膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后留置引流管的療效對比

何利江，章淼鋒

（1.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州311121；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310009）

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后留置引流管的療效對比

何利江1，章淼鋒2

（1.杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州311121；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310009）

目的探討膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后放置引流管的必要性。方法采用膝前方內(nèi)側(cè)正中切口，使用Oxford第三代單髁骨水泥型假體，按照標(biāo)準(zhǔn)UKA手術(shù)操作步驟進(jìn)行手術(shù)，放置引流管組外接負(fù)壓引流瓶，縫合切口后立即夾閉引流管，未放置引流管組不放引流管，兩組切口縫合后均用棉墊加彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，結(jié)束手術(shù)。結(jié)果兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后Hb和Hct、總失血量、并發(fā)癥、術(shù)后HSS評分，術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后1、3、5天膝關(guān)節(jié)周徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論單髁置換術(shù)后無需放置引流管。

膝關(guān)節(jié)；單髁置換術(shù)；引流

引流在骨科各種手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用廣泛。引流有減少血腫形成從而提高傷口愈合率、降低感染率和出血的風(fēng)險［1］。但全膝置換術(shù)后是否需要引流一直有爭議，支持者認(rèn)為引流能降低關(guān)節(jié)腔滲出和血腫形成，減少假體感染率，并且有利于早期功能恢復(fù)；而反對者則認(rèn)為放置引流管并不能促進(jìn)早期功能恢復(fù)，并且會導(dǎo)致術(shù)后失血過多。盡管如此，目前臨床上仍主張在全膝置換術(shù)后使用引流管。但對于創(chuàng)傷更小、出血量更少的膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，目前仍缺乏足夠的臨床證據(jù)來證實使用引流管對術(shù)后恢復(fù)更有優(yōu)勢?，F(xiàn)設(shè)計了一項前瞻性臨床對照實驗，對比單髁置換術(shù)后引流管放置與否對膝關(guān)節(jié)療效的比較，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年10月～2014年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科接受單側(cè)初次UKA手術(shù)的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，根據(jù)病史、臨床體格檢查、實驗室檢查、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、站立位雙下肢全長片、膝關(guān)節(jié)磁共振；（2）行初次單側(cè)UKA手術(shù)者；（3）全身無明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他間室的骨性關(guān)節(jié)炎或非骨性關(guān)節(jié)炎；（2）術(shù)側(cè)膝部曾有其他手術(shù)病史者；（3）未按標(biāo)準(zhǔn)流程完成手術(shù)，或術(shù)后出現(xiàn)影響結(jié)果判斷的手術(shù)并發(fā)癥者。采用隨機對照臨床研究方法分為放置引流管組與未放置引流管組，每組各25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1　兩組術(shù)前一般資料比較

1.2方法手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀及同一醫(yī)療組完成，由麻醉師給予相同配方的硬膜外麻醉或全麻，在劃皮前上止血帶，止血帶壓力為60KPa，采用膝前方內(nèi)側(cè)正中切口，使用Oxford第三代單髁骨水泥型假體，按照標(biāo)準(zhǔn)UKA手術(shù)操作步驟進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格止血，手術(shù)結(jié)束前切口予羅哌卡因局部封閉。放置引流管組外接負(fù)壓引流瓶，縫合切口后立即夾閉引流管，未放置引流管組不放引流管。兩組切口縫合后均用棉墊加彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后患肢均予伸直墊高，常規(guī)予圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、抗生素使用48小時；術(shù)后8小時開始皮下注射低分子肝素鈉40mg，1次/d，預(yù)防下肢靜脈血栓形成；術(shù)后6小時開放引流管，術(shù)后24小時拔除，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后第3天開始連續(xù)被動運動（CPM）機被動屈伸鍛煉及股四頭肌力量鍛煉，并逐漸下床活動，7天左右出院。

1.3觀察指標(biāo)記錄并比較兩組總失血量、手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白值，術(shù)后1年的關(guān)節(jié)活動度變化，局部傷口問題（傷口滲血、皮下瘀斑、皮下血腫、關(guān)節(jié)腔積血、感染等），術(shù)后1天、3天、5天膝關(guān)節(jié)周徑測量觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況，觀察術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）。術(shù)后隨訪1年。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后Hb和Hct、總失血量、術(shù)后HSS評分，術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后1、3、5天膝關(guān)節(jié)周徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。兩組中個別患者局部傷口術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為瘀斑、滲血、關(guān)節(jié)腔積血，兩組均無皮下血腫，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中放置引流管組術(shù)后出現(xiàn)1例感染，清創(chuàng)后恢復(fù)良好。在之后的隨訪中，兩組也未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，包括深靜脈血栓。詳見表2。

表2　兩組術(shù)后結(jié)果比較

3　討論

膝關(guān)節(jié)置換后傷口引流一直是骨科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手段之一，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后留置引流管并無明顯優(yōu)點，反而增加術(shù)后出血、術(shù)后輸血及感染的風(fēng)險［2］。但也有學(xué)者提出，考慮患者術(shù)后軟組織張力增高，關(guān)節(jié)功能障礙，均會不同程度地出現(xiàn)皮下淤血、肢體腫脹和明顯的疼痛，因此大多數(shù)外科醫(yī)生仍主張放置引流管［3］。

本文結(jié)果提示，無論是引流組還是非引流組，兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后Hb和Hct、總失血量、術(shù)后HSS評分，術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后1、3、5天膝關(guān)節(jié)周徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。兩組中個別患者局部傷口術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為瘀斑、滲血、關(guān)節(jié)腔積血，兩組均無皮下血腫，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中放置引流管組術(shù)后出現(xiàn)1例感染，清創(chuàng)后恢復(fù)良好。本文結(jié)果表明，單髁置換術(shù)后放置引流管并未顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍局部并發(fā)癥。

關(guān)于全膝置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腔引流與否臨床上爭論較多，但對于創(chuàng)傷更小的單髁置換術(shù)，目前少有關(guān)于這方面的臨床研究。Canfalonieri等［4］最早在2004年時做過一項前瞻性研究，討論單髁置換后負(fù)壓引流的必要性，比較了術(shù)前、術(shù)后的血色素變化，手術(shù)時間，大腿、小腿、膝關(guān)節(jié)的周徑，術(shù)后活動度、疼痛評分、住院時間，結(jié)論在單髁置換后，負(fù)壓吸引并沒有改善預(yù)后。而最新的一項研究中也認(rèn)為引流與否對單髁置換術(shù)后的功能恢復(fù)并沒有明顯差異，反而會增加負(fù)壓吸引的費用［5］。這與本文結(jié)果相似。盡管在實際臨床工作中出現(xiàn)術(shù)后不放置引流管的患者膝關(guān)節(jié)腫脹較明顯，導(dǎo)致術(shù)后短時間內(nèi)鍛煉會出現(xiàn)滯后，但從長遠(yuǎn)而言，放置引流管并沒有對患者的膝關(guān)節(jié)功能有過多改善。因此，單髁置換術(shù)后無需放置引流管。

［1］ Parker MJ，Livingstone V，Clifton R，et al.Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery.Cochrane Database Syst Rev，2007（3）:p.CD001825

［2］Watanabe T，Muneta T，Yagishitak et al.Closed Suction Drainage Is Not Necessary for Total Knee Arthroplasty:A Prospective Study on Simultaneous Bilateral Surgeries of a Mean Follow-Up of 5.5 Years.J Arthroplasty，2016，31（3）: p.641

［3］Liu XH，F(xiàn)u PL，Wang SY，et al.The effect of drainage tube on bleeding and prognosis after total knee arthroplasty:a prospective cohort study.J Orthop Surg Res，2014，9:27

［4］Confalonieri N，Manzotti A，Pullen C.Is closed-suction drain necessary in unicompartmental knee replacement？A prospective randomised study.Knee，2004，11（5）:399

［5］Zhang Q，Guo W，Liu Z，et al.No need for use of drainage after minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty: a prospective randomized，controlled trial.Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（5）:709