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    臨床1例支氣管哮喘淺析

    2016-11-19 17:18:41崔娟
    醫(yī)學(xué)信息 2016年4期
    關(guān)鍵詞:咳喘個體環(huán)境

    崔娟

    摘要:支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,患者個體變應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān),同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為:生物機(jī)體、心理和社會是一個整體,社會環(huán)境會影響人體臟器,需要從人與環(huán)境的整體來分析病因;現(xiàn)通過臨床1例病例對支氣管哮喘的誘因及可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行相關(guān)分析、介紹。

    關(guān)鍵詞:咳喘;個體;環(huán)境;多基因氣道慢性炎癥

    1 臨床資料

    1.1一般資料 女性,31歲。因咳嗽、咳痰20d,伴陣發(fā)性咳喘及呼吸困難1w,于2014年5月9日門診以"急性支氣管炎"收入院。

    緣于20d前,患者于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為陣發(fā)性咳嗽,夜間明顯,咳少量白色黏液痰,不易咳出,伴聲音嘶啞,無發(fā)熱、咯血、胸痛及呼吸困難,院外給予頭孢菌素、左氧氟沙星等治療10d效果不佳,1w前患者咳嗽有所加重,夜間尤甚,并逐漸出現(xiàn)咳喘及呼吸困難,咳嗽時加重,輸液治療無緩解來我院進(jìn)一步診治。發(fā)病以來無體重變化,睡眠不佳。

    既往史:既往身體健康,無特殊疾病史。家族史:哥哥患支氣管哮喘。體格檢查:體溫36.8℃,脈搏90/min,呼吸20/min,血壓110/70mmHg。急性痛苦病容,表情緊張,聲音稍嘶啞,咽部充血,口唇不發(fā)紺,頸軟對稱,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺不大,胸廓如常,雙側(cè)呼吸動度、語顫對稱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,深吸氣時氣管及胸部均能聞及干鳴音,兩肺無濕性啰音。心臟、腹部未見異常。

    1.2入院初步診斷 ①急性支氣管炎;②支氣管結(jié)核?③咳嗽變異性哮喘?

    1.3診治經(jīng)過 入院后給予患者止咳、祛痰、平喘和抗感染治療,同時完善有關(guān)檢查。入院時動脈血氣pH7.46,PaCO2 41mmHg,PaO2100mmHg(吸空氣條件下)。三大常規(guī)未見異常。PPD陰性、結(jié)核抗體陰性。胸部CT未見異常,纖維支氣管鏡檢查報告未見異常。入院后仍有上述癥狀,以夜間明顯,發(fā)作時患者表情緊張,精神不佳,呼吸急促,咽喉瘙癢不適伴頭暈。查體可聞及呼吸相干鳴音。持續(xù)數(shù)分鐘后能逐漸緩解,緩解后仍伴呼吸困難。2014年5月11日,患者接受肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙,4次檢查,流速容量曲線均顯示有明顯的凹跡。支氣管舒張實驗為陽性,給予甲潑尼龍80mg,vd,1/d,連續(xù)3d,效果不佳。仍有喘息間斷發(fā)作,喘息發(fā)作時兩肺散在干鳴音,以吸氣相為主,伴有煩躁、頭暈等不適?;颊呖人?、咳喘發(fā)作的時候,經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在吸氣相聲帶內(nèi)收。綜合分析患者合并聲帶功能障礙(發(fā)作時喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動是診斷聲帶功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn);可發(fā)生于各年齡段,尤好發(fā)于年輕女性。此處不作重點介紹)。5月14日停用抗生素及糖皮質(zhì)激素,口服多索茶堿片、氟哌噻噸/美利曲辛,同時給予心理輔導(dǎo),指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉,20min/次,3次/d。2d后患者咳嗽及喘息基本緩解,5月18日復(fù)查,肺通氣功能提示流速-容量環(huán)形態(tài)基本正常未再出現(xiàn)凹跡。5月19日出院,出院后仍給予呼入糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動藥。電話隨訪1個月未再發(fā)作。

    1.4最后診斷 ①支氣管哮喘;②聲帶功能障礙。

    2 支氣管哮喘分析

    2.1支氣管哮喘定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞,包括氣道炎癥細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

    2.2支氣管哮喘誘因 動物性誘因包括室塵螨;皮屑、毛發(fā)、羽毛;蟑螂;蠶絲等。植物性誘因包括風(fēng)媒花粉。此外,家庭內(nèi)的真菌也可稱為誘發(fā)哮喘的致敏源。

    化學(xué)物質(zhì)也可誘發(fā)支氣管哮喘,如煙霧、煤油爐煙、烹飪油煙;二氧化硫、氨氣;涂料、油漆;滅蟲藥氣霧、蚊香、來蘇水;化妝品等。

    冷空氣也是誘發(fā)支氣管哮喘的因素之一,尤其是氣候驟然變化。

    可誘發(fā)支氣管哮喘的疾病包括:上呼吸道感染、過敏性鼻炎、胃食管反流、月經(jīng)期、妊娠、極度的精神波動、 心理因素、劇烈運(yùn)動、過度通氣等。

    藥物性誘因包括阿司匹林、消炎痛、布洛芬、芬必得等。

    食物性誘因包括魚蝦、蛋類、牛奶;芝麻、桃子;食品添加劑如酒石黃、亞硝酸鹽等。

    2.3支氣管哮喘病理表現(xiàn)

    2.3.1早期病理表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多。

    2.3.2后期病理表現(xiàn)為氣道重塑;基底膜增厚;支氣管平滑肌增生等。

    2.3.3病理生理機(jī)制 氣道慢性炎癥;氣道高反應(yīng)性;氣流受限的可逆性;氣道重構(gòu)。

    2.4支氣管哮喘機(jī)制的學(xué)說

    2.4.1氣道炎癥學(xué)說

    2.4.1.1炎癥相關(guān)細(xì)胞 參與氣道炎癥反應(yīng)的細(xì)胞有單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞;嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞;氣道上皮細(xì)胞等。

    2.4.1.2炎癥介質(zhì) 有組織胺,前列腺素,血小板活化因子,白三烯LT,緩激肽,腺苷,趨化因子。

    2.4.1.3細(xì)胞因子 參與氣道炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子有白介素,粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子,干擾素, 腫瘤壞死因子。

    2.4.2變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 外源性變應(yīng)原進(jìn)入患者體內(nèi),產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE的受體上。變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后,使肥大細(xì)胞脫顆粒,釋放出組胺,白三烯,血小板活化因子,嗜酸粒細(xì)胞趨化因子等。

    釋放的炎性介質(zhì)導(dǎo)致氣管平滑肌痙攣,微血管滲漏,黏膜水腫,分泌增多,導(dǎo)致支氣管腔狹窄,可引發(fā)速發(fā)相哮喘反應(yīng)。

    2.4.3神經(jīng)-受體失衡學(xué)說 支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

    2.5支氣管哮喘的診斷 ①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān);②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長;③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;④除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽;⑤臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項:⑴支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性;⑵支氣管舒張試驗陽性FEV1≥12% 以上,且FEV1增加絕對值≥200ml;⑶PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。

    符合①~④條或符合④、⑤條者,可以診斷為支氣管哮喘。

    2.6支氣管哮喘的鑒別診斷 支氣管哮喘需要和支氣管炎、COPD、急性左心衰、支氣管擴(kuò)張、上氣道阻塞病變等疾病相鑒別。需要注意個別患者僅有咳嗽的癥狀時,需要避免漏診咳嗽型哮喘。

    3 結(jié)語

    目前認(rèn)為:氣道炎癥是支氣管哮喘的本質(zhì)。隨著對變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用等方面研究的發(fā)展,對哮喘的認(rèn)識會更加深入全面,將為哮喘的防治提供更有效的方法。

    編輯/哈濤

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