀上的對(duì)稱性。

顱前部腦膨出; 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航; 手術(shù)

腦膨出是指疝出的顱內(nèi)容物超出了正常的顱骨界限[1]。大多數(shù)腦膨出的分類標(biāo)準(zhǔn)是基于顱骨缺損部位[2]。腦膨出分為顱骨后部和顱骨前部?jī)纱箢?。顱前部腦膨出有幾種分類方法，大多數(shù)分為前頂型和前顱底型。腦膨出的發(fā)病率約占所有顱脊神經(jīng)管不全的10%～20%[3]。腦膨出的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。最被廣泛接受的理論是由Geoffrey St. Hillaire在1827年提出，他指出神經(jīng)裂發(fā)生在神經(jīng)管閉合之前。隨著裂隙的愈合，在神經(jīng)外胚層和皮膚外胚層之間產(chǎn)生粘連，從而阻止中胚層形成顱骨[4]。

本文探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助顱前部腦膨出修復(fù)手術(shù)的可行性和利弊。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2007年1月至2014年8月，本科收治的顱前部腦膨出患者14例。年齡：8～18歲，平均年齡(10±2.5)歲。部位：前頂型5例。前顱底型9例。

二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)疝出部位不同，臨床表現(xiàn)不同。前面部腫脹5例，上瞼下垂7例，眼球活動(dòng)受限8例，眼球突出4例。

三、影像學(xué)檢查

本組14例患者行頭顱CT、三維CT、MRI檢查，可見顱前部有部分顱骨缺損，腦膜、腦脊液、部分腦組織有疝出(圖1)。

四、手術(shù)治療

手術(shù)前在口腔內(nèi)放置標(biāo)記點(diǎn) 本組14例患者術(shù)前在口腔內(nèi)先放置好參考標(biāo)志(圖2)。

采用計(jì)算機(jī)輔助的導(dǎo)航系統(tǒng)TBNavis-CMFS，術(shù)前收集數(shù)據(jù)，以正常的一側(cè)作為參考，產(chǎn)生一個(gè)鏡像，覆蓋到腦膨出的一側(cè)。術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航、測(cè)定，給術(shù)者提供精確的數(shù)據(jù)和影像參考。術(shù)后評(píng)估效果。

手術(shù)方法：根據(jù)疝出部位不同，采用冠狀入路或額顳入路。暴露缺損的顱骨部分，切開疝出的部分硬膜，觀察有無(wú)腦組織疝出。鈍性分離硬膜和顱骨粘連的部分，檢查并保持硬膜的完整，如果硬膜有缺損，要修補(bǔ)完善。能縫合的直接縫合，不能縫合的用人工硬膜修復(fù)。缺損的顱骨，尤其是眼眶各壁，在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下，用鈦板修復(fù)。修復(fù)以后，再導(dǎo)航檢查兩側(cè)的對(duì)稱性。適時(shí)調(diào)整(圖3)。

14例患者均在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下行修復(fù)手術(shù)。所有患者均獲得外觀和功能的改善。

圖1 頭顱CT顯示蝶骨大翼自眶上裂、床突下、眶下裂、顳極部位骨性結(jié)構(gòu)缺如，硬膜囊突入眶內(nèi)，并與眶骨膜粘連
Fig 1 Cranial CT scan showed that partly defect of the greater wing of sphenoid was found

圖2 口腔內(nèi)放置的標(biāo)記點(diǎn) (箭頭)
Fig 2 The mark putting inside the mouth (arrow)

圖3 手術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航
Fig 3 Intra-operative navigation

圖4 腦膨出手術(shù)修復(fù)后頭顱CT表現(xiàn)
Fig 4 Post-operative CT scan
The titanium plate repaired the defect and the brain returned.

圖5 術(shù)前MRI
Fig 5 Pre-operative MRI

圖6 術(shù)后MRI
Fig 6 Post-operative MRI

結(jié) 果

14例患者均在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下行修復(fù)手術(shù)。所有患者均獲得外觀和功能的改善。準(zhǔn)確性提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，外觀對(duì)稱性滿意。無(wú)一例出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征(圖4,5,6)。系統(tǒng)誤差小于1 mm。

本組患者隨訪10例，隨訪時(shí)間12～24月，平均隨訪時(shí)間15月。遠(yuǎn)期療效：外觀和功能均穩(wěn)定，無(wú)新的癥狀體征。

討 論

腦膨出是指疝出的顱內(nèi)容物超出了正常的顱骨界限。顱前部腦膨出患者的眼眶壁多有缺損。疝出的顱內(nèi)容物與視神經(jīng)、眼外肌、眼動(dòng)脈及回流靜脈關(guān)系密切。修復(fù)手術(shù)中存在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)操作難度較大的特點(diǎn)[5]。 Mahapatra等回顧了近32年顱前部型腦膨出的診治，發(fā)現(xiàn)：3%的死亡率，一例死于肺炎，兩例死于暴發(fā)性腦膜炎。22%手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏[6]。

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已比較廣泛[7,8]。Caversaccio 等研究導(dǎo)航技術(shù)用于前顱底和側(cè)顱底手術(shù)的10年經(jīng)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)航技術(shù)用于顱底手術(shù)，可以更好地理解解剖結(jié)構(gòu)、提高手術(shù)質(zhì)量、縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作的創(chuàng)傷更小[9]。

本科對(duì)2007年至今的14例顱前部腦膨出的患者，術(shù)前測(cè)量，術(shù)中計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航實(shí)時(shí)指導(dǎo)，對(duì)需要監(jiān)測(cè)的部位給出確切的數(shù)據(jù)和影像，便于術(shù)者以此進(jìn)行調(diào)整，力求最大限度地達(dá)到功能和外觀上的改善。尤其是眶內(nèi)容積的測(cè)量和糾正、眶壁的修復(fù)是顱前部手術(shù)中難度較大的，過(guò)去都是憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和雙側(cè)肉眼的觀察手術(shù)糾正，目前有了術(shù)中實(shí)施導(dǎo)航，可以準(zhǔn)確地了解需要糾正的范圍，糾正以后可以給出與對(duì)側(cè)比較的結(jié)果，直觀準(zhǔn)確。同時(shí)最大程度避免了對(duì)視神經(jīng)、眼外肌、眼部血管的損傷。

但是術(shù)中導(dǎo)航也存在其局限性[10]。影像數(shù)據(jù)的設(shè)定比較繁瑣，有時(shí)要中斷手術(shù)進(jìn)行重新設(shè)定，有時(shí)會(huì)耗時(shí)耗精力。用健側(cè)影像作為鏡像，與病側(cè)重合，也存在誤差的可能。因?yàn)槿祟惐旧聿灰欢娌侩p側(cè)完全對(duì)稱。而且存在系統(tǒng)誤差。本科系統(tǒng)誤差設(shè)定在1 mm內(nèi)，對(duì)于外觀的改善完全可以接受。因手術(shù)引起的局部解剖的改變，導(dǎo)致手術(shù)前數(shù)據(jù)和手術(shù)實(shí)際部位測(cè)得的數(shù)據(jù)間有差異。本科所做的腦膨出修復(fù)手術(shù)，是在導(dǎo)航指導(dǎo)下修復(fù)缺損的顱骨和眶壁，而骨性結(jié)構(gòu)基本不會(huì)因?yàn)榛丶{已膨出的腦組織而改變。

作者認(rèn)為：導(dǎo)航指導(dǎo)下修復(fù)顱前部腦膨出，可以幫助術(shù)者更精確地完成手術(shù)，創(chuàng)傷更小。

1Simpson DA,David DJ,White J. Cephaloceles:treatment,outcome,and antenatal diagnosis [J]. Neurosurgery,1984,15(1):14-21.

2Emery JL,Kalhan SC. The pathology of exencephalus [J]. Dev Med Child Neurol,1970,(Suppl 22):51-64.

3Ingraham FD,Swan H. Spina bifida and cranium bifida. I. A survey of five hundred and forty-six cases [J]. N Engl J Med,1943,228(1):559-563.

4Katori Y,Kawamoto A,Cho KH,et al. Transsphenoidal meningocele:an anatomical study using human fetuses including report of a case [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270(10):2729-2736.

5Gerhardt HJ,Muhler G,Szdzuy D,et al. Therapy problems in sphenoethmoidal meningoceles [J]. Zentralbl Neurochir,1979,40(1):85-94.

6Mahapatra AK,Agrawal D. Anterior encephaloceles:a series of 103 cases over 32 years [J]. J Clin Neurosci,2006,13(5):536-539.

7Liu XJ,He Y,Gong X,et al. Application of computer navigation system in the treatment of post-traumatic reconstruction [J]. Zhonghua Kou Qiang YI Xue Za Zhi,2012,47(11):645-650.

8Zhang S,Gui H,Lin Y,et al. Navigation-guided correction of midfacial post-traumatic deformities. (Shanghai experience with 40 cases) [J]. J Oral Maxillofac Surg,2012,70(6):1426-1433.

9Caversaccio M,Langlotz F,Nolte LP,et al. Impact of a self-developed planning and self-constructed navigation system on skull base surgery:10 years experience [J]. Acta Otolaryngol,2007,127(4):403-407.

10Heiland M,Habermann CR,Schmelzle R. Indications and limitations of intraoperative navigation in maxillofacial surgery [J]. J Oral Maxillofac Surg,2004,62(9):1059-1063.

Thetreatmentoftheanteriorbasalencephalocelewiththecomputer-assistednavigation

CHENGHuayi

DepartmentofNeurosurgery,NinthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

ObjectiveThe treatment of the anterior basal encephalocele with the computer-assisted navigation is discussed.MethodsA total of 14 cases of the anterior basal encephalocele from January 2007 to August 2014 were diagnosed and analyzed.ResultsA total of 14 cases with the cosmetic deformity were corrected and the neural structure were decompressed successfully.ConclusionNavigation-guided treatment of the anterior basal encephalocele shows a great value in improving the accuracy,reducing the operation risk and restoring the facial symmetry.

Anterior basal encepharocele; Computer-assisted navigation; Surgery

1671-2897(2016)15-350-03

R 651

A

程華怡，副主任醫(yī)師，E-mail:neurozhang@aliyun.com

*通訊作者：程華怡，副主任醫(yī)師，E-mail:neurozhang@aliyun.com

2014-09-29；

2014-12-30)