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    左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

    2016-11-24 09:48:37王鑫璐陳亞丹付秀娟吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部長春130041
    中國藥房 2016年27期
    關(guān)鍵詞:左卡尼汀左卡尼有效率

    王鑫璐,陳亞丹,付秀娟(吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部,長春 130041)

    左卡尼汀治療心力衰竭療效的Meta分析

    王鑫璐*,陳亞丹,付秀娟#(吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部,長春130041)

    目的:系統(tǒng)評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效,為臨床提供循證參考。方法:計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Medline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,收集左卡尼汀治療心力衰竭療效的隨機對照試驗(RCT),提取資料并評價質(zhì)量后,采用Rev Man 5.1統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果:共納入42項RCT,合計3 494例患者。Meta分析結(jié)果顯示,左卡尼汀可以顯著提高有效率[OR=4.07,95%CI(3.16,5.25),P<0.001]、升高左室射血分數(shù)(LVEF)[MD=4.49,95%CI(3.49,5.49),P<0.001]、降低腦鈉肽(BNP)水平[MD=-130.17,95%CI(-193.81,-66.52),P<0.001]、增加6分鐘步行距離[MD=46.12,95%CI(35.72,56.51),P<0.001],差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:左卡尼汀治療心力衰竭療效較好,可以顯著升高患者的LVEF,降低BNP水平,增加6分鐘步行距離。

    左卡尼汀;心力衰竭;Meta分析;隨機對照試驗

    心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和/或射血能力受損而引起的一組綜合征?;颊甙l(fā)生心力衰竭時由于心室重塑,導致心肌細胞肥厚、心肌纖維化,進而造成缺血、缺氧狀態(tài)。心力衰竭患者使用左卡尼汀治療能夠改善心肌細胞的能量代謝過程,使心肌細胞獲得更多的能量代謝物質(zhì),即利用有限的氧氣產(chǎn)生更多的能源物質(zhì),從而改善缺血、缺氧對心臟帶來的傷害。心力衰竭并不是左卡尼汀說明書中標明的適應證,但近年來多項研究均報道左卡尼汀治療心力衰竭有一定的療效[1-4]。由于各項研究樣本量較小,質(zhì)量不高,所得結(jié)論參考價值有限。因此,本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價左卡尼汀治療心力衰竭的療效,以期為臨床提供循證證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1納入與排除標準

    1.1.1研究類型國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗(RCT),語種不限。

    1.1.2研究對象納入紐約心臟病學會(NYHA)分級心力衰竭為Ⅱ~Ⅳ級的患者,年齡、性別不限。

    1.1.3干預措施對照組患者采取休息、吸氧治療并給予利尿藥物、強心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯藥、硝酸酯等常規(guī)治療,試驗組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀,劑型和劑量不限,治療時間不限。

    1.1.4結(jié)局指標①有效率;②左室射血分數(shù)(LVEF);③腦鈉肽(BNP)水平;④6分鐘步行距離。其中,有效率為主要指標,其余為次要指標。根據(jù)NYHA分級進行有效性評價。對比治療前后患者的NYHA分級,上升2級或2級以上為顯效;上升1級為有效;沒有上升或惡化為無效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.1.5排除標準試驗組除了在對照組治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀外還使用了其他藥物;對照組除常規(guī)治療外還加用其他有輔助治療作用的藥物;合并其他臟器嚴重功能障礙的患者;嚴重肝、腎功能障礙,低血壓患者;休克、嚴重心律失常、嚴重電解質(zhì)紊亂未糾正者;高動力所致心力衰竭者。

    1.2文獻檢索策略

    參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的觀察性研究的檢索策略,計算機檢索Cochrane圖書館、Medline、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,并手工檢索相關(guān)書籍。英文檢索詞為“L-carnitine”“heart failure”;中文檢索詞為“左卡尼汀”“心力衰竭”,檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2015年5月。

    1.3資料提取和質(zhì)量評價[5]

    兩位評價員獨立通過計算機及人工檢索閱讀全文,交叉核對,意見不一致時通過討論解決。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、患者基本信息、干預措施、結(jié)局指標等。本研究使用Jadad評分法(5分為滿分)評價納入研究,具體包括1)隨機分配方法(恰當:2分;不清楚:1分;不恰當:0分);2)盲法(恰當:2分;不祥:1分;非盲法:0分);3)失訪與退出(具體描述了失訪與退出的例數(shù)和理由:1分;未報告失訪或退出的例數(shù)或理由:0分)??偡?~5分為高質(zhì)量研究,1~2分為低質(zhì)量研究。

    1.4統(tǒng)計學方法

    采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊提供的Rev Man 5.1統(tǒng)計軟件對符合標準的相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析。計量資料采用標準差(MD)作為療效分析統(tǒng)計量;計數(shù)資料用比值比(OR)作為療效分析統(tǒng)計量,兩者均以95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗,若各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.1,I2≤50%),采用固定效應模型進行Meta分析;反之,則采用隨機效應模型進行Meta分析。

    2 結(jié)果

    2.1納入研究基本信息與質(zhì)量評價結(jié)果

    按照文獻檢索策略初檢到英文文獻119篇、中文文獻485篇,對這些文獻進行初篩,排除Jadad評分為0分的文獻并根據(jù)納入與排除標準進行復篩,最終納入42篇(項)研究[1-4,6-43],合計3 494例患者,其中試驗組1 784例,對照組1 710例。納入研究患者例數(shù)為40~159例,年齡為18~93歲。40項研究使用左卡尼汀注射劑[1-4,6-41],1項研究使用左卡尼汀口服劑[42],1項研究同時使用左卡尼汀口服劑和注射劑[43]。劑量為1~6 g/d,療程為1~12周。

    納入研究均為RCT,所有研究均提及隨機分配,但僅有2項研究報道了具體的隨機分配方法[1-2];除2項研究提及退出與失訪外[3-4],其余研究均未報道退出與失訪情況,所有研究均未報道盲法實施情況。納入研究的Jadad評分為1~2分,屬于低質(zhì)量研究。

    2.2Meta分析結(jié)果

    2.2.1有效率28項研究報道了有效率[1,6-32],各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.98,I2=0),采用固定效應模型進行合并分析,詳見圖1。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組患者有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.07,95%CI(3.16,5.25),P<0.001]。

    2.2.2次要指標LVEF,BNP水平以及6分鐘步行距離的Meta分析結(jié)果見表1。

    2.3發(fā)表偏倚分析

    選擇有效率為指標進行偏倚性分析,詳見圖2。由圖2可知,倒漏斗圖基本對稱,提示本研究發(fā)生發(fā)表偏倚的可能性較小。

    圖1 兩組患者有效率的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plots of Meta-analysis of effective rate in 2 groups

    表1 次要結(jié)局指標的Meta分析結(jié)果Tab 1 Meta-analysis result of secondary outcome measures

    圖2 有效率的倒漏斗圖Fig 2 Inverted funnel plot of effective rate

    2.4敏感性分析

    分別采用固定效應模型和隨機效應模型對LVEF、BNP水平及6分鐘步行距離進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)每一個指標的兩種模型結(jié)果均相同,說明本研究的結(jié)果較為可靠,詳見表2。

    表2 敏感性分析結(jié)果Tab 2 Sensitivity analysis of outcome indicators

    2.5安全性

    納入研究中僅1項研究報道試驗組發(fā)生1例皮疹,癥狀較輕,未經(jīng)治療自行緩解[42]。說明左卡尼汀不良反應發(fā)生率低,安全性較好。

    3 討論

    雖然心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證,但臨床應用中發(fā)現(xiàn)左卡尼汀改善心力衰竭有明顯的效果。2013年朱鳳喜等[44]發(fā)表了1篇左卡尼汀改善心力衰竭的Meta分析,但該文章納入的樣本量較小,且只評價了有效率和LVEF兩個指標。而本研究納入了大量的RCT,增加了樣本量,并且評價了與心力衰竭改善相關(guān)且臨床上常用的4個指標,所得結(jié)論更加全面、嚴謹,結(jié)果更加可靠。

    本次Meta分析結(jié)果顯示,心力衰竭患者在使用左卡尼汀日劑量不超過6 g且療程不超過3個月的情況下,能夠顯著改善患者NYHA分級,提高LVEF,降低BNP水平,增加6分鐘步行距離。需要注意的是,左卡尼汀是在原有的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補充的針對能量代謝障礙的治療,是對原有治療的補充和完善,而不是替代原有治療。本次Meta分析結(jié)果顯示,這種干預措施是有效的。左卡尼汀不僅能降低因心力衰竭而增加的體液因子,改善心臟的收縮功能,還能改善心力衰竭患者的臨床癥狀。

    本研究中LVEF、BNP水平和6分鐘步行距離3個指標存在較大異質(zhì)性。通過對納入文獻的分析,推測原因可能有以下幾點:(1)各研究中左卡尼汀的用法、用量存在差異;(2)各研究納入的患者病情與療程存在差異;(3)各研究納入的患者性別比例及年齡存在差異;(4)研究未表明左卡尼汀的生產(chǎn)廠家及規(guī)格。

    由于心力衰竭不是左卡尼汀說明書中的適應證,原始研究中的左卡尼汀用藥均屬于結(jié)合患者病情的經(jīng)驗用藥,故本研究未根據(jù)左卡尼汀使用劑量進行亞組分析;此外,由于原始研究未將患者按NYHA分級分別研究,因此本研究亦未對患者NYHA分級差異進行亞組分析。

    綜上所述,左卡尼汀治療心力衰竭療效較好,可以顯著改善患者的LVEF,降低BNP水平,增加6分鐘步行距離。受納入研究質(zhì)量的限制,此結(jié)論有待大樣本、高質(zhì)量的RCT進一步驗證。

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    (編輯:申琳琳)

    Meta-analysis of the Efficacy of L-carnitine in the Treatment of Heart Failure

    WANG Xinlu,CHEN Yadan,F(xiàn)U Xiujuan(The Drug Administration of the Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

    OBJECTIVE:To systematically review the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure,and provide evidence-based reference for clinical treatment.METHODS:Retrieved from Cochrane Library,PubMed,Medline,CJFD and Wanfang Database,randomized controlled trials(RCT)about the efficacy of L-carnitine in the treatment of heart failure were collected.Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.1 software after data extraction and quality evaluation.RESULTS:Totally 42 RCTs were enrolled,involving 3 494 patients.Results of Meta-analysis showed,L-carnitine can significantly improve the effective rate [OR=4.07,95%CI(3.16,5.25),P<0.001],increase left ventricular ejection fraction(LVEF)[MD=4.49,95%CI(3.49,5.49),P<0.001],decrease brain natriuretic peptide(BNP)levels[MD=-130.17,95%CI(-193.81,-66.52),P<0.001]and improve walking distance in 6 minutes[MD=46.12,95%CI(35.72,56.51),P<0.001],the differences were statistically significant.CONCLUSIONS:L-carnitine has good efficacy in the treatment of heart failure,it can significantly improve LVEF,decrease BNP level and increase walking distance in 6 minutes.

    L-carnitine;Heart failure;Meta-analysis;Randomized controlled trial

    R977

    A

    1001-0408(2016)27-3818-04

    10.6039/j.issn.1001-0408.2016.27.25

    *碩士研究生。研究方向:循證藥學與實踐。E-mail:843522412 @qq.com

    主任藥師。研究方向:醫(yī)院藥學。電話:0431-88796255。E-mail:fxj462003@163.com

    (2016-01-20

    2016-07-28)

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