經皮穴位電刺激對婦科腹腔鏡手術圍拔管期應激反應的影響

朱俊超，白文婭，滕秀飛，楊延超，李陽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

·論著·

經皮穴位電刺激對婦科腹腔鏡手術圍拔管期應激反應的影響

朱俊超，白文婭，滕秀飛，楊延超，李陽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的 研究經皮穴位電刺激（TEAS）對婦科腹腔鏡手術圍拔管期應激反應的影響。方法 將60例擇期行婦科腹腔鏡手術的患者（18～60歲）隨機分為TEAS組和對照組（C組）。TEAS組患者在麻醉誘導前30 min給予TEAS，C組患者僅將電極片貼附在相同穴位上，不給予電刺激。記錄2組患者在圍拔管期的血流動力學指標、靜脈血中兒茶酚胺的濃度、喚醒時間、拔管時間、拔管質量評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及術后不良反應的發(fā)生情況。結果 2組患者的一般情況、喚醒時間、拔管時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與C組比較，TEAS組患者在圍拔管期的血流動力學指標、靜脈血中兒茶酚胺的濃度、拔管質量評分、術后不良反應的發(fā)生率均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 TEAS能減輕婦科腹腔鏡手術患者圍拔管期的應激反應。

經皮穴位電刺激；全麻拔管；應激反應；婦科腹腔鏡手術

全麻拔管期間，由于停用麻醉藥及氣管導管等的刺激，患者會發(fā)生嚴重的應激反應，如高血壓、心動過速、心肌缺血，導致顱內壓升高，增加腦水腫和腦出血的風險，嚴重者還可能會發(fā)生呼吸心跳驟停［1］。婦科腹腔鏡手術過程中由于需要進行二氧化碳高壓氣腹，使腹內壓增高，刺激腹膜、膈肌，加重應激反應。因此，如何減輕全麻患者在圍拔管期間的應激反應是一項亟需解決的問題。研究表明，經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupiont stimulation，TEAS）具有一定的鎮(zhèn)痛作用，能夠降低應激反應［2～4］。有關TEAS對行婦科腹腔鏡手術患者圍拔管期應激反應的研究目前較少，本研究擬探討TEAS對婦科腹腔鏡手術圍拔管期應激反應的影響，為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年12月至2015年5月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡手術患者60例。年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：心腦血管疾病，糖尿病，肝腎功能疾??；刺激部位有感染；曾接受過TEAS治療。采用分層隨機法將患者根據(jù)手術的類型分為2組：（1）TEAS組（n=30），麻醉誘導前30 min給予TEAS；（2）對照組（C組，n= 30），僅將電極片貼附在相同穴位，但不給予電刺激。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁食水8 h，且術前不給予任何藥物?；颊呷胧液箝_放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。在麻醉誘導前30 min，將電極片貼附于2組患者雙側肢體的合谷、內關、列缺、尺澤及扶突穴。打開TEAS組患者的電刺激儀（華佗牌，SD-Ⅱ型電子診療儀）開關，刺激頻率為2/100 Hz的疏密波，以患者能耐受的最大刺激強度為準，刺激一直持續(xù)到手術結束前5 min。對照組患者的電刺激儀開關不打開。2組患者均用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導，達到氣管插管條件后經口明視氣管內插管，連接麻醉機控制呼吸，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，I∶E=1∶2，調整通氣量維持呼氣末二氧化碳濃度 35～45 mmHg。術中持續(xù)吸入七氟醚麻醉維持，根據(jù)BIS值調整七氟醚的吸入濃度，維持BIS在40～60。2組患者的手術均由同一組經驗豐富的婦科醫(yī)生完成，圍術期局部不給予任何鎮(zhèn)痛藥物及血管收縮劑，術后也不給予任何阿片類藥物。待手術結束前5 min停止麻醉藥物吸入及電刺激。當患者自主呼吸恢復，且潮氣量＞8 mL/kg，在呼吸空氣的情況下SPO2維持在95%，持續(xù)時間＞3 min，且咳嗽反射、吞咽反射等反射恢復，意識清醒，并對指令有反應后，拔除氣管導管。

1.3 監(jiān)測指標

記錄2組患者在入室后（T0）、麻醉誘導前（T1）、氣腹建立時（T2）、氣腹結束時（T3）、手術結束時（T4）、拔管后即刻（T5）、拔管后5 min（T6）、拔管后10 min（T7）的血流動力學指標及相應時間點靜脈血中腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和皮質醇（cortisone，Cor）的濃度。

記錄2組患者的喚醒時間、拔管時間、拔管質量評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。拔管質量評分標準［5］：1分，無咳嗽；2分，輕微咳嗽1～2次；3分，中度咳嗽3～4次；4分，重度咳嗽5～10次或屏氣；5分，劇烈咳嗽，咳嗽＞10次，或喉痙攣。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準［6］：1分，焦慮躁動或不安狀；2分，平靜合作，具有定向力；3分，僅對指令有反應；4分，入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應敏捷；5分，入睡，輕叩眉間或大聲呼喚時反應遲鈍；6分，對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)。

記錄2組患者術后高血壓、心動過速、嗆咳、躁動等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況以及手術情況

2組患者的年齡、體質量、手術時間、麻醉時間、手術類型均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況以及手術情況的比較（n=30）Tab.1 Comparison of patients characteristics and operational details（n=30）

2.2 血流動力學變化

2組患者的NIBP、MAP、HR無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；T2、T5、T6、T7時間點TEAS組患者NIBP、MAP和HR低于C組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間點血流動力學變化的比較（，n=30）Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points in 2 groups（，n=30）

表2 2組患者不同時間點血流動力學變化的比較（，n=30）Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters at different time points in 2 groups（，n=30）

1）P＜0.05 vs C group.T0，onset entering the operation room，baseline；T1，prior to the induction；T2，at the time of pneumoperitoneum；T3，at the end of pneumoperitoneum；T4，at the end of surgery；T5，immediately after extubation；T6，T7，5 and 10 min after extubation，respectively.NIBP，non-invasive blood pressure；MAP，mean arterial pressure；HR，heart rate.

Group Time NIBP（mmHg） MAP（mmHg） HR（Beat/min）TEAS T0 114.38±12.84 82.69±9.74 78.25±6.73 T1 112.34±11.42 81.87±9.85 77.63±5.95 T2 122.75±13.531） 87.63±10.311） 82.63±7.641）T3 117.56±12.61 83.42±9.48 79.41±8.21 T4 116.38±10.57 82.74±10.26 64.37±9.66 T5 125.00±13.931） 91.06±11.481） 88.69±7.381）T6 123.61±13.841） 90.58±9.571） 86.95±8.211）T7 122.48±12.971） 88.35±10.361） 83.73±8.451）C T0 113.75±12.82 83.73±10.81 78.36±6.82 T1 113.42±11.41 84.96±11.74 77.85±6.65 T2 130.32±15.51 93.08±10.72 86.25±8.19 T3 115.37±13.28 84.54±11.79 79.63±9.53 T4 111.38±13.51 81.63±11.81 65.53±9.32 T5 136.54±16.78 98.32±12.67 93.39±8.35 T6 134.95±15.38 96.61±13.38 91.21±9.57 T7 131.53±16.83 94.52±11.30 88.35±8.31

2.3 靜脈血中兒茶酚胺的濃度

2組患者T0時間點靜脈血中E、NE、Cor比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T5、T6、T7時，與C組比較，TEAS組患者的靜脈血中E、N E、Cor均明顯降低（P＜0.05），見表3。

2.4 圍拔管期的特點

2組患者的喚醒時間及拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與C組比較，TEAS組患者的拔管質量評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（P＜0.05），見表4。

2.5 術后不良反應

與C組相比，TEAS組患者不良反應的發(fā)生率降低（P＜0.05）。TEAS組和C組患者術后出現(xiàn)高血壓、心動過速、嗆咳、躁動者分別為5例、7例、6例、4例以及13例、16例、14例、11例。

3 討論

腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快而被廣泛應用于臨床，但由于手術過程中需要建立二氧化碳氣腹，可導致氣道壓及腹內壓升高，對呼吸、循環(huán)及神經內分泌系統(tǒng)產生嚴重的影響，增加了全麻蘇醒期的風險。因此，臨床上亟需一種安全有效的輔助麻醉方法，既能夠減輕患者在圍拔管期的應激反應，又可以維持血流動力學穩(wěn)定，減少傳統(tǒng)術后大量麻醉性鎮(zhèn)痛藥帶來的呼吸抑制等并發(fā)癥。

TEAS能夠引起內源性阿片肽類物質的釋放，2 Hz的電刺激可引起腦啡肽的釋放，而100 Hz的電刺激可引起脊髓中強啡肽的釋放［7］，阻滯中樞神經細胞對外周傳入疼痛信息的感受，快速提高全身的抗痛能力［8，9］。此外，TEAS還能夠改變中樞及植物神經系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用，降低交感神經興奮性，使血管擴張、外周阻力下降［10］。

本研究中，合谷穴屬手陽明大腸經，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并被證實能夠應用于腦科手術的麻醉，是一個關鍵的穴位［11］；內關穴屬于手厥陰心包經，研究［12］證實能夠減輕腹腔鏡手術患者術后的惡心、嘔吐；列缺穴和尺澤穴都屬于手太陰肺經，也具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可用于治療咳嗽、頭痛、氣喘等；扶突穴屬手陽明大腸經，因具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可用于甲狀腺手術，并能緩解大鼠頸部切口疼痛［13，14］。研究［15］表明，TEAS 30 min后，端腦的cGMP含量顯著降低，而腦干中cGMP的含量升高，痛閾明1）P＜0.05 vs C group.T0，onset entering the operation room，baseline；T1，prior to the induction；T2，at the time of pneumoperitoneum；T3，at the end of pneumoperitoneum；T4，at the end of surgery；T5，immediately after extubation；T6，T7，5 and 10 min after extubation，respectively.E，epinephrine；NE，norepinephrine；Cor，cortisone.顯提高，因此，本研究選取了合谷、內關、列缺、尺澤、扶突穴作為刺激穴位，將刺激時間設定為麻醉誘導前的30 min，刺激頻率設定為2/100 Hz的疏密波。

表3 2組患者不同時間點靜脈血中兒茶酚胺濃度的比較（，n=30）Tab.3 Comparison of plasma concentrations of catecholamine at different time points in 2 groups（，n=30）

表3 2組患者不同時間點靜脈血中兒茶酚胺濃度的比較（，n=30）Tab.3 Comparison of plasma concentrations of catecholamine at different time points in 2 groups（，n=30）

Group Time E（ng/mL） NE（pg/mL） Cor（ng/mL）TEAS T0 12.68±4.08 309.67±101.84 149.86±41.73 T1 13.19±4.31 308.35±98.19 147.38±42.57 T2 23.59±7.381） 361.64±102.371） 182.73±46.571）T3 15.74±7.08 321.37±98.59 153.61±42.07 T4 14.59±6.79 329.69±104.09 159.46±45.86 T5 26.41±7.831） 387.00±108.341） 219.31±42.171）T6 24.27±7.351） 379.56±104.691） 210.28±41.391）T7 21.58±6.371） 370.29±101.341） 202.79±39.321）C T0 12.84±4.04 309.32±103.17 149.28±42.68 T1 13.23±4.38 308.37±90.93 148.41±43.51 T2 31.65±6.41 417.86±108.65 216.51±45.62 T3 17.58±6.07 327.46±98.16 158.00±42.74 T4 15.39±7.13 333.69±103.67 164.72±44.26 T5 34.37±8.45 445.59±113.83 247.69±51.37 T6 32.12±8.32 433.61±112.40 243.41±49.03 T7 29.43±7.82 426.20±106.33 232.74±47.20

表4 2組患者圍拔管期特點的比較（）Tab.4 Comparison of parameters during extubation in 2 groups（）

表4 2組患者圍拔管期特點的比較（）Tab.4 Comparison of parameters during extubation in 2 groups（）

1）P＜0.05 vs C group.

Item TEAS group C group Recovery time（min） 11.54±2.07 11.38±2.13 Extubation time（min） 13.08±2.41 2.83±2.35 Extubation quality score 1.45±1.031） 3.75±1.12 Ramsay sedation score 3.85±1.291） 1.57±1.04

本研究結果發(fā)現(xiàn)，相比于C組患者，TEAS組患者在氣腹建立時、拔管后即刻、拔管后5 min及10 min時的血流動力學指標、靜脈血中兒茶酚胺的濃度、術后不良反應的發(fā)生率、拔管質量評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，但是2組喚醒時間及拔管時間差異并無統(tǒng)計學意義，原因可能是TEAS雖然能增加內源性阿片肽類鎮(zhèn)痛物質的釋放，產生鎮(zhèn)痛作用，但在維持相同麻醉深度的條件下，并不能降低七氟醚的吸入濃度及圍術期的MAC值，對喚醒時間并無影響。Yao等［16］認為，TEAS能夠提高婦科腹腔鏡手術患者術后恢復期的質量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量；Chernyak等［17］的研究表明，電針刺激具有圍術期鎮(zhèn)靜及術后鎮(zhèn)痛作用，有利于維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，與本研究結果一致。

綜上所述，TEAS能夠減輕婦科腹腔鏡手術患者全麻拔管期間的應激反應，且不影響患者的喚醒時間和拔管時間，提高麻醉恢復期的質量。

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（編輯 王又冬）

Effectof Transcutaneous ElectricalAcupointStimulation on Stress Response during Extubation in Patients Undergoing GynecologicalLaparoscopy Surgery

ZHUJun-chao，BAIWen-ya，TENGXiu-fei，YANGYan-chao，LIYang

（DepartmentofAnesthesiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110016，China）

Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）on stress response during extubation in patients undergoing gynecologicallaparoscopy surgery.Methods Sixty patients，aged between 18 and 60 years，thatscheduled forgynecologicallaparoscopy surgery under general anesthesia were randomly divided into 2 groups：TEAS group and control group（C group）.Thirty minutes prior to the induction of anesthesia，patients in TEAS group were given electrical stimulation.The patients in C group were exposed to the electrodes，but no stimulation was administrated.The hemodynamic parameters and plasma concentration ofcatecholamine，the recovery time，extubation time，extubation quality score，Ramsay sedation score，as well as the incidence of complications during extubation of the two groups were recorded.Results There was no statistical significance of the patients characteristics，the recovery time and extubation time between the two groups（P＞0.05）.Compared with C group，the hemodynamic parameters and the plasma concentration of catecholamine，the extubation quality score as well as the incidence of complications were lower，the Ramsay sedation score was higher in TEAS group（P＜0.05）.Conclusion TEAS could decrease the stress response during extubation in patientsundergoing gynecologicallaparoscopy surgery.

transcutaneous electrical acupiont stimulation；extubation of general anesthesia；stress response；gynecological laparoscopy surgery

R614.2

A

0258-4646（2016）02-0154-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.013

中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院三新項目（2015PS57J）

朱俊超（1974-），女，副教授，博士.

E-mail：zhujc@sj-hospital，org

2015-12-01

網絡出版時間：