斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析①

曾蕾，柳晨，王駿

斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析①

曾蕾，柳晨，王駿

目的探討斷臂再植術(shù)后影響上肢功能恢復(fù)的相關(guān)因素。方法回顧分析2009年9月～2014年3月24例斷臂再植患者的臨床資料，以末次隨訪的上肢功能評(píng)定表（DASH）對(duì)斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪評(píng)定。采用Logistic回歸模型對(duì)性別、年齡、受傷時(shí)間、斷臂離斷水平、離斷方式、缺血時(shí)間、損傷是否為優(yōu)勢(shì)手、有無康復(fù)訓(xùn)練及住院康復(fù)周期等因素與術(shù)后DASH評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果本組患者術(shù)后DASH值＞28.50分15例，DASH值≤28.50分9例。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，離斷方式、有無康復(fù)訓(xùn)練對(duì)上肢功能恢復(fù)影響較大（χ2＞7.360，P＜0.05），其他均無明顯相關(guān)性（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）。結(jié)論斷臂的離斷方式及術(shù)后的康復(fù)治療是影響斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的主要因素。

斷臂再植；功能恢復(fù)；上肢功能評(píng)定表；相關(guān)因素

［本文著錄格式］曾蕾，柳晨，王駿.斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（10）：1214-1217.

CITED AS：Zeng L，Liu C，Wang J.Relative factors of functional recovery after upper limb replantation［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1214-1217.

近年來，隨著顯微外科技術(shù)及神經(jīng)修復(fù)水平的不斷提高，對(duì)離斷肢體再植的成活率也不斷攀升。然而再植的目的不僅僅是存活，重要的是最大限度地恢復(fù)肢體的功能［1］。斷臂再植術(shù)后因制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易造成關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連。

大量資料顯示，斷臂再植術(shù)后普遍存在水腫、肌腱粘連［2］、瘢痕、關(guān)節(jié)攣縮或僵硬、肌肉萎縮等問題。手外傷后康復(fù)治療的最終目的是盡可能恢復(fù)患手的功能，提高患者的生活質(zhì)量，爭(zhēng)取重返工作崗位。但受不同年齡、性別、受傷機(jī)制以及是否進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療等因素影響，患肢的功能恢復(fù)情況都不盡相同。本文對(duì)在本院手外科行斷臂再植術(shù)24例患者的一般資料、受傷機(jī)制以及功能恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床分析，探討影響斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的相關(guān)因素，旨在明確斷臂再植術(shù)后康復(fù)介入的必要性與時(shí)效性，及對(duì)不同離斷方式的患肢功能恢復(fù)及傷殘等級(jí)的預(yù)估。

1　資料與方法

1.1一般資料

回訪本院2009年9月～2014年3月收治的24例斷臂再植患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前臂完全離斷再植標(biāo)準(zhǔn)；②具有完整的臨床資料，能夠配合如實(shí)填寫隨訪表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)以上及腕關(guān)節(jié)以下離斷；②不完全性離斷。

其中男性18例，女性6例；年齡23～58歲，平均38.8歲；致傷原因?yàn)榍懈顐?例，擠壓傷15例，撕脫傷3例；損傷為優(yōu)勢(shì)手12例，非優(yōu)勢(shì)手12例；受傷部位為遠(yuǎn)端14例，中部9例，近端1例；隨訪時(shí)間4～58個(gè)月，平均33.7個(gè)月；接受康復(fù)治療13例，平均住院康復(fù)周期1.5個(gè)月；未接受康復(fù)治療11例。

隨訪內(nèi)容主要包括一般情況（年齡、性別、受傷至回訪時(shí)間、損傷是否為優(yōu)勢(shì)手等）、受傷情況（受傷機(jī)制、受傷至回植時(shí)間、離斷水平）、患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況、康復(fù)治療情況（接受、未接受）及住院康復(fù)周期。

1.2方法

目前上肢功能評(píng)定的方法較多，包括上肢功能評(píng)定表（Disability of Arm Shoulder and Hand，DASH）、上肢功能指數(shù)評(píng)定（Upper Extrem ity Functional Index，UEFI）［3］、Jebsen手功能測(cè)試量表、Michigan問卷以及評(píng)價(jià)腕功能的腕關(guān)節(jié)自我評(píng)估問卷（Patient-Rated Wrist Evaluation Questionnaire，PRWE）［4］等，其中DASH在評(píng)價(jià)上肢功能上具有相當(dāng)高的有效性、靈敏性和可重復(fù)性［5-6］，其信度和效度上都具有較高的認(rèn)可度，是臨床上常用的評(píng)價(jià)上肢功能的量表。

根據(jù)患者DASH評(píng)分將患者分為DASH值＞28.50分（七級(jí)傷殘）［7］15例和DASH值≤28.50分9例。分析兩組患者的一般情況、受傷情況以及康復(fù)情況對(duì)患者上肢功能恢復(fù)的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel2003建立臨床隨訪資料數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以末次隨訪時(shí)DASH值為因變量，以性別、年齡、斷臂離斷水平、離斷方式、缺血時(shí)間、損傷是否為優(yōu)勢(shì)手、受傷時(shí)間、有無康復(fù)治療及住院康復(fù)周期等為自變量，進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。顯著性水平α= 0.05。

2　結(jié)果

2.1單因素分析

斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)的主要相關(guān)影響因素包括離斷方式和是否行康復(fù)治療（P＜0.05）。而性別、年齡、受傷時(shí)間、斷臂離斷水平、缺血時(shí)間、損傷是否為優(yōu)勢(shì)手及住院康復(fù)周期等與術(shù)后患肢功能恢復(fù)無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1　斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)單因素分析（n）

2.2多因素Logistic回歸分析

切割傷后患肢功能恢復(fù)較擠壓傷及撕脫傷后恢復(fù)效果好（P＜0.05），術(shù)后行康復(fù)治療對(duì)患肢功能的恢復(fù)有顯著作用（P＜0.05）。見表2。

表2　斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)多因素Logistic回歸分析

3　討論

隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，大部分前臂再植患肢的存活率達(dá)到86.0%［8］，但致殘率也相對(duì)較高［9-10］。根據(jù)傷殘等級(jí)劃分，七級(jí)傷殘代表：①日常生活有關(guān)活動(dòng)的能力嚴(yán)重受限；②短暫活動(dòng)不受限，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限；③工作時(shí)間需要明顯縮短；④社會(huì)交往能力降低。其相對(duì)應(yīng)的DASH值為28.50分。本文通過七級(jí)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的DASH值劃分病例，發(fā)現(xiàn)影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)的主要因素是離斷方式及是否行康復(fù)治療。

黃耀添等研究發(fā)現(xiàn)，從損傷類型看，切割傷所致斷腕無論從外形、功能上均比擠壓傷、碾挫撕脫傷恢復(fù)要好［11］，本文研究結(jié)果與之相一致。由于切割傷形成的傷口創(chuàng)緣整齊且較清潔，離斷的肢體有一定的完整性，有可供修復(fù)的神經(jīng)、血管、肌肉及肌腱，再植成活率高，軟組織損傷程度低，恢復(fù)較容易。而對(duì)于主要神經(jīng)存在連續(xù)性的斷臂類型，其神經(jīng)損傷為暫時(shí)性失功能（SunderlandⅠ度），再植術(shù)后短期內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)的征象［12］。而對(duì)于嚴(yán)重的碾軋傷或撕脫性離斷傷常由高能量暴力外傷導(dǎo)致，斷離的骨性平面多位于關(guān)節(jié)部位，肌肉以及神經(jīng)的離斷主要是旋轉(zhuǎn)撕脫暴力的作用［13］，因而往往伴有粉碎性骨折、皮膚及軟組織碾挫傷及缺損等。由于組織損傷廣泛，部分血管床被破壞，即便再植成活也留有肌肉、肌腱及神經(jīng)的缺失。所以這一損傷類型的患肢功能恢復(fù)均不理想。

Schmucker等認(rèn)為肌肉缺血超過6 h便會(huì)出現(xiàn)變性壞死，從而影響手部功能恢復(fù)［14］。但本文研究發(fā)現(xiàn)，缺血時(shí)間在6 h內(nèi)與6 h以上的患肢功能恢復(fù)無明顯差異，可見肌肉未變性壞死的患肢若未得到系統(tǒng)的康復(fù)治療，仍然達(dá)不到良好的功能恢復(fù)。離斷肢體再植成活為再植肢體功能恢復(fù)提供了基本條件，但再植術(shù)后的功能康復(fù)亦非常重要。從斷肢再植真正意義上講，是肢體綜合功能的恢復(fù)，以期達(dá)到日常生活的需要，并能勝任一般性工作［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論前臂任何水平的離斷，患肢功能恢復(fù)均無顯著性差異。Gulgonen等發(fā)現(xiàn)前臂遠(yuǎn)端三分之一到中段的離斷肢體再植功能恢復(fù)相對(duì)肘部及以上部分離斷再植的功能恢復(fù)較好［16］。本文與之并不矛盾。本研究對(duì)象均為肘關(guān)節(jié)以下及腕關(guān)節(jié)以上離斷的患肢，而肘關(guān)節(jié)及以上離斷本身造成的關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)損傷更重，加之涉及到肘關(guān)節(jié)的功能損傷，對(duì)上肢整體的功能影響就更為突出。分析其原因可能與神經(jīng)再生的距離、前臂神經(jīng)肌肉終板的存在與否、手術(shù)操作的難易、局部缺血的耐受性有關(guān)。

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)斷臂再植術(shù)后患肢的功能恢復(fù)具有顯著意義，而住院康復(fù)周期對(duì)患肢的功能恢復(fù)無明顯影響。分析其原因如下。系統(tǒng)康復(fù)治療分為住院康復(fù)和家庭康復(fù)兩個(gè)階段。本院康復(fù)科收治的患者住院期間除了完成常規(guī)理療等治療項(xiàng)目外，更強(qiáng)調(diào)患者在住院期間掌握基本的康復(fù)鍛煉方法，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及神經(jīng)肌肉再教育［17］。根據(jù)個(gè)人不同的受傷情況及需求設(shè)計(jì)合適的運(yùn)動(dòng)處方，即利用家庭日常生活用品訓(xùn)練上肢功能（如抓筷子，從多到少逐漸鍛煉手的抓握功能），讓患者出院后也能延續(xù)康復(fù)效果，最大化恢復(fù)患肢功能。這就要求我們?cè)谟邢薜淖≡嚎祻?fù)治療期間盡可能地讓患者掌握康復(fù)方法，調(diào)動(dòng)其本人的主觀能動(dòng)性，從而縮短平均住院日，提高康復(fù)效果。

斷臂再植術(shù)后患肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限嚴(yán)重，這除了與患肢的受傷機(jī)制密切相關(guān)外，長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)所造成的關(guān)節(jié)囊攣縮及肌肉肌腱、神經(jīng)等軟組織的粘連也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌力是手運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，只要關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力恢復(fù)50%，就可以從事日常生活活動(dòng)［18］，所以運(yùn)動(dòng)療法作為康復(fù)治療中的重要部分，是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的主要方法。要想恢復(fù)手的精細(xì)活動(dòng)功能，良好的對(duì)指是基礎(chǔ)［19］，其中必須要有內(nèi)在肌的參與，而手內(nèi)在肌功能受損是前臂再植最常見的后遺癥［20］，是導(dǎo)致術(shù)后上肢功能障礙的主要原因。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，手內(nèi)在肌攣縮發(fā)生率達(dá)65%［21］，肌肉缺血或損傷發(fā)生變性壞死是導(dǎo)致攣縮的直接原因。縮短缺血時(shí)間及改善再植肢體的血液循環(huán)是預(yù)防肌攣縮的有效措施。神經(jīng)生長(zhǎng)速度緩慢也是斷臂再植術(shù)后上肢功能障礙的主要因素之一［22］。神經(jīng)損傷后大約以1mm/d的速度進(jìn)行再生，再生速度極為緩慢，恢復(fù)期較肌腱、血管明顯延長(zhǎng)，術(shù)后功能恢復(fù)的優(yōu)良率較差；手內(nèi)在肌因長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)支配而萎縮，預(yù)后較差［23］。系統(tǒng)的康復(fù)治療可以促進(jìn)消腫、改善血液循環(huán)、減輕粘連和攣縮、改善神經(jīng)生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，使神經(jīng)的生長(zhǎng)有一定的方向性［24］，在預(yù)防、治療手的內(nèi)在肌攣縮上顯得尤為重要?？傊?，上肢功能康復(fù)要以這四個(gè)方面為側(cè)重點(diǎn)。①早期介入，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬；②改善外觀，增加患者自信；③加強(qiáng)內(nèi)在肌刺激和訓(xùn)練，提高患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力；④加強(qiáng)外在肌力量訓(xùn)練，提高患者日常生活能力［25］。

Schier等研究發(fā)現(xiàn)手外傷患者的康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)其在社會(huì)中各個(gè)角色的表現(xiàn)具有重要影響［26］。根據(jù)對(duì)以上病例的研究，我們認(rèn)為，為了減少患者痛苦，縮短療程，更有效地恢復(fù)其功能，防治傷殘的發(fā)生，并讓患者早日重返社會(huì)，重視術(shù)后的康復(fù)治療相當(dāng)迫切與必要。

［1］Lin PY，Jeng SF，Lin TS，et al.Upper limb replantation［J］. Trauma，2012，14（4）：313-326.

［2］Thien TB，Becker JH，Theis JC，et al.Rehabilitation after surgery for flexor tendon injuries in the hand［J］.Cochrane Database SystRev，2004，18（4）：CD003979.

［3］肖喜玲，楊朝輝，夏曉萱，等.上肢功能指數(shù)的跨文化處理的信度和效度研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（12）：903-905.

［4］Sandelin H，Jalanko T，Huhtala H，etal.Translation and validation of the Finnish Version of the Patient-Rated W rist Evaluation Questionnaire（PRWE）in patients with acute distal radius fracture［J］.Scand JSurg，2015，105（3）：204-210.

［5］A lotaibi NM，A ljadi SH，A lrowayeh HN，et al.Reliability，validity and responsiveness of the Arabic version of the Disability of Arm，Shoulder and Hand（DASH-Arabic）［J］.Disabil Rehabil，2016，2（9）：1-10.

［6］Ebrahimzadeh MH，MoradiA，VahediE，etal.Validity and reliability of the Persian Version of Shortened Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand Questionnaire（Quick-DASH）［J］.Int JPrev Med，2015，6：59.

［7］叢曉斌，劉福生，陳燕花，等.DASH量表在上肢工傷司法鑒定中的應(yīng)用［J］.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（6）：528-530.

［8］張建，陳中偉.骨科顯微外科的回顧與展望［J］.上海醫(yī)學(xué)，2003，26（2）：83-88.

［9］王家東.284例工傷事故傷殘鑒定分析［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（3）：161-163.

［10］李峰，張運(yùn)樓，劉晶春.工傷事故傷殘鑒定109例分析［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（4）：226-227.

［11］黃耀添，師繼紅，馬平，等.腕部及前臂遠(yuǎn)端離斷再植術(shù)后的遠(yuǎn)期療效［J］.中華骨科雜志，1997，17（9）：567-570.

［12］張志新，吳世峰，丁健，等.部分神經(jīng)連續(xù)性存在的斷臂再植二例報(bào)告［J］.中華手外科雜志，2005，21（1）：63-64.

［13］楊潤(rùn)功，侯樹勛，張偉佳，等.上肢屈曲性旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的形成及功能挽救［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（8）：720-723.

［14］Schmucker RW，Mendenhall SD，Reichensperger JD，et al. Defining the salvage timew indow for the use of ischemic postconditioning in skeletalmuscle ischem ia reperfusion injury［J］. JReconstrMicrosurg，2015，31（8）：597-606.

［15］陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：607.

［16］Gulgonen A，Ozer K.Long-term results of major upper extremity replantations［J］.JHand Surg Eur Vol，2012，37（3）：225-232.

［17］Sturm SM，Oxley SB，Van Zant RS，etal.Rehabilitation of a patient follow ing hand replantation after near-complete distal forearm amputation［J］.JHand Ther，2014，27（3）：217-223.

［18］范振華.骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：203.

［19］俞君，朱毅，王駿，等.手外傷術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與功能的相關(guān)性［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（12）：1118-1121.

［20］Hoang NT.Hand replantations follow ing complete amputations at thew rist joint：Firstexperiences in Hanoi，Vietnam［J］. JHand Surg Br，2006，31（1）：9-17.

［21］師繼紅，黃耀添，傅炳峨，等.斷腕再植術(shù)后手內(nèi)在肌攣縮［J］.中華手外科雜志，1997，13（4）：207-209.

［22］Mehling I，Gohla T，Kalb K，etal.Functional results of upper limb replantationsurgeryat the w rist or forearmlevel：twelve-year experience［J］.JReconstr Microsurg，2006，22（5）：A003.

［23］李宏輝，賈淑蘭.急診顯微外科修復(fù)腕部切割傷152例［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（23）：34-35.

［24］白玉龍，胡永善，林偉平，等.定量評(píng)估經(jīng)皮神經(jīng)電刺激促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生和功能恢復(fù)［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（21）：49-51.

［25］俞君，王駿.前臂完全離斷再植術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效分析［J］.中華手外科雜志，2015，31（1）：38-40.

［26］Schier JS，Chan J.Changes in life roles after hand injury［J］.J Hand Ther，2007，20（1）：57-68.

Relative Factorsof FunctionalRecovery after Upper Limb Replantation

ZENG Lei，LIU Chen，WANG Jun
Departmentof Rehabilitation，WuxiNinth People'sHospital，Wuxi，Jiangsu 214000，China
Correspondence to WANG Jun.E-mail：185674588@qq.com

Objective To analyze the relative factors of functional recovery after upper limbs replantation. Methods From September，2009 to March，2014，24 consecutive patients after upper limb replantation for amputation were retrospectively analyzed.The Disability of Arm Shoulder and Hand（DASH）was used to assess the functional recovery of the upper limbs at the last follow-up.The non-conditional Logistic regression was used to analyze the correlation of gender，age，time from injury to surgery，amputated level，amputatedmethod，ischemia hours，dominanthand or not，rehabilitation treatment，rehabilitation duration，and the DASH scores.Results The DASH scorewas＞28.50 in 15 patients，while≤28.50 in 9 patients.The Logistic regression analysis demonstrated that amputated method and rehabilitation treatment correlated with the functional recovery of upper limbs（χ2＞7.360，P＜0.05），and no correlation was found in the other factors（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）.Conclusion The amputatedmethod and rehabilitation treatmentafter operation are the factors related to the functional recovery afterupper limb replantation.

amputated upper limb replantation；functional recovery；Disability of Arm Shoulderand Hand；relative factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.022

R658.1

A

1006-9771（2016）10-1214-04

無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214000。作者簡(jiǎn)介：曾蕾（1980-），女，漢族，江蘇無錫市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：手外傷患者的康復(fù)治療。通訊作者：王駿。E-mail：185674588@qq.com。

（2016-05-16

2016-07-29）