aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死相關(guān)血管的判定及臨床意義

章艷萍，肖美娟，申淑榮，王家寧

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aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死相關(guān)血管的判定及臨床意義

章艷萍，肖美娟，申淑榮，王家寧

目的 探討體表心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關(guān)血管(IRA)的判定及臨床意義。方法 回顧性分析230例臨床確診為急性非ST段抬高型心肌梗死病人的臨床資料、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。依據(jù)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化將病例分為A組(ST抬高組)、B組(ST下移組)和C組(ST無(wú)偏移組)。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：ST抬高組左主干病變、左前降支病變的發(fā)生率明顯高于ST下移組和ST無(wú)偏移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ST下移組左回旋支病變及右冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯高于ST抬高組和ST無(wú)偏移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ST抬高組和ST下移組雙支病變及三支病變的發(fā)生率明顯高于ST無(wú)偏移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組、下移組主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于ST無(wú)偏移組(P<0.05)。結(jié)論 急性非ST段抬高型心肌梗死病人如果伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移可能提示梗死相關(guān)血管為左主干病變、左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變或嚴(yán)重的多支病變，且住院期間不良心血管事件發(fā)生率增高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關(guān)血管的判定及臨床預(yù)后均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

急性非ST段抬高型心肌梗死；aVR導(dǎo)聯(lián)；梗死相關(guān)血管

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指各種原因引起的貼近心內(nèi)膜下1/3至1/2厚度的心肌所發(fā)生的壞死，又稱(chēng)急性心內(nèi)膜下梗死、非Q波性心肌梗死[1]，臨床上表現(xiàn)為胸痛或胸悶持續(xù)20 min以上、ST段壓低或T波倒置、心肌壞死標(biāo)志物升高[2]。由于NSTEMI在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低，與慢性心肌缺血難以鑒別，故給早期診斷帶來(lái)了很大的難度。傳統(tǒng)觀念中，診斷急性心肌梗死的罪犯血管主要依靠除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的其他心電圖導(dǎo)聯(lián)，對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)一直未給予足夠的重視。近年來(lái)aVR導(dǎo)聯(lián)的真正作用已經(jīng)受到臨床及心電圖醫(yī)生的重視[3]。本研究通過(guò)回顧性分析230例臨床確診為NSTEMI病人的臨床資料、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，旨在探討體表心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關(guān)血管的判定及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內(nèi)科2008年1月—2014年12月收治的NSTEMI病人230例，符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①梗死樣疼痛>30 min；②體表心電圖顯示無(wú)病理性Q波，但應(yīng)有普遍導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；③磷酸激酶(CK)或磷酸激酶同工酶(CK-MB)升高，肌鈣蛋白T(cTnT)陽(yáng)性。其中男163例，女67例，年齡(65.12±10.21)歲。所有病人均進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血液生化，并急診或擇期行冠狀動(dòng)脈造影。入選病例皆無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 所有病人常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，測(cè)量ST段以QRS起始部水平線作為參考水平，如果QRS起始部為一斜線(例如受心房復(fù)極波影響等情況)，以QRS波起點(diǎn)作為測(cè)量參考點(diǎn)[4]。測(cè)量點(diǎn)選在J點(diǎn)后60 ms，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移≥0.05 mV認(rèn)為有意義。依據(jù)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化將病例分組：ST段抬高≥0.05 mV者作為A組(ST抬高組)，ST段水平或下斜型下移≥0.05 mV者作為B組(ST下移組)，其余作為C組(ST無(wú)偏移組)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkin方法選擇性多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)股動(dòng)脈途徑，相關(guān)梗死血管判斷標(biāo)準(zhǔn)：①100%完全閉塞；②狹窄部位有充盈缺損，局部造影劑滯留或殘余狹窄；③若梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，其最狹窄部位為閉塞部位。所有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)估。病變按左主干動(dòng)脈、左前降支、左回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)計(jì)算，根據(jù)冠狀動(dòng)脈所累情況分為：冠狀動(dòng)脈正常、單支病變、雙支病變、三支病變。閉塞≥70%認(rèn)為有意義。

1.2.3 主要不良心血管事件 包括再發(fā)心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速或心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng))、死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人一般資料比較 3組在年齡、吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病、家族史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 3組病人冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 A組左主干病變、左前降支病變的發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組左回旋支病變及右冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯高于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組雙支病變及三支病變的發(fā)生率明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示梗死相關(guān)血管發(fā)生率比較 例(%)

2.3 3組病人主要不良心血管事件發(fā)生率比較 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組、下移組主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于ST無(wú)偏移組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組病人主要不良心血管事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

體表心電圖對(duì)NSTEMI病人梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷有利于其早期診斷、治療和預(yù)后評(píng)估，故探討心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)預(yù)測(cè)NSTEMI相關(guān)動(dòng)脈及預(yù)后具有重要意義。加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR在肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)中位于右上-150°方位。其負(fù)極位于左下+30°方位，在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)之間，反映左室下側(cè)壁的心電活動(dòng)[5]。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等于是V4～V6導(dǎo)聯(lián)和(或)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。當(dāng)左主干或左前降支近端狹窄，尤其是室間隔基底部有缺血損傷時(shí)，表現(xiàn)在心電圖上便是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4～V6導(dǎo)聯(lián)和(或)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。杜乃立等[6]研究表明：在急性冠脈綜合征病人中，出現(xiàn)的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移，提示病人存在嚴(yán)重的三支病變，應(yīng)高度重視。本研究亦顯示ST段抬高組左主干病變、左前降支病變的發(fā)生率明顯高于ST下移組和ST無(wú)偏移組。ST抬高組和ST下移組雙支病變及三支病變的發(fā)生率明顯高于ST無(wú)偏移組。ST段抬高組和下移組主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于ST無(wú)偏移組。

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高機(jī)制可能為：從心電向量角度考慮，aVR導(dǎo)聯(lián)反映心臟右上部即右心室流出道和室間隔基底部的心電活動(dòng)。室間隔基底部透壁缺血甚至壞死，產(chǎn)生的損傷電流指向aVR導(dǎo)聯(lián)，從而引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。故造成室間隔基底部缺血均可導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Engelen等[7]報(bào)道：左前降支間隔支近端急性閉塞時(shí)導(dǎo)致室間隔基底部透壁缺血，產(chǎn)生的損傷電流指向右肩，可引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Yamaji等[8]研究16例左主干閉塞、46例左前降支近端閉塞、24例右冠狀動(dòng)脈閉塞病人的心電圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)88%的左主干急性閉塞病人出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而左前降支近端急性閉塞者僅有43%出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，右冠狀動(dòng)脈急性閉塞出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幾率更低，為8%。Yamaji等[8]研究認(rèn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的主要機(jī)制為：①大間隔支近側(cè)的左前降支急性閉塞時(shí)，室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；②左主干急性閉塞時(shí)，可造成室間隔基底部透壁缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；③部分病人右冠狀動(dòng)脈間隔穿支、左回旋支亦向室間隔供血，因此急性右冠狀動(dòng)脈閉塞或左回旋支閉塞也有可能導(dǎo)致室間隔缺血，引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但這種病人較少見(jiàn)。因此，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見(jiàn)于室間隔缺血的病人，最常見(jiàn)于左主干及前降支近端病變。王龍[9]研究認(rèn)為右冠狀動(dòng)脈的心肌血液供給在額面輕微右偏，RCA閉塞引起的損傷電流反應(yīng)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)，而左回旋支的心肌血液供給在額面輕微左偏，因此，LCX閉塞引起的損傷電流反應(yīng)在Ⅱ?qū)?lián)大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。同樣，RCA閉塞引起的損傷電流方向與aVR導(dǎo)聯(lián)軸近似垂直，而LCX閉塞引起的損傷電流方向與aVR導(dǎo)聯(lián)軸呈鈍角，LCX閉塞更多引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移有以下幾種可能機(jī)制[10]：①心電圖ST向量對(duì)應(yīng)性改變；②前壁心肌梗死引起心內(nèi)膜下缺血導(dǎo)致ST向量方向發(fā)生改變；③與心臟側(cè)壁或后壁缺血有關(guān)，說(shuō)明病人心肌梗死面積較大。本研究結(jié)果顯示：ST下移組左回旋支病變及右冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯高于ST抬高組和ST無(wú)偏移組。

綜上所述，伴有心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移的NSTEMI病人，可能提示梗死相關(guān)血管為左主干病變、左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變或嚴(yán)重的多支病變，且住院期間不良心血管事件發(fā)生率增高，應(yīng)高度重視，及早進(jìn)行冠脈介入治療。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死病人梗死相關(guān)血管的判定及臨床預(yù)后均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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(本文編輯郭懷印)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北十堰 442000)

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.028

1672-1349(2016)19-2293-04

2016-02-19)

引用信息：章艷萍，肖美娟，申淑榮，等.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死相關(guān)血管的判定及臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2293-2296.