腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙“U”型縫合的臨床應(yīng)用

成傳光　金銘亞

摘要：目的 探討腹腔鏡下行盲腸壁雙"U"型縫合根部壞疽性闌尾炎治療的方法、有效性和安全性。方法 回顧性分析2013年3月～2015年8月手術(shù)治療的35例根部壞疽性闌尾炎患者的臨床資料。其中14例回腸前位，8 例回腸后位，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側(cè)位，2例合并膿毒血癥?；颊呔骨荤R下根部壞疽性闌尾炎行盲腸壁雙"U"型縫合治療；18例隨診1年，無腸粘連、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 35例皆在腹腔鏡下成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時長28～65min，平均在37min，術(shù)中出血在0.5～10 ml，平均術(shù)中出血5 ml，住院天數(shù)2～7d，平均為4d。術(shù)后無內(nèi)出血、腸瘺及切口感染等近期相關(guān)并發(fā)癥，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙U型縫合的臨床應(yīng)用簡單實(shí)用療效明確，值得臨床應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞： 腹腔鏡；根部壞疽性闌尾炎；療效

在歐美多數(shù)發(fā)達(dá)國家，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已成為闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。LA術(shù)中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)闌尾，準(zhǔn)確診斷，2010年，美國消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會（SAGES）指南指出，LA較開腹闌尾切除術(shù)（open appendectorny，OA）有明顯優(yōu)勢，如術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美容效果好以及術(shù)中可探查腹腔其他器官等[2]。然而根部壞疽性闌尾炎多數(shù)因殘端處理困難，腔鏡下縫合結(jié)扎技術(shù)操作的練習(xí)時間學(xué)習(xí)曲線長，很多文獻(xiàn)將根部壞疽性闌尾炎視為手術(shù)禁忌證，制約了腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）廣泛推廣，腹腔鏡下單人操作荷包縫合更加困難，我們通過2013年3月～2015年8月手術(shù)治療的35例根部壞疽性闌尾炎患者行盲腸壁雙" U"型縫合治療進(jìn)行臨床總結(jié)，探討腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎行盲腸壁雙" U"型縫合治療的方法、有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 本組根部壞疽性闌尾炎35例患者，男性13例，女性22例；年齡19～63歲，平均年齡52歲，闌尾炎炎癥反應(yīng)（AIR）評分 9～12分。其中：14例回腸前位，8例回腸后位，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側(cè)位；2例合并膿毒血癥，術(shù)前常規(guī)檢查（胸片、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下確診非根部壞疽性闌尾炎。

1.3手術(shù) 麻醉及 Trcoar布局氣管插管靜吸復(fù)合全麻，取頭低臀高左傾15°體位，5 mm或10 mm Trocar在臍部建立觀察孔，建立氣腹設(shè)定腹內(nèi)壓達(dá)15～13 mm Hg，30°鏡探查腹腔，了解闌尾情況如為根部壞疽穿孔性闌尾炎納入本組臨床觀察組，闌尾位置：14例回腸前位，8例回腸后位 ，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側(cè)位。取頭低足高左傾臥位，在平臍右鎖骨中線置入5或10 mm Trocar主操作孔（根據(jù)闌尾大小確定 Trocar大?。?，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm Trocar輔助操作孔，術(shù)者及持鏡手于患者左側(cè)，持鏡手位于患者頭側(cè)，清理干凈腹腔滲出及濃汁，根據(jù)術(shù)中情況采用雙極電凝、結(jié)扎束或縫線結(jié)扎等方法處理闌尾系膜，切除闌尾標(biāo)本的封裝闌尾，防止闌尾污染腹腔；碘伏消毒盲腸及闌尾根部，3-0可吸收線于盲腸漿肌層間斷縫合闌尾根部閉合闌尾殘端，盲腸外側(cè)緣、背側(cè)、內(nèi)側(cè)順序闌尾殘端0.5 cm處漿肌層" U"型縫合打結(jié)，盲腸內(nèi)側(cè)緣、腹側(cè)、外側(cè)順序闌尾殘端0.5 cm處漿肌層" U"型縫合打結(jié)，第二個" U"型縫合第一針和最后一針應(yīng)和第一個" U"型縫合重疊0.3～0.5 cm才能完全將殘端封閉。取出標(biāo)本，清理腹腔，防粘連物根部覆蓋，視情況留置引流。

1.4隨訪 5例失訪，23例隨診1年，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠(yuǎn)并發(fā)癥發(fā)生。

2結(jié)果

35例皆在腹腔鏡下成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時長28～65min，平均在37min，術(shù)中出血在0.5～10 ml，平均術(shù)中出血5 ml，住院天數(shù)2～7d，平均為4d。術(shù)后無內(nèi)出血、腸瘺及切口感染等近期相關(guān)并發(fā)癥，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)人盡皆知[3]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，可作為目前治療急性闌尾炎的一種較佳微創(chuàng)手術(shù)方案，值得臨床推廣應(yīng)用[4]。腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)具有更好的視野，便于發(fā)現(xiàn)闌尾和病灶位置，也便于探查和沖洗整個腹盆腔，降低腸間隙和盆腔殘留感染風(fēng)險，且闌尾通過標(biāo)本袋取出，則更可降低切口感染發(fā)生率[5]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在直視、更快發(fā)現(xiàn)闌尾，尤其是術(shù)前診斷不明者，不僅可以探查右下腹，可同時探查全腹部處理所發(fā)現(xiàn)疾病，腹腔沖洗容易，切口小，疼痛輕，下地活動早，術(shù)后恢復(fù)快；遠(yuǎn)期腸粘連可能性小，腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用后很快到了廣大醫(yī)生與患者的歡迎。

3.2腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端處理 LA術(shù)中闌尾殘端處理是關(guān)鍵步驟，處理不當(dāng)將導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如糞瘺、腹膜炎等[6]。鈦夾、Hem-o-lok、絲線結(jié)扎容易切割脫落導(dǎo)致殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)鏡閉合器切割閉合價格昂貴，根部壞疽穿孔或盲部腸壁水腫嚴(yán)重應(yīng)采用縫合的方式，腹腔鏡下縫合比較困難，LA為單人操作荷包縫合包埋困難， LA闌尾殘端單純絲線結(jié)扎、單純套扎線套扎、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，術(shù)中可根據(jù)闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式[7]。我們采用盲腸壁雙" U"型縫合方法解決腔鏡單人操作荷包縫合包埋困難問題，雙" U"型縫合能逐步關(guān)閉嚴(yán)密包埋闌尾殘端，糞瘺可能性降低。

4結(jié)論

腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙U型縫合的臨床應(yīng)用簡單實(shí)用療效明確，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一