貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院治理比較分析

■ 肖智文宋沈超楊紅艷張 僑

貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院治理比較分析

■ 肖智文①宋沈超①楊紅艷①?gòu)?僑①

民營(yíng)醫(yī)院 公立醫(yī)院 醫(yī)院治理 縣級(jí)醫(yī)院

目的：分析探討貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院在醫(yī)院管理上的現(xiàn)狀和特點(diǎn)。方法：通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，抽取貴州省17個(gè)縣的27所公立醫(yī)院和20所民營(yíng)醫(yī)院作為研究對(duì)象，以《全球管理調(diào)查》問(wèn)卷為訪談工具，自制《貴州省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表》為調(diào)查量表，對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)比較分析法比較其優(yōu)劣和異同，并進(jìn)行評(píng)價(jià)和討論。結(jié)果：公立醫(yī)院規(guī)模較民營(yíng)醫(yī)院大，科室管理上公立醫(yī)院傾向于放權(quán)到科室管理，民營(yíng)醫(yī)院則傾向于集權(quán)管理；公立醫(yī)院在人員管理上實(shí)行編制管理，編制內(nèi)外待遇差別大，人員管理比較機(jī)械，進(jìn)了編制就幾乎不能出來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院則對(duì)人員實(shí)行全員聘用制，管理靈活，容易選拔人才，能進(jìn)能出；民營(yíng)醫(yī)院在債務(wù)處理上比公立醫(yī)院顯得乏力，只能依靠自身的經(jīng)營(yíng)盈利和融資來(lái)解決，債務(wù)壓力較大；面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的管理上，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的態(tài)度幾乎一致，縣內(nèi)其他公立醫(yī)院是其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。結(jié)論：貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院在科室管理、權(quán)力結(jié)構(gòu)、人才管理、院長(zhǎng)聘用上都有顯著差異，而在應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)度上卻沒(méi)有明顯差異。

Author's address：School of Public Health, Guizhou Medical University, Huaxi University City, Huaxi District, Guiyang, 550025, Guizhou Province, PRC

民營(yíng)醫(yī)院的管理從一開始就運(yùn)用企業(yè)管理的模式來(lái)經(jīng)營(yíng)管理，其管理思想和歷程都和企業(yè)管理有著密不可分的親緣關(guān)系。而公立醫(yī)院因其體制機(jī)制受國(guó)家政策的嚴(yán)格管控，其管理理念與民營(yíng)醫(yī)院大不相同。隨著貴州省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民營(yíng)醫(yī)院在近幾年得到了長(zhǎng)足發(fā)展，貴州省民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量2012年為486所[1]，到2013年增長(zhǎng)到688所[2]，一年間就增長(zhǎng)了41%，但是與公立醫(yī)院相比還存在著明顯的差距。本文從民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院管理現(xiàn)狀的角度，用比較分析方法，探討貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料

通過(guò)隨機(jī)抽樣，抽取貴州省17個(gè)縣的47所縣級(jí)公立醫(yī)院和綜合性民營(yíng)醫(yī)院，均為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中公立醫(yī)院27所、民營(yíng)醫(yī)院20所。

1.2 調(diào)查方法

統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，對(duì)所使用的問(wèn)卷和調(diào)查表全面了解，掌握調(diào)查方法。使用標(biāo)準(zhǔn)的《全球管理調(diào)查問(wèn)卷》[3]對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的管理模式進(jìn)行調(diào)查，隨機(jī)抽取一個(gè)科室的一名主任或副主任和一名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談，通過(guò)兩名調(diào)查員同時(shí)訪談一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一名中層干部。通過(guò)發(fā)放自填式問(wèn)卷《貴州省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表》，對(duì)其管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表47份，收回47份，回收率100%，由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)校對(duì)核查其邏輯和缺失項(xiàng)控制問(wèn)卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙錄入保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 科室治理

公立醫(yī)院臨床科室個(gè)數(shù)平均為15個(gè)（不包括行政和后勤），科室個(gè)數(shù)在7～26個(gè)；民營(yíng)醫(yī)院臨床科室平均個(gè)數(shù)為7個(gè)，科室個(gè)數(shù)在3～15個(gè)，一般為7～8個(gè)。公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)收入前三名科室項(xiàng)目中報(bào)告了65個(gè)科室，民營(yíng)醫(yī)院報(bào)告了60個(gè)科室，計(jì)算得到公立醫(yī)院內(nèi)科和外科分別占據(jù)收入前三名科室的43.08%和30.77%，民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)科和外科分別占據(jù)收入前三名科室的31.67%和30.00%。由此可見(jiàn)，無(wú)論是民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，內(nèi)科、外科均是醫(yī)院創(chuàng)收的主力軍。值得注意的是，在公立醫(yī)院中，排在第三位的是功能科室（放射科和檢驗(yàn)科），占據(jù)收入前三名科室的10.77%，說(shuō)明有相當(dāng)一部分公立醫(yī)院一定程度上依賴于放射科、檢驗(yàn)科等功能科室，也即檢查收入是公立醫(yī)院收入的支柱之一，而民營(yíng)醫(yī)院功能科室收入占比僅為1.67%，說(shuō)明民營(yíng)醫(yī)院設(shè)備相對(duì)落后（訪談結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)），不能為其帶來(lái)較高的收益；民營(yíng)醫(yī)院收入前三名的科室中，婦產(chǎn)科占26.67%，在民營(yíng)醫(yī)院收入前三名科室中排第三位，說(shuō)明民營(yíng)醫(yī)院的收入一定程度依賴于婦產(chǎn)科，婦產(chǎn)科成了民營(yíng)醫(yī)院的特色科室；中醫(yī)針灸科室在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院中占比均不大，相差也不大。公立醫(yī)院中，業(yè)務(wù)收入前三的科室總收入占該醫(yī)院總收入的41%～100%（僅有一所醫(yī)院為100%），平均占比46.73%；而民營(yíng)醫(yī)院中，業(yè)務(wù)收入前三的科室總收入占該醫(yī)院總收入的11.64%～100%（5所醫(yī)院達(dá)到100%），平均占比78.38%。由此看來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模較小，科室劃分較粗糙。在科室核算上，公立醫(yī)院更傾向于科室獨(dú)立核算，民營(yíng)醫(yī)院則更傾向于全院統(tǒng)一核算（表1），民營(yíng)醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)控制上顯得更加嚴(yán)格，但沒(méi)有公立醫(yī)院核算靈活，民營(yíng)醫(yī)院這種核算管理方式不利于科室和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

表1 公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院科室核算管理比較（所）

2.2 院長(zhǎng)管理

在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院中幾乎無(wú)一例外都采用了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。公立醫(yī)院的院長(zhǎng)是組織部門任命上崗，而民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)的上崗采用任命和競(jìng)聘兩種方式或者兩種方式相結(jié)合。民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)由醫(yī)院自主決定聘任，不受任何行政部門的影響。而在對(duì)院長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)上，公立醫(yī)院幾乎都沒(méi)有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)；民營(yíng)醫(yī)院則不同，在調(diào)查的20所民營(yíng)醫(yī)院中，有12所醫(yī)院對(duì)院長(zhǎng)有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)。從訪談中得知，對(duì)院長(zhǎng)在考核內(nèi)容上，民營(yíng)醫(yī)院更多考慮經(jīng)濟(jì)因素，公立醫(yī)院的考核內(nèi)容則不太明確。有趣的是，公立醫(yī)院幾乎不存在院長(zhǎng)考核不合格的情況，而民營(yíng)醫(yī)院也只有4所醫(yī)院報(bào)告曾出現(xiàn)院長(zhǎng)考核不合格的情況。而對(duì)考核不合格的影響上，公立醫(yī)院沒(méi)有太大影響，民營(yíng)醫(yī)院則會(huì)影響其經(jīng)濟(jì)收入和續(xù)聘，甚至可能會(huì)立即解聘。

2.3 人員管理

公立醫(yī)院可自主聘用編外人員，而不能自主決定聘用醫(yī)院編內(nèi)人員。編內(nèi)人員的聘用數(shù)量不受醫(yī)院控制，而編內(nèi)人員聘用的面試考核則由醫(yī)院執(zhí)行，決定聘用的人員也需要向編制委員會(huì)上報(bào)批準(zhǔn)。民營(yíng)醫(yī)院在人員聘用上則靈活得多，可以在需要的時(shí)候隨時(shí)聘用人員，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體、紙質(zhì)媒體等發(fā)布招聘廣告，對(duì)高級(jí)人才的聘用則通過(guò)主動(dòng)尋找，比如某公立醫(yī)院有主任醫(yī)師即將退休，他們則會(huì)主動(dòng)邀約，高薪聘請(qǐng)。公立醫(yī)院的招聘渠道相對(duì)單一。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的晉升標(biāo)準(zhǔn)上，公立醫(yī)院重年資輕技術(shù)，而民營(yíng)醫(yī)院相反，重技術(shù)而輕年資，同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院編內(nèi)外待遇差別平均為2.2倍，最大可達(dá)到9倍，而民營(yíng)醫(yī)院不存在編制內(nèi)外的差別。

2.4 處理負(fù)債

無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院都有不同程度的借貸和負(fù)債。面對(duì)這些負(fù)債，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院基本都是靠自籌來(lái)還貸，公立醫(yī)院存在財(cái)政補(bǔ)助還貸的優(yōu)勢(shì)，而民營(yíng)醫(yī)院完全靠自籌來(lái)還債。由此看來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院如果累積較多的負(fù)債，則對(duì)其健康發(fā)展是極其不利的，這也加劇了民營(yíng)醫(yī)院向醫(yī)生要效益。

2.5 應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)

70%的公立醫(yī)院認(rèn)為其面臨非常大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，25%的醫(yī)院認(rèn)為有一些壓力，而只有5%的公立醫(yī)院認(rèn)為沒(méi)有壓力。在民營(yíng)醫(yī)院方面，65%的醫(yī)院認(rèn)為有很大的壓力，30%認(rèn)為有一些壓力，也有5%認(rèn)為沒(méi)有壓力。在面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)上，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院自我認(rèn)識(shí)沒(méi)有差別（P＞0.05）。無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院都認(rèn)為其壓力主要來(lái)自于縣內(nèi)其他公立醫(yī)院，而有40%的公立醫(yī)院也把壓力來(lái)源定位為縣外醫(yī)院。在面對(duì)這些競(jìng)爭(zhēng)壓力時(shí)，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院都會(huì)不同程度地采取提高醫(yī)院管理、聘用高水平醫(yī)療技術(shù)人員、購(gòu)買高科技設(shè)備、改善醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、提高服務(wù)意識(shí)以及其他措施來(lái)應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)。在這些措施的選擇上，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之間沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。

2.6 統(tǒng)一和分權(quán)管理

67%的公立醫(yī)院是實(shí)行全院統(tǒng)一管理的方式進(jìn)行醫(yī)院管理，25%的公立醫(yī)院則兼有全院統(tǒng)一管理和科室分權(quán)管理兩種管理方式；民營(yíng)醫(yī)院中有70%實(shí)行全院統(tǒng)一管理，同樣有25%的民營(yíng)醫(yī)院兼有全院統(tǒng)一管理和科室分權(quán)管理。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：（1）公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在臨床科室數(shù)量上相差較大，民營(yíng)醫(yī)院多為個(gè)人投資，且發(fā)展晚，不享受政府補(bǔ)貼，盈利空間小[4]，發(fā)展又面臨融資困難等因素，規(guī)模上無(wú)法與公立醫(yī)院相比，其臨床科室未細(xì)分。但是在臨床科室收入占前三名的科室中，無(wú)論民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院都是以內(nèi)科和外科占據(jù)了前兩名，成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支柱。然而，民營(yíng)醫(yī)院在婦產(chǎn)科的收入占比也相當(dāng)大，由此看來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院是在公立醫(yī)院的夾縫中發(fā)展和生存的。民營(yíng)醫(yī)院的管理上因其借鑒企業(yè)的管理模式，更多地采用了集權(quán)管理，公立醫(yī)院卻與此相反，更多地采用分權(quán)管理模式，更利于臨床科室的發(fā)展，但是因這種分權(quán)的方式也容易導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展的不協(xié)調(diào)。當(dāng)然，也有相當(dāng)一部分民營(yíng)醫(yī)院屬于家族史管理模式，這種模式因血親關(guān)系產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)不分、利益糾葛難以理清[5]，不利于民營(yíng)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。（2）對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的管理上，無(wú)論民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院都實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。不同的是，民營(yíng)醫(yī)院一般是實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)較多地表現(xiàn)為管理者角色（執(zhí)行董事會(huì)決策），較少地表現(xiàn)為領(lǐng)導(dǎo)者（決策）角色[6]。民營(yíng)醫(yī)院管理更為靈活，院長(zhǎng)更像是業(yè)務(wù)經(jīng)理。而公立醫(yī)院的院長(zhǎng)則多缺乏合理的考核方式，上崗方式也較機(jī)械，沒(méi)有考慮院長(zhǎng)的管理能力、業(yè)務(wù)能力，一旦上任無(wú)論業(yè)績(jī)好壞都幾乎連任，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展極為不利。（3）對(duì)員工的管理上，公立醫(yī)院采取了以編制管理為主的管理模式，而民營(yíng)醫(yī)院全員聘用，靈活用人，能者居上，使人能施展其才能，最大限度地貢獻(xiàn)力量，人的積極性和創(chuàng)造性都能得到很好的運(yùn)用，能上能下，能進(jìn)能退，打破了我國(guó)公立醫(yī)院“鐵飯碗”的桎梏，徹底釋放人的潛能。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)人才管理上，只管用，而不養(yǎng)，沒(méi)有提供給員工繼續(xù)教育、深造學(xué)習(xí)、提升職稱的機(jī)會(huì)[7]，從來(lái)不重視人才的培養(yǎng)，導(dǎo)致人才沒(méi)有發(fā)展機(jī)會(huì)，難以獲得歸屬感和安全感。（4）債務(wù)處理上，公立醫(yī)院除了自籌資金外，還有國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，甚至相當(dāng)一部分債務(wù)幾乎都是國(guó)家買單；而民營(yíng)醫(yī)院面對(duì)債務(wù)只能自籌資金來(lái)還貸，本身民營(yíng)醫(yī)院在融資方面就存在困難，土地、房屋都不能拿來(lái)做抵押，很難得到銀行貸款[8]，即使得到了貸款也面臨巨大的還貸壓力，沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助。（5）在應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)上，無(wú)論公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院卻驚人的相似，都具有一定的危機(jī)意識(shí)，競(jìng)爭(zhēng)壓力的強(qiáng)度和壓力源都幾乎是縣內(nèi)其他醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院稍有不同的是，其眼光更長(zhǎng)遠(yuǎn)，認(rèn)為縣外其他醫(yī)院也是他們的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

貴州省縣級(jí)民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院在醫(yī)院的治理上存在一定的差異，同時(shí)又各具特色、各有千秋。民營(yíng)醫(yī)院的管理存在一定的缺陷，過(guò)度重視經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向的管理思想使其扭曲了衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)涵。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院管理上的優(yōu)勢(shì)也顯而易見(jiàn)，其人才管理靈活，市場(chǎng)適應(yīng)性好，臨床科室設(shè)置具有專科化特色，發(fā)展了公立醫(yī)院未能充分發(fā)展的?？?，也成了民營(yíng)醫(yī)院一大亮點(diǎn)。與此相對(duì)，公立醫(yī)院管理上較為刻板，但是管理井井有條，管理經(jīng)驗(yàn)比較成熟。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[3] Operations M.World Management Survey [DB/OL]. (2015-05-15)[2015-06-03].http：//worldmanagementsurvey.org/ benchmark-your-organization/benchmarkyour-hospital.

[4] 唐月紅，姚華，姜小明.喀什地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀對(duì)比分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(4)：81-82.

[5] 王國(guó)棟.產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)變革與民營(yíng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展之思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20(3)：11-13.

[6] 于震泰，柴繼連，戴玲.探索現(xiàn)代民營(yíng)醫(yī)院管理文化[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(1)：83-85.

[7] 李延華，解德成，盧德林，等.承德市民營(yíng)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與分析[J].河北中醫(yī)，2013，35(1)：156-158.

[8] 馮立中.房地產(chǎn)不能抵押使民營(yíng)醫(yī)院融資困難.中國(guó)衛(wèi)生，2011(6)：79.

Comparative analysis on governance structure between county level private hospital and public hospitalin Guizhou province

XIAO Zhiwen, SONG Shenchao, YANG Hongyan, ZHANG Qiao
Chinese Hospitals.-2016,20(11):29-31

private hospital, public hospital, hospital governance, county level hospital

Objectives: To analyze the status quo and characters of county level private hospital and public hospital in Guizhou. Methods: 27 county level public hospital and 20 private hospital in 17 counties in Guizhou province were selected as research subject by simple random sampling. Based on global management investigation, questionnaire named county level medical institutes investigation was designed to learn the management status quo of county level public hospital and private hospital. The pros and cons, the differences and similarities between public hospital and private hospital were comparatively analyzed. Results: The scale is larger in public hospital than private hospital. The department mode in public hospital inclined to decentralization but centralized in private hospital. There is big gap of the salary and benefit in public hospital between the group who is inside or outside the government employee system. Those who has inside the government employee system will not willing to get out of it. Staff management in private hospital is more feasible and has no gap in management system. Private hospital faced more pressure on debt because they can only depend on profit or finance. When comes to competition management, there is uniformity between public hospital and private hospital. Conclusions: There are significant different between public hospital and private hospital in aspects of department management, power structure, human resources management and president appointment but there is no difference on the attitude of competition.

2016-04-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

①貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，550025 貴陽(yáng)市花溪區(qū)花溪大學(xué)城

宋沈超：貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室主任，教授

E-mail: 393309916@qq.com