冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性調(diào)查

胡新科　李振鳳　李佳丹

摘要：目的 調(diào)查冠心病患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥依從性情況及再次住院情況，分析服藥依從性影響因素，同時(shí)探討解決方法；方法 隨機(jī)選取我院2013年心內(nèi)科住院且明確診斷為冠心病的200例患者，出院9個(gè)月后進(jìn)行問卷調(diào)查及隨訪，記錄患者服藥依從性情況及再次住院情況，同時(shí)分析服藥依從性的影響因素；結(jié)果 患者的服藥依從性主要與其文化程度，掌握的冠心病相關(guān)知識(shí)，隨診情況，醫(yī)患溝通，經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)；文化程度越高，掌握冠心病知識(shí)越多，隨診次數(shù)越多，醫(yī)患溝通越好，經(jīng)濟(jì)狀況越好，則服藥依從性越好；同時(shí)患者再次住院率也越低；結(jié)論 服藥依從性影響因素較多，其中患者認(rèn)知不足和醫(yī)患溝通差是造成服藥依從性差的主要因素；良好的服藥依從性可明顯減少患者再發(fā)冠心病事件及再次住院率。

關(guān)鍵詞：冠心??；二級(jí)預(yù)防用藥；依從性

冠心病（CHD）的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]；目前冠心病是中國成人心血管病住院和死亡的第一位原因，也是世界上最常見的死亡原因之一，其發(fā)病年齡日益年輕化。冠心病死亡人群中，絕大多數(shù)病例既往有冠心病史，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)冠心病患者的預(yù)后至關(guān)重要；冠心病二級(jí)預(yù)防是指采取某些有效措施對(duì)已確診患有CHD的患者進(jìn)行治療，以防止或減少急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心力衰竭和心臟驟停猝死的發(fā)生。目前認(rèn)為，冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和改變生活方式[2]。其中規(guī)范化藥物治療對(duì)減少冠心病患者再發(fā)心血管惡性事件及減少患者再住院率至關(guān)重要；對(duì)改善患者長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。冠心病二級(jí)預(yù)防用藥包括A、B、C、E藥物，A為阿司匹林或硫酸氫氯比格雷，B為β-受體阻滯劑，C為他汀類降脂藥，E為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB） 。本研究旨在通過調(diào)查隨訪已確診冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性情況，分析其影響因素，同時(shí)探討解決方法；從而減少患者的再發(fā)冠心病事件及再次主要率，提高患者生存質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療成本。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2013年在門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科住院且明確診斷為CHD患者200例，其中男性98例，女性102例，年齡38～88歲，平均（70±2.5）歲；CHD患者包括急性心肌梗死（AMD 55例，不穩(wěn)定性心絞痛86例，心力衰竭（心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）患者59例；患者住院期間及出院帶藥按照規(guī)范化冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，服用A、B、C、E類藥物，A為阿司匹林或硫酸氫氯比格雷，B為β-受體阻滯劑，C為他汀類調(diào)脂藥，E為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）；CHD確診條件為：①根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變以及心肌酶學(xué)的改變而確診；②經(jīng)心電圖證實(shí)有明確心肌缺血的典型心絞痛發(fā)作史；③冠脈造影或冠脈CT證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄病變并有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)；④根據(jù)典型的臨床癥狀、超聲心動(dòng)以及B-型腦鈉肽（BNP）檢測(cè)明確診斷為心力衰竭（心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）。

1.2方法 采集患者的資料，包括：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)患關(guān)系、定期隨診、冠心病知識(shí)了解程度及出院帶藥情況（見表1）；出院9個(gè)月后通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行隨訪，記錄患者出院9個(gè)月后二級(jí)預(yù)防用藥情況，包括停藥的種類、時(shí)間、原因等；同時(shí)記錄患者再發(fā)冠心病事件及再次住院情況；參考Mofisky-Green（MG） 測(cè)評(píng)表[3]進(jìn)行依從性評(píng)判，比較依從性好及依從性差兩組患者之間的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 藥物使用情況阿司匹林腸溶片或硫酸氯吡格雷的服用情況見表2；B受體阻滯劑服用情況見表3；他汀類藥物的服用情況見表4；ACEI或ARB的服用情況見表5。

2.2 影響服藥依從性的因素 200例冠心病患者服藥依從性好者135例（67.5%），服藥依從性差者65例（32.5%），兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在經(jīng)濟(jì)狀況、冠心病教育、定期隨診，醫(yī)患溝通、文化程度、職業(yè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1）；良好的經(jīng)濟(jì)狀況及文化教育，掌握相關(guān)的冠心病知識(shí)，定期隨診，良好的醫(yī)患溝通及離退休患者均有良好的服藥依從性，再發(fā)冠心病事件及再次住院率明顯減低；相反者則用藥依從性差，再發(fā)冠心病事件及再次住院率也明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） （見表6）。

3討論

冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療目的是預(yù)防冠心病患者病情復(fù)發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低死亡率；抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物在保護(hù)心腦腎等靶器官，預(yù)防心肌受損及抑制心肌重構(gòu)、減少急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生及改善預(yù)后中有重要的作用，甚至能逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣病變[4，5]；研究表明：阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物，可使存在心血管疾病患者的再發(fā)事件發(fā)生率降低25%，B受體阻滯劑長(zhǎng)期治療可降低心肌梗死患者死亡率，同時(shí)可使再發(fā)心血管事件危險(xiǎn)降低18%，在急性心肌梗死中應(yīng)用ACEI可使其30天死亡率降低7%，尤其是對(duì)那些合并左室射血分?jǐn)?shù)較低者，總死亡可降低26%，療效呈劑量依賴性[6，7]。冠心病患者發(fā)生或再發(fā)致死性和非致死性心肌梗死的機(jī)會(huì)比非冠心病者要高出4～7倍，大約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠心病患者[8]。美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）與美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同制訂了心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南實(shí)施方案，以指導(dǎo)和規(guī)范CHD的診斷和治療[9]。目前，我國冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE（不同發(fā)展程度國家社區(qū)心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防藥物使用狀況調(diào)查）研究給我們敲響了警鐘，該研究結(jié)果顯示，中國冠心病患者接受抗血小板、B受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物的治療率，依次為15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，這不僅遠(yuǎn)低于西方國家水平，更遠(yuǎn)低于應(yīng)該達(dá)到的100%[10]。臨床上由于部分醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥的認(rèn)識(shí)存在不足，導(dǎo)致冠心病二級(jí)預(yù)防指南不能得到完全有效實(shí)施。

本文通過調(diào)查隨訪冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性情況，同時(shí)記錄患者再發(fā)冠心病事件及再住院率情況，分析服藥依從性影響因素，結(jié)果提示患者的服藥依從性主要與其文化程度、掌握的冠心病相關(guān)知識(shí)，隨診情況，醫(yī)患溝通，經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)；文化程度越高，掌握冠心病知識(shí)越多，隨診次數(shù)越多，醫(yī)患溝通越好，經(jīng)濟(jì)狀況越好，則服藥依從性越好，患者再發(fā)冠心病事件及再次住院率也越低（P<0.05）；其中患者認(rèn)知不足和醫(yī)患溝通差是造成服藥依從性差的主要因素；由此可見，提高醫(yī)護(hù)人員及冠心病患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥重要性的認(rèn)識(shí)是至關(guān)重要的；在臨床診療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冠心病患者的健康教育，同時(shí)也要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況及個(gè)體差異合理選擇用藥，從而提高其服藥的依從性，只有這樣才能真正促進(jìn)冠心病二級(jí)預(yù)防指南的應(yīng)用和落實(shí)，進(jìn)一步減少冠心病患者再發(fā)急性冠心病事件及再次住院率，從而節(jié)省醫(yī)療成本及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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編輯/丁一