動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓患者中的療效觀察及護(hù)理

岳荔屹，劉巧榮

（1.甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓患者中的療效觀察及護(hù)理

岳荔屹1，劉巧榮2*

（1.甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有效應(yīng)用降壓藥，減少靶器官損害。方法 選擇2012年1月至2014年1月來(lái)我院就診的200例高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組采用偶測(cè)血壓法，觀察組采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)法，并施以干預(yù)措施。結(jié)果 觀察組24 h血壓波動(dòng)曲線、波動(dòng)幅度、總平均值均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能客觀反映患者24 h血壓實(shí)際狀況，有效應(yīng)用降壓藥，控制高血壓，減少靶器官損害。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；高血壓；靶器官損害

高血壓是一種常見(jiàn)的心腦血管疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，也是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的最主要致病因素。有效控制血壓可以降低40%的腦中風(fēng)和15%的心肌梗死危險(xiǎn)[1]。定西市是近幾年發(fā)展起來(lái)的，臨床上主要依靠偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)患者血壓情況，而偶測(cè)血壓常受運(yùn)動(dòng)、飲食、飲酒、吸煙、情緒等因素影響。血壓變異和血壓晝夜節(jié)律變化在偶測(cè)血壓中不能真正反映，并且用藥、治療、觀察具有很多局限性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）是用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀記錄患者24 h內(nèi)每間隔一定時(shí)間的血壓值的方法，是一種無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)，能較準(zhǔn)確地反映血壓變異、晝夜節(jié)律變化和波動(dòng)水平及趨勢(shì)，且無(wú)“白大衣效應(yīng)”，可獲得偶測(cè)血壓無(wú)法得到的多項(xiàng)重要指標(biāo)參數(shù)。本文通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，觀察兩組患者血壓變化情況，取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇我院2012年1月至2014年1月的高血壓患者200例為研究對(duì)象。觀察組100例，采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；對(duì)照組100例，采用偶測(cè)血壓法，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組監(jiān)測(cè)期間均接受不同種類(lèi)藥物降壓治療。其中男性118例，女性82例，年齡25～86歲，平均58.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、心肌疾病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病等引起的繼發(fā)性高血壓。兩組基本資料比較，差異無(wú)顯著性，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2005年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg[2]。

1.2.2血壓監(jiān)測(cè)方法 對(duì)照組采用偶測(cè)血壓法；觀察組采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并施以個(gè)體化護(hù)理、治療干預(yù)措施。觀察組監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間設(shè)置為：日間（6：00—22：00）30 min一次，夜間（22：00—6：00）60 min一次，記錄時(shí)間為24 h[3]。有效記錄次數(shù)必須在總血壓記錄次數(shù)的90%以上，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀每次使用前均進(jìn)行自動(dòng)校正，當(dāng)誤差<0.05時(shí)，可正常使用。監(jiān)測(cè)全過(guò)程必須讓患者知情同意。在電腦中輸入患者信息，并固定好袖帶，袖帶一般固定在左上臂，下緣距肘窩2 cm，松緊度以能容納兩橫指為宜。上肢保持靜止放松狀態(tài)，充氣時(shí)，應(yīng)注意停止活動(dòng)，保持手臂不動(dòng)，直到測(cè)完放氣為止，以提高精確度。避免壓力管扭曲、打折或受壓，不要隨意移動(dòng)袖帶，避免袖帶松動(dòng)或脫落影響測(cè)量結(jié)果，夜間睡眠時(shí)盡量保持平臥位，以便獲得準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)期間鼓勵(lì)患者記錄生活日記，有利于分析血壓變化的原因。最終得出24 h血壓晝夜均值、血壓晝夜變異性及負(fù)荷值。

1.2.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于多種原因ABPM的正常參考值國(guó)際上還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前比較公認(rèn)的參考值見(jiàn)表1。規(guī)定夜間血壓下降率＞10%為杓型節(jié)律（即血壓晝夜節(jié)律正常），＜10%為非杓型節(jié)律。夜間血壓均值比日間血壓均值下降＞10%為杓型節(jié)律，血壓負(fù)荷值≤10%則正常，＞10%血壓負(fù)荷增重。判斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)我國(guó)頒布的《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》：24 h平均血壓≥130/80 mmHg，白天平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

表1　ABPM正常參考值（mmHg）

2　結(jié)果

兩組血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：觀察組24 h血壓波動(dòng)曲線明顯優(yōu)于對(duì)照組，杓型血壓人數(shù)多于對(duì)照組，有顯著性差異。24 h血壓波動(dòng)幅度：對(duì)照組收縮壓和舒張壓波動(dòng)幅度異常人數(shù)明顯多于對(duì)照組，24 h血壓總平均值正常人數(shù)也多于對(duì)照組（見(jiàn)表2）。

3　討論

（1）血壓受神經(jīng)、體液多種因素調(diào)控，如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素、血管緊張素II、醛固酮等，這些物質(zhì)的活性在清晨明顯增高是導(dǎo)致血壓晨峰現(xiàn)象的主要原因。生理狀態(tài)下人體血壓多表現(xiàn)為夜低晝高，24 h呈節(jié)律性變化：清晨醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大于白天血壓的10%，呈杓型曲線。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動(dòng)規(guī)律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降值小于白天血壓的10%，呈非杓型曲線。晨峰現(xiàn)象和血壓的變異性是血壓的兩個(gè)重要特征。多項(xiàng)臨床研究和分析顯示，心肌梗死、心肌缺血、猝死、腦卒中等心腦血管事件均好發(fā)于清晨。此外，高血壓患者血壓變異增大更易造成靶器官損害，在24 h平均血壓相似的高血壓患者中，血壓變異大者靶器官（心、腦、腎）損害程度更嚴(yán)重；非杓型曲線的高血壓患者靶器官的損害程度也較杓型曲線患者嚴(yán)重。因此，高血壓藥物應(yīng)根據(jù)人體血壓晝夜節(jié)律生物變化合理服用，持續(xù)有效地控制24 h血壓，使非杓型曲線向杓型曲線轉(zhuǎn)變，這是預(yù)防和限制靶器官損害的關(guān)鍵。同時(shí)血壓平穩(wěn)、變異度小，可降低心血管事件發(fā)生率。

表2　　兩組監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（例）

（2）首先要做好高血壓患者的基礎(chǔ)護(hù)理。高血壓是一種身心疾病，任何精神刺激都會(huì)使血壓升高，如情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等。因此，針對(duì)患者性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助其調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，訓(xùn)練自我控制能力。高血壓患者飲食應(yīng)清淡、富含維生素，每餐不宜過(guò)飽，保持大便通暢，每日食鹽攝入量在6 g以下，少吃動(dòng)物內(nèi)臟；生活中避免過(guò)度勞累，勞逸結(jié)合，起居規(guī)律，一、二級(jí)高血壓患者不宜做重體力勞動(dòng)，血壓持續(xù)升高伴有心、腦、腎并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。ABPM的患者，告知其在監(jiān)測(cè)過(guò)程中日常生活不受限制，但不能劇烈運(yùn)動(dòng)，避免生活習(xí)慣改變帶來(lái)測(cè)量誤差。安撫患者，使其保持穩(wěn)定情緒，并密切觀察患者血壓和病情變化，防止血壓突然升高或降低，做好急救準(zhǔn)備。

（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是一種較為可靠的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)手段，能客觀反映患者24 h動(dòng)態(tài)血壓實(shí)際水平，與常規(guī)偶測(cè)血壓相比，具有明顯優(yōu)越性，能持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)規(guī)律，并及時(shí)施以干預(yù)措施，控制血壓升高[4]。因此，血壓的良好監(jiān)測(cè)和控制，是降低心腦等臟器損傷率的重要保障[5]。許多預(yù)后研究顯示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能比傳統(tǒng)偶測(cè)血壓更好地預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸[6]。隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其在高血壓診斷、預(yù)測(cè)靶器官損害以及評(píng)價(jià)降壓藥療效等方面發(fā)揮著重要作用，同時(shí)在高血壓患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值也被越來(lái)越多的人認(rèn)同，并且該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

（4）通過(guò)ABPM掌握患者血壓升高的時(shí)段規(guī)律，為偶測(cè)血壓者提供最佳測(cè)量血壓時(shí)間。偶測(cè)血壓隨機(jī)性強(qiáng)，較難真實(shí)反映患者病情，對(duì)于無(wú)條件進(jìn)行ABPM的患者，在觀察期間應(yīng)盡可能有規(guī)律地按照相應(yīng)的血壓晝夜節(jié)律變化時(shí)間段測(cè)量。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，6：00—8：00、12：00—13：30、15：00—18：00為最佳血壓測(cè)量時(shí)間，這與ABPM測(cè)量結(jié)果相符，因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這3個(gè)時(shí)間段的血壓變化，及時(shí)調(diào)整用藥和有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，更好地控制血壓。老年患者易受外界因素影響而使血壓波動(dòng)較大，因此，睡前（21：00左右）測(cè)量一次血壓非常必要，為晚間服降壓藥提供了依據(jù)。

（5）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為高血壓患者提供了合理用藥、選擇合適藥物種類(lèi)的可靠依據(jù)。合理服藥時(shí)間取決于藥物的類(lèi)型和劑型，《時(shí)間治療學(xué)》與《高血壓病用藥指導(dǎo)》中合理的服藥時(shí)間是：長(zhǎng)效類(lèi)緩釋劑應(yīng)在清晨起床后即刻服用，使藥物在血液中達(dá)到有效濃度的時(shí)間與血壓升高期相吻合，從而發(fā)揮降壓作用；短效制劑根據(jù)藥物的半衰期制訂服藥間隔時(shí)間，使患者的血壓保持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。如短效降壓藥，第一次服藥時(shí)間應(yīng)在清晨醒后即服，最后一次應(yīng)在下午6：00之前。也就是說(shuō)，在血壓高峰出現(xiàn)前0.5～1 h小時(shí)給藥效果最好，不可在睡前或更晚服用降壓藥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)改變了傳統(tǒng)藥物服用方法，對(duì)防止上午血壓升高有重要意義，既能使白天的血壓得到良好控制，又不使夜間血壓過(guò)度下降，起到穩(wěn)定24 h血壓的目的。同時(shí)，也證實(shí)了這種服藥方法比均衡給藥方法腦中風(fēng)發(fā)生率低50%～70%[8]。

（6）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)改變了傳統(tǒng)藥物服用方法，提高了患者生活質(zhì)量，能防治并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者多為老年人，常有忘記服藥的情況，建議患者將每天的藥量分裝在小藥袋內(nèi)，注明服用時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)漏服及時(shí)補(bǔ)服。有些患者認(rèn)為血壓正常了就停藥，高了就服藥，對(duì)此應(yīng)做好高血壓知識(shí)宣傳教育，讓患者懂得規(guī)律服藥的重要性，使其積極配合治療，避免血壓大幅波動(dòng)對(duì)身體重要器官造成損害。高血壓用藥提倡因人而異，體現(xiàn)個(gè)體化用藥原則。因此，根據(jù)個(gè)體血壓節(jié)律變化特點(diǎn)，找出患者血壓出現(xiàn)高峰與低谷的時(shí)間，選擇作用長(zhǎng)短不一的降壓藥物，調(diào)整劑量、服藥時(shí)間、給藥次數(shù)、間隔時(shí)間，以更有效地控制血壓，防止并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。

目前，對(duì)于“白大衣效應(yīng)”引發(fā)的高血壓的研究還在不斷深入，其發(fā)生機(jī)制是否與高血壓易感基因有關(guān)，如何使診斷標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確和分層更細(xì)化，并以此為依據(jù)進(jìn)行防治，都有待進(jìn)一步解決。

[1]何川，燕純伯．2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（ISH）關(guān)于高血壓防治意見(jiàn)[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2004，25（5）：401-404．

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)．中國(guó)高血壓防治指南[J]．北京：人民出版社，2005．

[3]Head G A，Me Grath B P，Mihailidou A S，et al．Ambulatroy blood pressure monitoring[J]．Aust Fam Physician，2011（40）：877-880．

[4]錢(qián)茜．一次性無(wú)菌紗布在24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（23）：2838．

[5]黎瑞儀，金衛(wèi)宏．高血壓并發(fā)冠心病的護(hù)理干預(yù)[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：1160．

[6]董淑清，路凱劍．動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，17（4）：2838．

[7]陳娟，曹琴，施美麗．高血壓患者血壓測(cè)量時(shí)間的探討[J]．齊魯護(hù)理雜志，2003，8（9）：567-568．

[8]臧小英．社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓現(xiàn)況分析及連續(xù)護(hù)理干預(yù)研究[D]．天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2011．

（*通訊作者：劉巧榮）

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1671-1246（2016）21-0149-02