40例女性壓力性尿失禁患者經(jīng)超聲診斷的價值探討

李小鵬，余珊珊，乞艷華，陳 琦，姜 玨，周 琦，高 亞

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，2.泌尿外科，3.小兒外科，陜西 西安 710004)

?

40例女性壓力性尿失禁患者經(jīng)超聲診斷的價值探討

李小鵬1，余珊珊1，乞艷華1，陳 琦2，姜 玨1，周 琦1，高 亞3

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，2.泌尿外科，3.小兒外科，陜西 西安 710004)

目的 探討二維及三維超聲在壓力性尿失禁患者中的診斷價值。方法 選擇2014年10月至2015年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科門診就診的壓力性尿失禁患者40名，選取同期健康女性40例為正常對照組，所有受檢者均分別行二維及三維盆底超聲檢查，測量并記錄數(shù)據(jù)。結(jié)果 壓力性尿失禁組與對照組二維測量參數(shù)比較，最大Valsalva動作后壓力性尿失禁患者膀胱頸向后下方移位，膀胱頸移動度顯著大于對照組(t=2.31，P<0.05)；靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作后膀胱尿道后角顯著大于對照組(t值分別為2.57、3.09，均P<0.05)；最大Valsalva動作后尿道旋轉(zhuǎn)度顯著大于對照組(t=2.67，P<0.05)；靜息狀態(tài)下壓力性尿失禁組與對照組的尿道長度及尿道傾斜角，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.26、1.91，均P>0.05)。三維超聲觀察恥骨內(nèi)臟肌及盆膈裂孔結(jié)構(gòu)清晰可辨，最大Valsalva狀態(tài)下，恥骨內(nèi)臟肌厚度，尿失禁組顯著小于對照組(t=2.98，P<0.05)，盆膈裂孔面積尿失禁組顯著大于對照組(t=5.01，P<0.05)。結(jié)論 壓力性尿失禁發(fā)生的主要機制是膀胱頸和尿道支持結(jié)構(gòu)的異常，經(jīng)會陰二維及三維超聲可良好評價不同狀態(tài)下上述支持結(jié)構(gòu)的改變。

壓力性尿失禁；經(jīng)會陰三維超聲；膀胱頸；盆膈裂孔

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹內(nèi)壓增加，直立或行走時由于尿道括約肌松弛形成的尿液不隨意流出，嚴(yán)重者可影響患者生活質(zhì)量[1]。隨著物質(zhì)文化生活水平的提高，人們對此類影響生活質(zhì)量的疾病越來越重視，因尿失禁就診的患者呈增高趨勢。傳統(tǒng)的尿失禁檢查方法包括指壓實驗、尿動力學(xué)監(jiān)測、棉簽實驗等，均不能較全面、便捷的觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)會陰二維及三維超聲能夠動態(tài)觀察患者靜息及最大Valsalva狀態(tài)盆底結(jié)構(gòu)及其變化，性價比高，能夠在壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)的評估中起到重要作用。雖然之前國內(nèi)已經(jīng)有類似數(shù)據(jù)的總結(jié)，但是主要集中在廣州等沿海地區(qū)，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院盆底超聲在陜西省內(nèi)乃至西北地區(qū)屬于率先開展，本文對本院壓力性尿失禁患者盆底超聲的相關(guān)數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，研究結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

組別例數(shù)(n)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)產(chǎn)次尿失禁組4056.00±7.0023.90±2.321.50±0.50對照組4053.00±6.0024.10±3.011.60±0.60t1.000.601.67P0.320.550.10

1.2方法

1.2.1儀器

采用美國GE公司Voluson E8實時三維超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率4～8MHz。

1.2.2檢查方法

患者檢查前排空直腸，適度充盈膀胱，取截石位，容積探頭涂耦合劑后套一次性橡膠手套，垂直于會陰置于陰道前庭矢狀面，超聲圖像上應(yīng)同時顯示恥骨聯(lián)合下緣、膀胱、尿道、陰道、肛門直腸連接部等結(jié)構(gòu)，并順序觀察，分別采集靜息、用力狀態(tài)下矢狀切面二維超聲圖，然后進行容積掃描并存儲，通過調(diào)整感興趣區(qū)大小、位置及旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸使三維圖像能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合下緣、尿道、陰道和恥骨內(nèi)臟肌，最后進行相關(guān)參數(shù)的測量，測三次取平均值。

1.2.3相關(guān)參數(shù)測量方法

二是傳統(tǒng)媒體宣傳上不松懈，持續(xù)狠抓效果。在鞏固展板、海報、一封信、水電氣卡、櫥窗等傳統(tǒng)宣傳陣地的同時，依托區(qū)屬渝中電視臺、渝中報跟進持續(xù)宣傳“六走進”系列主題活動。渝中電視臺每晚黃金時段通過新聞、專題滾動播出等方式進行宣傳。渝中報開設(shè)專欄以圖文并茂的形式報道。同時積極與市級媒體加強聯(lián)絡(luò)，及時上報掃黑除惡專項斗爭中好的經(jīng)驗做法。

以矢狀切面恥骨聯(lián)合下緣為原點建立直角坐標(biāo)系，平行于探頭中軸線為Y軸，通過原點垂直于Y軸為X軸，測量靜息、最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸到X、Y軸的垂直距離(記為X，Y)；X的差值為膀胱頸移動度(△X)；尿道長度(L)：膀胱開口到尿道外口的距離；膀胱尿道后角(α)：尿道與膀胱后壁之間的夾角；尿道傾斜角(β)：尿道軸與Y軸形成的夾角；尿道旋轉(zhuǎn)度(△β)：靜息狀態(tài)及用力狀態(tài)下β的差值；三維測量數(shù)據(jù)(均為最大Valsalva狀態(tài)下測量)：盆膈裂孔面積、恥骨內(nèi)臟肌厚度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

尿失禁組與正常對照組均配合良好，能夠順利完成經(jīng)會陰三維超聲檢查。尿失禁組中有2例檢查中最大Valsalva動作后出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，3例出現(xiàn)膀胱脫垂現(xiàn)象(最大Valsalva動作后膀胱達恥骨聯(lián)合下緣1.00cm以下，1例1.30cm，1例1.70cm，1例2.00cm)，均無子宮脫垂及直腸脫垂現(xiàn)象，7例最大Valsalva動作后膀胱頸有漏斗結(jié)構(gòu)(7/40，17.50%)，2例陰道壁小囊腫，對照組均無上述現(xiàn)象。三維超聲觀察尿失禁組和對照組恥骨內(nèi)臟肌結(jié)構(gòu)均清晰可辨、均無損傷斷裂征象。

2.2壓力性尿失禁患者各項測量數(shù)據(jù)

與正常對照組相比較，以恥骨聯(lián)合為參照點，壓力性尿失禁患者膀胱頸略向后下移位，X、Y差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，最大Valsalva動作后膀胱頸在水平及垂直方向上的位移均大于對照組，ΔX、ΔY差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；壓力性尿失禁患者靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作后膀胱尿道后角均顯著大于對照組；最大Valsalva動作后尿道旋轉(zhuǎn)度尿失禁組大于對照組，見圖1、2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；靜息狀態(tài)下兩組尿道長度及尿道傾斜角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3三維超聲對尿失禁患者盆膈裂孔的觀察

三維超聲能夠清晰顯示恥骨內(nèi)臟肌形態(tài)，呈類菱形起于恥骨聯(lián)合、止于肛管后方，呈厚肌束狀自前向后依次包繞尿道口、陰道口、肛管，尿道口在三維圖像上位于最前方，呈外稍高回聲環(huán)狀、中央低回聲區(qū)；陰道口在三維圖像上緊鄰尿道口后方，呈近似的寬“V”字形；最后方是肛管，呈“靶環(huán)狀”，見圖3。 在此基礎(chǔ)上能夠測量：恥骨內(nèi)臟肌厚度，尿失禁組小于對照組(0.91±0.23cm vs.1.29±0.27cm)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.98，P=0.00)；盆膈裂孔面積，尿失禁組大于對照組(24.1±2.30 cm2vs.16.7±2.01cm2)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.01，P=0.00)。

注：原點標(biāo)記處為膀胱頸，最大Valsalva動作后膀胱頸向后下方移位。尿道傾斜角22°，尿道旋轉(zhuǎn)度50°

圖1 壓力性尿失禁患者二維超聲圖

Fig.1 Two dimensional ultrasound image of patients with SUI

注：原點標(biāo)記處為膀胱頸，最大Valsalva動作后膀胱頸移位不明顯。尿道傾斜角11.6°，尿道旋轉(zhuǎn)度20°。

圖2 正常對照者二維超聲圖

Fig.2 Two dimensional ultrasound image of normal controls

項目尿失禁組(n=40)對照組(n=40)tPX(cm)1.73±0.511.12±0.412.500.01Y(cm)2.25±0.372.80±0.312.300.02ΔX(cm)2.70±0.891.32±0.563.310.00ΔY(cm)1.76±0.320.67±0.244.010.00L(cm)3.29±0.413.57±0.871.260.21α(靜息,°)127.00±23.00106.00±18.002.570.01α(Valsalva,°)153.00±21.00111.00±19.003.090.00β(°)18.8.0±3.2115.90±2.981.910.06Δβ(°)48.00±4.7824.00±3.562.670.01盆膈裂孔面積(cm2)24.10±2.3016.70±2.015.010.00恥骨內(nèi)臟肌厚度(cm2)0.91±0.231.29±0.272.980.00

注：X、Y分別是指靜息狀態(tài)下膀胱頸部到恥骨聯(lián)合下緣水平及垂直距離，ΔX、ΔY分別是指最大Valsalva動作后膀胱頸的水平及垂直位移，L指靜息狀態(tài)下尿道長度，α指靜息狀態(tài)下膀胱尿道后角，β指靜息狀態(tài)下尿道傾斜角，Δβ是尿道旋轉(zhuǎn)度(最大Valsalva動作后的尿道傾斜角與靜息狀態(tài)下的尿道傾斜角的差值)。

圖3 壓力性尿失禁患者盆膈裂孔三維超聲成像圖

Fig.3 Three dimensional ultrasound image of pelvic diaphragm in patients with SUI

3討論

3.1壓力性尿失禁現(xiàn)狀

壓力性尿失禁是中老年女性的常見病，西方國家女性尿失禁發(fā)病率高達30%～50%，我國患病率與此基本相當(dāng)，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計全球約有4～5億中老年尿失禁患者，其中壓力性尿失禁最為常見，占女性尿失禁的70%，在我國由于很多女性對排尿異常羞于啟齒或不夠重視，使得壓力性尿失禁的就診率低。研究表明經(jīng)陰道分娩和衰老是其危險因素[2]，隨著我國人口的逐步老齡化以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多受尿失禁困擾的女性走進醫(yī)院，試圖尋找治療緩解途徑，我院?？颇蚴ЫT診量呈上升趨勢。根據(jù)MC Gurie分型，90%壓力性尿失禁為解剖型(1、2型)，多由于尿道高活動性，約10%為尿道內(nèi)括約肌缺陷型(3型)[3]，目前對于癥狀比較嚴(yán)重的1、2型壓力性尿失禁患者可采用手術(shù)治療。經(jīng)會陰三維超聲作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查手段已逐步被泌尿外科醫(yī)生認(rèn)可，它能夠動態(tài)觀察靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作后膀胱、尿道等的一系列參數(shù)，且對恥骨內(nèi)臟肌功能、盆膈裂孔等的探查效果同樣較好[4]。

3.2壓力性尿失禁患者二維超聲特征及數(shù)據(jù)分析

本組數(shù)據(jù)壓力性尿失禁患者40例，年齡在42～69歲之間，均有過順產(chǎn)史，與正常對照組相比，壓力性尿失禁組用力后膀胱頸移動度明顯增大，用力后膀胱頸向下移動距離及向后移動距離尿失禁組均顯著高于對照組，分別為2.70±0.89cm vs.1.32±0.56cm，及1.76±0.32cm vs.0.67±0.24cm，與江麗等[5]的研究相一致。這說明在從靜息狀態(tài)到最大Valsalva狀態(tài)的變化過程中，對照組及SUI組女性膀胱頸均向后、向下位移，但測量結(jié)果表明SUI組的移動度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能是由于壓力性尿失禁女性膀胱頸及尿道的支持結(jié)構(gòu)存在缺陷，盆底結(jié)構(gòu)松弛，導(dǎo)致膀胱頸和尿道位置更為向后下位移；而正常對照組女性膀胱頸和尿道支持結(jié)構(gòu)功能正常，盆底結(jié)構(gòu)緊湊，即使在增加腹壓的情況下膀胱頸的位置也較SUI組更為穩(wěn)定，盆底結(jié)構(gòu)變化較小。尿道旋轉(zhuǎn)度、膀胱尿道后角靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作后尿失禁組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3壓力性尿失禁患者三維超聲特征及數(shù)據(jù)分析

三維成像中，恥骨內(nèi)臟肌呈稍高回聲的類菱形，自恥骨聯(lián)合向后包繞尿道、陰道及肛管，尿道排列于最前端，呈小圓形低回聲，陰道位于中間，呈略寬大“V”字形，肛管位于最后，呈外高回聲、內(nèi)低回聲“靶環(huán)”狀，見圖3。最大Valsalva狀態(tài)下，盆膈裂孔面積尿失禁組大于對照組，恥骨內(nèi)臟肌厚度尿失禁組小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步說明了壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)疏松，不能有效支持盆底組織器官，當(dāng)腹壓增加時，膀胱頸、尿道及周圍組織向后下移向盆膈裂孔，受下降組織器官擠壓，薄弱的恥骨內(nèi)臟肌收縮力下降，不能有效提升盆底組織器官，最終導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生[6]。

3.4壓力性尿失禁患者盆底超聲伴發(fā)征象的觀察

本組數(shù)據(jù)壓力性尿失禁組40例患者中有7例最大Valsalva動作后膀胱頸出現(xiàn)漏斗現(xiàn)象，3例出現(xiàn)膀胱脫垂，對照組中無一例最大Valsalva動作后出現(xiàn)漏斗征象及膀胱脫垂。尿道內(nèi)口形成漏斗可以在Valsalva動作時甚至靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，目前它的機制尚不十分明確，是否與尿道內(nèi)括約肌缺陷有關(guān)仍需進一步證實，但已有研究表明尿道漏斗形成表明尿道閉合壓比較差[7-8]。此外，在研究過程中SUI組發(fā)現(xiàn)2例陰道壁小囊腫，雖然陰道壁囊腫與尿失禁無直接關(guān)系，但是陰道壁囊腫常常在婦科檢查和常規(guī)的超聲檢查中被忽略，對于位于陰道前壁中下段、特別是壓力性尿失禁患者人工植入吊帶走行區(qū)的囊腫，對手術(shù)有一定的影響，故術(shù)前盆底超聲應(yīng)該對這一方面進行觀察和提示，為壓力性尿失禁手術(shù)提供更全面的術(shù)前信息。

綜上，盆底超聲作為新興的超聲成像的一個分支，能夠很好的觀察婦女盆底結(jié)構(gòu)，對膀胱頸、尿道、陰道壁等的觀察更為詳盡，借助經(jīng)會陰三維超聲成像能夠更形象的展現(xiàn)盆膈裂孔及恥骨內(nèi)臟肌的形態(tài)，為壓力性尿失禁患者提供更全面的術(shù)前信息。

[1]王雪勤,黃星,羅新.超聲診斷技術(shù)在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2011,20(7):576-578.

[2]葛環(huán),譚容容,常小霞,等.盆底肌電生理參數(shù)在女性壓力性尿失禁中預(yù)測價值的探討[J].中國婦幼健康研究,2015,26(6):1162-1 165.

[3]Jokhio A H,Rizvi R M,Rizvi J,etal.Urinary incontinence in women in rural Pakistan: prevalence, severity, associated factor and impact on life[J].BJOG,2013,120(2):180-186.

[4]Torella M,De Franciscis P,Russo C,etal.Stress urinary incontinence: usefulness of perineal ultrasound[J].Radiol Med,2014,119(3) :189-194.

[5]江麗,朱建平,葉培香,等.經(jīng)會陰二維超聲對壓力性尿失禁女性患者盆底的動態(tài)觀察與評估[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(4) :299-303.

[6]江麗,葉培香,宋巖峰等.經(jīng)會陰二維及三維超聲檢查觀察壓力性尿失禁患者TVT-O術(shù)后吊帶[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志.

[7]Wood L N,Anger J T.Urinary incontinence in women[J].BMJ,2014,349:g4531.

[8]Chang S R,Chen K H,Lin H H,etal.Association of mode of delivery with urinary incontinence and changes in urinary incontinence over the first year postpartum[J].Obstet Gynecol,2014,123(3) :568-577.

[專業(yè)責(zé)任編輯：任慕蘭]

Preliminary investigation on diagnostic value of 2D/3D transperineal ultrasound for pelvic anatomy in 40 patients with stress urinary incontinence

LI Xiao-peng1, YU Shan-shan1, QI Yan-hua1, CHEN Qi2, JIANG Jue1, ZHOU Qi1, GAO Ya3

(1.Ultrasound Department; 2.Urinary Department;3. Pediatric Department, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To preliminarily investigate the diagnostic value of 2D/3D ultrasound in the patients with stress urinary incontinence (SUI). Methods Totally 40 out-patients diagnosed with SUI in the department of urology in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from October 2014 to December 2015 were recruited in study in SUI group, and 40 healthy women were selected into control group during the same period. 2D/3D pelvic ultrasound was performed in both groups, and the measurements were recorded. Results Comparison of 2D parameters between two groups showed that the bladder neck shifted slightly backward and downward in SUI group, and the displacements of bladder neck were found lager in SUI group than in the control group after maximum Valsalva (t=2.31,P<0.05). Larger posterior urethra-vesical angle was found in SUI group compared to that in the control group both during resting and after maximum Valsalva(tvalue was 2.57 and 3.09, respectively, bothP<0.05). The urethral rotation was significantly greater after maximum Valsalva in SUI group(t=2.67,P<0.05). No statistically significant differences both in urethral length and urethral tilt angle were indicated between two groups during resting (tvalue was 1.26 and 1.91, respectively, bothP>0.05). The pubovisceral muscle and pelvic diaphragm hiatus were clearly identified using 3D ultrasound, and the thickness of pubovisceral muscle after maximum Valsalva in SUI group was smaller than that in the control group(t=2.98，P<0.05). The area of pelvic diaphragm hiatus increased significantly after maximum Valsalva in SUI group compared to the control group(t=5.01，P<0.05). Conclusion The primary pathogenesis of SUI is related to abnormal structural support of the neck of bladder and the urethra. And 2D/3D transperineal ultrasound can be used to effectively evaluate the changes of such support structure in various conditions.

stress urinary incontinence (SUI); 3D transperineal ultrasound; neck of bladder; pelvic diaphragm hiatus

2016-07-25

陜西省社發(fā)攻關(guān)資助項目(編號：2013K12-20-09)

李小鵬(1973-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事超聲診斷的研究。

高 亞，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.041

R711.7

A

1673-5293(2016)09-1148-04