經(jīng)皮置釘與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的Meta 分析

孫祥耀　張希諾　海涌

. Mata 分析 Meta-analysis .

經(jīng)皮置釘與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的Meta 分析

孫祥耀張希諾海涌

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( percutaneous pedicle screw fixation ) 與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( posterior open pedicle screw fixation ) 治療胸腰段脊柱骨折的療效，為胸腰段骨折的治療提供更好的科學(xué)依據(jù)。方法檢索并收集經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的比較性研究。計(jì)算機(jī)檢索下列數(shù)據(jù)庫：Pubmed ( 1966 年至 2016 年 3 月 )、Cochrane 圖書館 ( 2016 年第 3 期 )、Embase ( 1966 年至 2016 年 3 月 )。人工檢索期刊 ( 1990 年至 2016 年 3 月 ) The Journal of Bone and Joint Surgery、Spine、European Spine Journal。2 名脊柱外科專業(yè)評(píng)價(jià)員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，使用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3 進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果最終納入 5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ( randomized controlled trail，RCT )，共計(jì) 318 例，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 160 例。Meta 分析后結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組相比，手術(shù)時(shí)間短 [ WMD＝-0.67，95% CI ( -1.20，-0.14 )，P＝0.01 ]，出血量少 [ WMD＝-2.83，95% CI ( -4.15，-1.51 )，P＜0.0001 ]，術(shù)后總體疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 小 [ WMD＝-2.79，95% CI ( -3.80，-1.77 )，P＜0.0001 ]，術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分小 [ WMD＝-2.33，95% CI ( -3.08，-1.58 )，P＜0.00001 ]，住院時(shí)間短 [ WMD＝-1.79，95% CI ( -2.48，-1.11 )，P＜0.00001 ]，而兩者術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評(píng)分 [ WMD＝-4.02，95% CI ( -8.98，0.94 )，P＝0.11 ]、術(shù)后手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角 [ WMD＝-0.72，95% CI ( -2.32，0.89)，P＝0.38 ]、術(shù)后手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角矯正度丟失 [ WMD＝-0.05，95% CI ( -0.40，0.31 )，P＝0.80 ]、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 [ RR＝0.57，95% CI ( 0.19，1.67 )，P＝0.30 ]、椎弓根螺釘位置異常發(fā)生率 [ RR＝0.69，95% CI ( 0.20，2.37 )，P＝0.55 ]、術(shù)后感染發(fā)生率[ RR＝0.34，95% CI ( 0.04，3.18 )，P＝0.34 ] 相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) VAS 評(píng)分較低，但是兩者術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評(píng)分、術(shù)后 Cobb’s 角大小及術(shù)后矯正度丟失、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；最小侵入性外科手術(shù)；Meta 分析

胸腰段脊柱骨折約占脊柱骨折總數(shù)的 75%，為脊柱最常見的骨折[1]。胸腰段骨折通常為高能量損傷，會(huì)引起疼痛、畸形以及功能喪失[2]。近來，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到胸腰段脊柱骨折患者的治療之中，意在降低手術(shù)區(qū)域軟組織的損傷以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。目前，對(duì)于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折與后路開放手術(shù)治療的差異尚有爭議，為此筆者搜集已發(fā)表的關(guān)于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折與后路開放手術(shù)治療比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛，術(shù)后 Cobb’s 角變化以及相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行分析，從而探討兩種治療方法的差異。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

檢索并收集經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的比較性研究。計(jì)算機(jī)檢索下列數(shù)據(jù)庫：Pubmed ( 1966 年至 2016 年 3 月 )、Cochrane 圖書館 ( 2016 年第 3 期 )、Embase ( 1966 年至 2016 年 3 月 )。人工檢索期刊 ( 1990 年至 2016 年3 月 ) The Journal of Bone and Joint Surgery、Spine、European Spine Journal。檢索關(guān)鍵詞有 thoracolumbar fracture、lumbar fracture、percutaneous pedical screw fixation、open fixation、posterior surgery、sextant、traditional fixation、conventional fixation、minimally invasive surgery、comparative study、randomized controlled trail、clinical trail。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 國內(nèi)外公開發(fā)表的比較經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的隨機(jī)對(duì)照研究；( 2 ) 術(shù)前輔助檢查提示累及單個(gè)椎體的胸腰段脊柱骨折，前柱爆裂骨折，后柱完整或輕度韌帶及骨性損傷，椎間盤未見明顯損傷，軸位椎管內(nèi)占位比＜1 / 3，無神經(jīng)功能障礙，無骨質(zhì)疏松，傷后 2 周內(nèi)的新鮮骨折；( 3 ) 平均隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月；( 4 ) 患者國籍、性別、年齡、種族不限。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；( 2 ) 伴有神經(jīng)損傷、其它合并損傷或疾病； ( 3 ) 平均隨訪時(shí)間＜12 個(gè)月；( 4 ) 陳舊性胸腰段脊柱骨折；( 5 ) 非隨機(jī)對(duì)照研究。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

2 名脊柱外科專業(yè)評(píng)價(jià)員根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如有異議，通過咨詢第三方解決。采用 Furlan 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[5]。其中 Furlan 質(zhì)量評(píng)價(jià)總分≥6 分 ( 總分 12 分 ) 為高質(zhì)量方法學(xué)研究最終納入到此研究中。如果出現(xiàn)分歧，通過第三人裁定解決。

四、結(jié)局指標(biāo)

( 1 ) 手術(shù)時(shí)間 ( duration of surgery )；( 2 ) 術(shù)中出血量 ( intraoperative blood loss )；( 3 ) 術(shù)后 VAS 評(píng)分 ( postoperative visual analogue scale )；( 4 ) 住院時(shí)間 ( hospital length of stay )；( 5 ) 術(shù)后 Cobb’s 角( postoperative Cobb angle )；( 6 ) 術(shù)后 Cobb’s 角矯正度丟失 ( postoperative Cobb angle correction loss )；( 7 )手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 ( complication rate )，包括椎弓根螺釘位置異常 ( pedicle screw misplacement rate )、術(shù)后感染 ( postoperative infection rate )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3 進(jìn)行Meta 分析。采用 χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，當(dāng)各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.1，I2＜50% ) 時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果各研究之間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.1，I2＞50% ) 時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量采用 OR 值，采用 95% CI 表示。

結(jié)　果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)上述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 1477篇。根據(jù)其題目和摘要進(jìn)行篩選，排除非臨床研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表等不合格文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除低質(zhì)量文獻(xiàn)以及無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入 4 篇文章，共 5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6-9]，共計(jì) 318 例，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( percutaneous pedicle screw fixation ) 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) ( posterior open pedicle screw fixation ) 160 例；其中 Lyu 等[7]將其研究設(shè)計(jì)為將患者隨機(jī)分為數(shù)量相等的經(jīng)皮跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定組( MIF4 )、經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定組 ( MIF6 )以及后路開放經(jīng)傷椎固定組進(jìn)行比較，因此將其視為 2 篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行分析，相當(dāng)于總共納入了5 項(xiàng)研究 ( 表1 )。

表1　納入的比較經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的 5 項(xiàng)研究Tab.1　The 5 trials meeting the inclusion criteria in the comparison between percutaneous pedicle screw fixation and posterior open pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures

二、Meta 分析結(jié)果

1. 手術(shù)時(shí)間：5 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間比較[6-9]，共納入 318 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組 160 例。各研究組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＝0.0004，I2＝80% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間少于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-0.67，95% CI ( -1.20，-0.14 )，P＝0.01 ] ( 圖 1 )。

2. 術(shù)中出血量：5 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)中出血量比較[6-9]，共納入 318 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組160 例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＜0.00001，I2＝95% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)中出血量少于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-2.83，95% CI ( -4.15，-1.51 )，P＜0.0001 ] ( 圖 2 )。

3. 術(shù)后 VAS 評(píng)分：5 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分比較[6-9]，共納入 318 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組 160 例?？傮w各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＜0.00001，I2＝91% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分小于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ WMD＝-2.79，95% CI ( -3.80，-1.77 )，P＜0.0001 ] ( 圖 3 )。亞組分析顯示，術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評(píng)分亞組I2＝97%，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-4.02，95% CI ( -8.98，0.94 )，P＝0.11 ]，術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分亞組 I2＝74%，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分小于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-2.33，95% CI ( -3.08，-1.58 )，P＜0.00001 ]。

圖 1　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間的比較Fig.1　Comparison of the duration of surgery between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

圖 2　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組術(shù)中出血量的比較Fig.2　Comparison of the intraoperative blood loss between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

圖 3　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組術(shù)后 VAS 評(píng)分的比較Fig.3　Comparison of the postoperative VAS score between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

4. 住院時(shí)間：4 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根釘內(nèi)固定組的住院時(shí)間比較[6-7,9]，共納入 221 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 111 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組 110 例。各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＝0.004，I2＝78% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的住院時(shí)間少于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-1.79，95% CI ( -2.48，-1.11 )，P＜0.00001 ] ( 圖 4 )。

5. 術(shù)后手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角改變：2 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角大小的比較[8-9]，共納入 158 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 78 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組 80 例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＜0.00001，I2＝95% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的住院時(shí)間與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-0.72，95% CI ( -2.32，0.89 )，P＝0.38 ]。4 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后手術(shù)節(jié)段Cobb’s 角大小的比較[7-9]，共納入 278 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后手術(shù)節(jié)段 138 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組 140 例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＝0.09，I2＝53% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后手術(shù)節(jié)段 Cobb’s 角矯正度丟失與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ WMD＝-0.05，95% CI ( -0.40，0.31 )，P＝0.80 ] ( 圖 5 )。

6. 手術(shù)并發(fā)癥：4 項(xiàng)研究進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[8-9]。共納入 316 例，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組 156 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組160 例?？傮w各項(xiàng)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 ( P＝0.71， I2＝0% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ RR＝0.57，95% CI ( 0.19，1.67 )，P＝0.30 ]。亞組分析顯示，椎弓根螺釘位置異常亞組 I2＝9%，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的椎弓根螺釘位置異常發(fā)生率與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ RR＝0.69，95% CI ( 0.20，2.37 )，P＝0.55 ]，術(shù)后感染亞組 I2＝0%，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后感染發(fā)生率與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ RR＝0.34，95% CI ( 0.04，3.18 )，P＝0.34 ] ( 圖 6 )。

圖 4　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組住院時(shí)間的比較Fig.4　Comparison of the hospital length of stay between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

圖 5　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組術(shù)后 Cobb’s 角矯正度丟失的比較Fig.5　Comparison of the postoperative Cobb’s angle correction loss between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

圖 6　經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較Fig.6　Comparison of the complication rate between percutaneous pedicle screw fixation group and posterior open pedicle screw fixation group

討　論

胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療的目的主要有兩點(diǎn)：首先，為骨折損傷節(jié)段提供即刻穩(wěn)定性；其次，保證骨折椎體的愈合或運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合的發(fā)生[10]。手術(shù)的指征通常為后凸＞30°，節(jié)段性后凸伴有后方骨性結(jié)構(gòu)或韌帶損傷，椎體塌陷超過 50%，累及三柱的骨折，椎管占位＜40% 并且不伴神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷；手術(shù)治療方式需要視具體情況而定，有相關(guān)研究表明，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定能獲得很好的臨床療效和影像學(xué)改變[11-12]。然而，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定需要對(duì)椎旁肌以及筋膜等組織進(jìn)行剝離，這將引起對(duì)脊柱中線結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，并會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定以及慢性疼痛；并且其置釘引發(fā)的上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷發(fā)生率高達(dá) 24%，從而成為鄰近節(jié)段退變的高危因素[13]。有研究指出，后路開放手術(shù)有感染可能，進(jìn)行后路開放手術(shù)患者中約3.1% 出現(xiàn)了術(shù)后感染[14]。后路開放手術(shù)出血量較多，Verlaan 等[14]指出后路開放手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)平均出血量會(huì)達(dá)到 1 L?？紤]到后路開放手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的不足，Assaker[15]首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的治療。相比之下，很多文獻(xiàn)指出經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效降低手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)已經(jīng)受損的軟組織的損害[9,16-18]。然而，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，限制其廣泛應(yīng)用。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 5 項(xiàng)臨床研究，共計(jì) 318例，其中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 158 例，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 160 例。本研究結(jié)果提示，與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，提示在上述方面，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定有優(yōu)勢[19-20]。

恢復(fù)脊柱序列是手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折的目標(biāo)之一。既往的研究結(jié)果顯示，隨訪中接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者會(huì)出現(xiàn)矯正度的丟失，這可能與微創(chuàng)手術(shù)中往往使用萬向椎弓根螺釘有關(guān)。萬向椎弓根螺釘?shù)尼旑^和釘尾之間會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，這可能對(duì)術(shù)后矯正度的丟失產(chǎn)生影響[21]。并且有文獻(xiàn)指出，微創(chuàng)手術(shù)有復(fù)位困難和維持前凸能力較差的缺點(diǎn)[22]。然而，本研究中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與開放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，在術(shù)后Cobb’s 角大小以及矯正度的丟失方面無明顯差異，其原因可能為萬向椎弓根螺釘對(duì)連接棒產(chǎn)生的彎曲力與剪切力的共同作用下，有效阻礙了連接棒與釘頭之間的滑動(dòng)[23]；并且本研究納入的臨床研究均為單個(gè)椎體的骨折，骨折程度不重，復(fù)位相對(duì)容易，平均隨訪時(shí)間較短，也可能影響研究結(jié)果。

術(shù)后疼痛的降低能夠使患者早期下床活動(dòng)，縮短康復(fù)所需的時(shí)間，縮短住院時(shí)間并且降低住院費(fèi)用[24]。本研究對(duì)相關(guān) 5 項(xiàng)研究的術(shù)后 VAS 評(píng)分進(jìn)行了比較，并發(fā)現(xiàn)總體經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組術(shù)后VAS 評(píng)分低于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評(píng)分亞組中，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組的術(shù)后 VAS 評(píng)分小于后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此推測VAS 評(píng)分可能與隨訪的時(shí)間有關(guān)，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作會(huì)對(duì)操作區(qū)域內(nèi)的肌肉組織以及神經(jīng)組織等重要結(jié)構(gòu)造成更大的傷害，這可能是造成慢性疼痛的原因，因此 1 周之內(nèi)經(jīng)皮組與后路開放組之間 VAS 評(píng)分無差異，隨訪 3 個(gè)月出現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定組 VAS 評(píng)分比后路開放組低[25]。

術(shù)后感染及椎弓根螺釘位置異常是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥，其中術(shù)后感染以切口感染最為常見；通常將椎弓根螺釘位置不良定義為螺釘穿透椎弓、椎體前壁或上下終板[26]。本研究中經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定組在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且在術(shù)后感染及椎弓根螺釘位置異常方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此研究結(jié)果表明，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道開放手術(shù)有較高的切口感染風(fēng)險(xiǎn)[27]，但是在嚴(yán)格無菌操作及抗生素的使用條件下，感染的發(fā)生率在兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果也表明，在微創(chuàng)手術(shù)操作中，影像設(shè)備的使用以及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用能明顯減小椎弓根螺釘位置異常的發(fā)生率，明顯提高微創(chuàng)手術(shù)的安全性[8]。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)目前存在以下局限性：( 1 ) 本研究納入雖然都為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ( randomized controlled trail，RCT )，但是納入文章數(shù)量較少，可能影響其可靠性；( 2 ) 納入文章的研究例數(shù)較少，因此結(jié)果的可靠性需要進(jìn)一步考量；( 3 ) 文章未納入全部的術(shù)后療效指標(biāo) ( 如術(shù)后椎體高度、ODI 評(píng)分等 )，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不全面；( 4 ) 各研究隨訪時(shí)間的差異可能影響結(jié)果的可靠性；( 5 ) 各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，可能影響結(jié)果的可靠性。

中等數(shù)據(jù)支持，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) VAS 評(píng)分較低，但是兩者術(shù)后 1 周內(nèi) VAS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后 Cobb’s 角矯正情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等數(shù)據(jù)支持，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)與后路開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

[1] Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population. Spine, 1996, 21(4):492-499.

[2] Diaz JJ Jr, Cullinane DC, Altman DT, et al. Practice management guidelines for the screening of thoracolumbar spine fracture. J Trauma, 2007, 63(3):709-718.

[3] Hsieh PC, Koski TR, Sciubba DM, et al. Maximizing the potential of minimally invasive spine surgery in complex spinal disorders. Neurosurg Focus, 2008, 25(2):E19.

[4] Smith JS, Ogden AT, Fessler RG. Minimally invasive posterior thoracic fusion. Neurosurg Focus, 2008, 25(2):E9.

[5] Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, et al. 2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine, 2009, 34(18):1929-1941.

[6] Xue F, Fu ZG, Zhang DY, et al. Minimal invasive internal fixation with U-shaped break-off pedicle screws for treatent of thoracolumbar fractures. Beijing Da Xue Xue Bao, 2013, 45(5):728-731.

[7] Lyu J, Chen K, Tang Z, et al. A comparison of three different surgical procedures in the treatment of type A thoracolumbar fractures: a randomized controlled trial. Int Orthop, 2016, 40(6):1233-1238.

[8] Tian W, Han X, He D, et al. The comparison of computer assisted minimally invasive spine surgery and traditional open treatment for thoracolumbar fractures. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2011, 49(12):1061-1066.

[9] Jiang XZ, Tian W, Liu B, et al. Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex injury: a prospective randomized controlled trial. J Int Med Res, 2012, 40(4):1343-1356.

[10] Vanek P, Bradac O, Konopkova R, et al. Treatment of thoracolumbar trauma by short-segment percutaneous transpedicular screw instrumentation: prospective comparative study with a minimum 2-year follow-up. J Neurosurg Spine, 2014, 20(2):150-156.

[11] Avilés C, Flores S, Molina M. Conservative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit. Medwave, 2016, 16(Suppl 1):e6383.

[12] Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP. Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine, 1990, 15(7):667-673.

[13] Moshirfar A, Jenis LG, Spector LR, et al. Computed tomography evaluation of superior-segment facet-joint violation after pedicle instrumentation of the lumbar spine with a midline surgical approach. Spine, 2006, 31(22):2624-2629.

[14] Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine, 2004, 29(7):803-814.

[15] Assaker R. Minimal access spinal technologies: state-of-theart, indications, and techniques. Joint Bone Spine, 2004, 71(6): 459-469.

[16] Fitschen-Oestern S, Scheuerlein F, Weuster M, et al. Reduction and retention of thoracolumbar fractures by minimally invasive stabilisation versus open posterior instrumentation. Injury, 2015, 46(Suppl 4):S63-70.

[17] Ma YQ, Li XL, Dong J, et al. Comparison of percutaneous versus open monosegment instrumentation in the treatment of incomplete thoracolumbar burst fracture. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2012, 92(13):904-908.

[18] Lyu J, Chen K, Tang Z, et al. A comparison of three different surgical procedures in the treatment of type A thoracolumbar fractures: a randomized controlled trial. Int Orthop, 2016, 40(6):1233-1238.

[19] Rahamimov N, Mulla H, Shani A, et al. Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures. Eur Spine J, 2012, 21(5):850-854.

[20] Rampersaud YR, Annand N, Dekutoski MB. Use of minimally invasive surgical techniques in the management of thoracolumbar trauma: current concepts. Spine, 2006, 31(11 Suppl): S96-102.

[21] De Iure F, Cappuccio M, Paderni S, et al. Minimal invasive percutaneous fixation of thoracic and lumbar spine fractures. Minim Invasive Surg, 2012, 2012:141032.

[22] Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet, 2009, 373(9668):1016-1024.

[23] Briem D, Lehmann W, Ruecker AH, et al. Factors influencing the quality of life after burst fractures of the thoracolumbar transition. Arch Orthop Trauma Surg, 2004, 124(7):461-468.

[24] Wang H, Zhou Y, Li C, et al. Comparison of open versus percutaneous pedicle screw fixation using the sextant system in the treatment of traumatic thoracolumbar fractures. Clin Spine Surg, 2016.

[25] Fitschen-Oestern S, Scheuerlein F, Weuster M, et al. Reduction and retention of thoracolumbar fractures by minimally invasive stabilisation versus open posterior instrumentation. Injury, 2015, 46(Suppl 4):S63-70.

[26] Li H, Yang L, Xie H, et al. Surgical outcomes of miniopen Wiltse approach and conventional open approach in patients with single-segment thoracolumbar fractures without neurologic injury. J Biomed Res, 2015, 29(1):76-82.

[27] Vanek P, Bradac O, Konopkova R, et al. Treatment of thoracolumbar trauma by short-segment percutaneous transpedicular screw instrumentation: prospective comparative study with a minimum 2-year follow-up. J Neurosurg Spine, 2014, 20(2):150-156.

( 本文編輯：王萌 )

Meta-analysis of percutaneous pedicle screw fixation and posterior open pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractures

SUN Xiang-yao, ZHANG Xi-nuo, HAI Yong. Department of Orthopedics, Beijing Chao-

yang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, PRC Corresponding author: HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

Objective To systematically review the clinical results of percutaneous pedicle screw fixation and posterior open pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures, and to collect better scientific evidence in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods The randomized controlled trials ( RCTs ) were performed to analyze the clinical results of percutaneous pedicle screw fixation and posterior open pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. The computer retrieval of Pubmed ( from 1966 to March 2016 ), Cochrane Central Register of Controlled Trails ( CENTRAL ) ( No.3 2016 ) and Embase ( from 1966 to March 2016 ) was performed. The related journals ( from 1990 to March 2016 ) such as the Journal of Bone and Joint Surgery, Spine and European Spine Journal, were manually searched. According to the inclusion and exclusion criteria, the literature was selected independently by 2 professional spinal surgeons. The meta-analysis of all the data was carried out using the Cochrane Collaboration’s RevMan5.3 software. Results Through systematic retrieval and screening, 5 RCTs were identified, with 318 casesin all. There were 158 cases of percutaneous pedicle screw fixation and 160 cases of posterior open pedicle screw fixation. The meta-analysis results showed that shorter surgery time [ WMD = -0.67, 95% CI ( -1.20, -0.14 ), P = 0.01 ], less intraoperative blood loss [ WMD = -2.83, 95% CI ( -4.15, -1.51 ), P < 0.0001 ], lower overall postoperative VAS score [ WMD = -2.79, 95% CI ( -3.80, -1.77 ), P < 0.0001 ], lower VAS score at 3 months after the operation [ WMD = -2.33, 95% CI ( -3.08, -1.58 ), P < 0.00001 ] and shorter hospital length of stay [ WMD = -1.79, 95% CI ( -2.48, -1.11 ), P < 0.00001 ] in the percutaneous pedicle screw fixation group, compared with the posterior open pedicle screw fixation group. No statistically significant differences were found between the 2 groups with regard to VAS score at 1 week after the operation [ WMD = -4.02, 95% CI ( -8.98, 0.94 ), P = 0.11 ], postoperative Cobb’s angle [ WMD = -0.72, 95% CI ( -2.32, 0.89 ), P = 0.38 ], postoperative Cobb’s angle correction loss [ WMD = -0.05, 95% CI ( -0.40, 0.31 ), P = 0.80 ], complication rate [ RR = 0.57, 95% CI ( 0.19, 1.67 ), P = 0.30 ], pedicle screw misplacement rate [ RR = 0.69, 95% CI ( 0.20, 2.37 ), P = 0.55 ] and postoperative infection rate [ RR = 0.34, 95% CI ( 0.04, 3.18 ), P = 0.34 ]. Conclusions Shorter surgery time, less intraoperative blood loss, shorter hospital length of stay and lower VAS score at 3 months after the operation are noticed in percutaneous pedicle screw fixation when compared with posterior open pedicle screw fixation. However, no statistically significant differences are found between the 2 groups with regard to VAS score at 1 week after the operation, postoperative Cobb’s angle, postoperative Cobb’s angle correction loss and complication rate.

Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Minimally invasive surgical procedures; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.007

R683.2, R687.3

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2016-04-15 )