大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的處理技巧

龐尊釗 張麗云 豐育功 唐萬忠 栗世方 李環(huán)廷

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院:1神經(jīng)外科; 2科教科，山東 青島 266003)

·短篇論著·

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的處理技巧

龐尊釗1張麗云2豐育功1*唐萬忠1栗世方1李環(huán)廷1

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2科教科，山東 青島 266003)

目的探討大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(MCAAs)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理技巧。方法回顧性分析作者自1997年1月到2014年12月顯微手術(shù)治療的260例MCAAs患者的臨床資料。260例患者全部行顱腦CT或MRI檢查，經(jīng)DSA、CTA或MRA確診244例。因病情重而急癥手術(shù)探查確診16例，本組全部病例均采用Yasargil`s翼點(diǎn)入路。結(jié)果260例患者中共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤313個(gè)，其中MCAAs280個(gè)，除2例雙側(cè)MCAAs外院先栓塞一側(cè)和夾閉一側(cè)外，本組術(shù)中1例位于對(duì)側(cè)的未破裂動(dòng)脈瘤未處理，其余277個(gè)MCAAs行成功夾閉275個(gè)、自體硬膜包裹2個(gè)。術(shù)中42個(gè)術(shù)中發(fā)生破裂(16.1%)，全部患者均采用控制性低血壓，及時(shí)輸血、輸液等應(yīng)對(duì)措施，保證了手術(shù)順利完成。結(jié)論大腦中動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)中采用控制性低血壓、低顱壓等措施，做好動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的應(yīng)急措施和熟練的術(shù)中配合，可使手術(shù)順利進(jìn)行，是獲得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤; 術(shù)中破裂; 處理技巧

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(middle cerebral artery aneurysms,MCAAs)破裂后顱內(nèi)血腫的發(fā)生率高達(dá)30%～50%[1,2]。導(dǎo)致腦疝的發(fā)生率較其他部位的動(dòng)脈瘤高，術(shù)中發(fā)生破裂可致術(shù)后致殘率及死亡率增高。因此術(shù)中熟練的顯微外科處理技巧及心理素質(zhì)可最大限度地減少術(shù)中再破裂，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是重要的一環(huán)。本文系統(tǒng)回顧了作者自1997年1月至2014年12月期間顯微手術(shù)治療260例MCAAs 的臨床資料，其中42例(16.1%)發(fā)生術(shù)中破裂，經(jīng)積極治療取得了良好的臨床療效。現(xiàn)將術(shù)中手術(shù)技巧及臨床療效報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：260例中，男130例，女130例。年齡18～78歲，平均53.2歲。無蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)者23例；發(fā)生SAH和(或)額顳葉血腫者237例，其中1次SAH者211例，2次SAH者26例； Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)23例、Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)111例、Ⅲ級(jí)76例、Ⅳ級(jí)35例、Ⅴ級(jí)4例。

2.影像學(xué)檢查：260例除5例行MRI檢查外，其余行CT檢查，其中11例未破的巨大動(dòng)脈瘤顯示顳葉內(nèi)局限性高密度影，237例顯示SAH和(或)額顳葉血腫。多數(shù)經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)確診108例，經(jīng)腦CT血管造影(CT angiography,CTA)確診131例，少數(shù)經(jīng)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)確診5例，因病情重而急癥手術(shù)探查確診16例。發(fā)現(xiàn)313個(gè)動(dòng)脈瘤。其中來源于大腦中動(dòng)脈280個(gè)、其他部位動(dòng)脈瘤33個(gè)。

3.顯微手術(shù)治療：本組260例中，早期149例；中期82例；晚期29例。多數(shù)采用Yasargil`s翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，少數(shù)多發(fā)動(dòng)脈瘤采用冠狀切口一次夾閉或分期夾閉。313個(gè)動(dòng)脈瘤中，除先期栓塞2個(gè)和外院夾閉1個(gè)外；本組術(shù)中成功夾閉302個(gè)，使用自體硬腦膜包裹3個(gè)，5個(gè)位于對(duì)側(cè)的未破裂動(dòng)脈瘤未處理。術(shù)中破裂42個(gè)，多數(shù)情況下發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤體與腦組織粘連處或清除附著在瘤體壁的血塊時(shí)瘤體發(fā)生破裂，少數(shù)發(fā)生在分離瘤頸或放置瘤夾時(shí)，若此時(shí)瘤頸顯露不清，可用吸引器吸住破口，快速分離載瘤動(dòng)脈近段放置臨時(shí)阻斷夾，解剖瘤頸予以夾閉；若瘤頸已顯露清楚，可直接吸住破口，放置動(dòng)脈瘤夾。切忌慌亂誤夾載瘤動(dòng)脈。

二、結(jié)果

1.治療效果：我們將預(yù)后分為四級(jí)：治愈(GOS 5分)223例；自理(GOS 4分)24例；重殘或植物生存(GOS 2～3分)7例；死亡(GOS 1分)6例。

2.術(shù)中破裂與預(yù)后的關(guān)系：將GOS 4～5分歸于優(yōu)良，GOS 1～3分歸于不良，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)資料，患者預(yù)后GOS評(píng)分比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的患者預(yù)后優(yōu)良率明顯低于未破裂者，預(yù)后不良率明顯高于術(shù)中未破裂者(Plt;0.05,表1)。

表1 術(shù)中破裂與預(yù)后的關(guān)系(例數(shù),%)

組別例優(yōu)良(GOS4～5分)不良(GOS3～1分) 破裂4236(85．7%)a6(14．3%)b 未破裂218211(96．8)7(3．2%) 總計(jì)260247(95．0%)13(5．0%)

aPlt;0.05,vs未破裂動(dòng)脈瘤的優(yōu)良率；bPlt;0.05,vs未破裂動(dòng)脈瘤的不良率

三、討論

MCAAs術(shù)中一旦發(fā)生破裂若處理不妥會(huì)造成嚴(yán)重的致殘甚至死亡。因此，術(shù)中熟練的顯微操作技巧及良好的醫(yī)護(hù)配合可以減少和避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生，本文結(jié)合260例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及42例破裂的術(shù)中處理談?wù)勎覀兊捏w會(huì)。

充分了解MCAAs的特點(diǎn)及容易發(fā)生破裂的環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵。結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料主要發(fā)生在如下幾個(gè)環(huán)節(jié)[3～6]：①患者在推入手術(shù)室或麻醉前動(dòng)脈瘤突然破裂，突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸暫停(2/42,4.8%)；②打開硬腦膜或分離蛛網(wǎng)膜時(shí)動(dòng)脈瘤突然破裂8例(8/42,19%)；③最常見發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤體與腦組織粘連處或清除附著在瘤體壁的血塊時(shí)瘤體發(fā)生破裂18例(18/42,42.9%)；④解剖動(dòng)脈瘤頸時(shí)發(fā)生破裂6例(6/42,14.3%)。⑤在放置和調(diào)整動(dòng)脈瘤夾時(shí)發(fā)生破裂也是比較常見的環(huán)節(jié)8例(8/42,19%)。一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，醫(yī)護(hù)要密切配合，不要慌亂。①首先通知麻醉師控制性降低血壓、加快輸液速度并密切觀察生命體征；②讓巡回護(hù)士事先準(zhǔn)備好雙吸引器以備用。出血后讓助手持一個(gè)吸除術(shù)野四周積血，術(shù)者一手持吸引器尋找動(dòng)脈瘤破口，可用一小棉片壓迫在破口處吸引，以免負(fù)壓加大破口。另一手用雙極迅速分離瘤頸或載瘤動(dòng)脈近段；③若瘤頸顯露清楚可直接上動(dòng)脈瘤夾，若此時(shí)瘤頸顯露不清可在載瘤動(dòng)脈近上臨時(shí)阻斷夾，控制出血后盡快解剖瘤頸予以夾閉。讓巡回護(hù)士要及時(shí)提醒阻斷時(shí)間，可間斷性阻斷數(shù)次，但每次阻斷時(shí)間不要超過8 min，術(shù)畢及時(shí)準(zhǔn)備好罌粟堿濕敷，以減少血管痙攣的發(fā)生。術(shù)畢要徹底清理術(shù)野，腦壓高者應(yīng)去除骨瓣?？傊?，術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士三者密切合作，才能保證手術(shù)取得安全有效的療效。

1Zaidat OO,Castonguay AC,Teleb MS,et al. Middle cerebral artery aneurysm endovascular and surgical therapies:comprehensive literature review and local experience [J]. Neurosurg Clin N Am,2014,25(3):455-469.

2豐育功，梁崇乾，李環(huán)廷,等. 大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的新CT分型及其臨床價(jià)值 (附121例報(bào)告) [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(8):470-472.

3Elsharkawy A,Lehecka M,Niemela M,et al. Anatomic risk factors for middle cerebral artery aneurysm rupture:computed tomography angiography study of 1009 consecutive patients [J]. Neurosurgery,2013,73(5):825-837.

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Microsurgicaltechniquesofdealingwiththeintra-operativeruptureofmiddlecerebralarteryaneurysms

PANGZunzhao,ZHANGLiyun,FENGYugong,TANGWanzhong,LIShifang,LIHuanting

DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,China

ObjectiveThe techniques of dealing with the intra-operative rupture of middle cerebral artery aneurysms (MCAAs) are discussed.MethodsFrom January 1997 to December 2014,260 patients with MCAAs aneurysm were treated by microsurgical clipping,and the clinical data were reviewed restrospectively. All the patients underwent brain CT or MRI scans,in which 244 cases were confirmed by DSA,CTA or MRA. Sixteen cases were performed emergency surgical exploration because of critical condition with no time to complete angiography. All of the patients underwent trans-sylvian operation via pterional approach.ResultsA total of 313 cerebral aneurysms were detected in these 260 patients,among which 280 were originated from MCAs,while 33 were from other site of artery. Aneurysm rupture occurred in 42 cases during surgery (16.1%). All the patients were treated with controlled hypotension,timely blood transfusion and transfusion to ensure the successful completion of operation.ConclusionIn case of aneurysm rupture during the MCAAs clipping operation,the use of controlled hypotension and other emergency measures and skilled operative cooperation are the keys to a successful surgery and satisfactory treatment.

Middle cerebral artery aneurysms; Intra-operative rupture; Microsurgical operative skills

1671-2897(2016)15-359-02

R 743.35; R 651.1+2

A

2010年青島市科技局基金資助項(xiàng)目(10-3-4-3-14-jch)

龐尊釗，主治醫(yī)師，E-mail:pangzunzhao@163.com

*通訊作者：豐育功，主任醫(yī)師，E-mail:fengyugong@126.com

2015-08-28；

2015-12-08)