呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸的風險管理

林大偉　楊麗華

摘要：目的 探討呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸風險管理的方法和臨床意義。方法 對2014年1月～2015年1月收治的42例有誤吸風險的患者實行風險識別與評估，實施有效的預(yù)防措施，觀察風險管理后的效果。結(jié)果 2013年與2014年醫(yī)療質(zhì)量對比，患者投訴由2起降低為0，患者滿意度由95.23%提高至98.82%。結(jié)論 風險管理是減少呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸風險事件的有效管理方法，實施正確合理的預(yù)防措施，可以減少呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：呼吸系統(tǒng)疾病；誤吸；風險管理

誤吸是患者在進食過程中，由于各種原因?qū)е峦萄史瓷溥t鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙、窒息[1]。據(jù)報道，老年患者誤吸的發(fā)生率為19.6%～ 55.13%。誤吸可以導(dǎo)致住院時間延長，甚至可直接引起窒息、死亡。筆者自2014年1月～2015年1月對收治的呼吸系統(tǒng)疾病患者42例實行風險管理，取得了滿意效果?，F(xiàn)將風險管理體會總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年1月住院的呼吸系統(tǒng)疾病患者42例，經(jīng)風險識別與評估，均有誤吸、窒息的風險。42例患者中男24例，女18例，年齡48～96歲，平均（78.3±6.8）歲。其中經(jīng)口氣管插管3例，氣管切開并留置鼻飼管4例，無創(chuàng)機械通氣5例，腦血管疾病攝食和吞咽障礙6例，呼吸衰竭13例，大咯血2例，并發(fā)消化道出血1例，高齡及陪護誤吸知識缺乏等其他因素者8例。

1.2方法

1.2.1誤吸風險的識別和評估

1.2.1.1氣管插管和氣管切開的影響 氣管插管和氣管切開患者，咽部由于受到氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫和反復(fù)吸痰的刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷導(dǎo)致功能障礙，增加了反流誤吸的風險。若吸痰過程中負壓過大，也可將胃管吸至口腔而引起嗆咳誤吸。

1.2.1.2留置胃管 留置胃管減弱了咽反射，使食管相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物極易反流至口咽部，并經(jīng)氣管而誤吸入肺。胃管的直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大。1.2.1.3腦血管疾病 此類患者致攝食和吞咽障礙，易發(fā)生誤吸。

1.2.1.4呼吸衰竭患者 常因張口呼吸，致口腔及呼吸道水分蒸發(fā)過多，使痰液粘稠難以咳出，嚴重時可發(fā)生窒息，尤其夜間迷走神經(jīng)興奮，引起痰液黏稠，不易咳出，更易誤吸；Ⅱ型呼吸衰竭患者在嗜睡、神志恍惚時進食易嗆咳誤吸。

1.2.1.5大咯血或并發(fā)消化道出血患者 大咯血或并發(fā)消化道出血時，血液或嘔吐物可誤吸。

1.2.1.6高齡患者、陪護誤吸知識缺乏及霧化吸入者 隨著年齡的增長，老年人喉腔黏膜萎縮、變薄，喉的感知覺減退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易誤吸入呼吸道[2]。胃內(nèi)容物大量返流可以阻塞氣道，影響呼吸道通暢，嚴重者窒息死亡。當胃內(nèi)容物進入氣道后在肺內(nèi)迅速擴散，因其含胃酸，直接對肺造成損害，導(dǎo)致肺不張、肺水腫，從而引起低氯血癥、吸入性肺炎、甚至ARDS，后果嚴重，死亡率高。霧化吸入時護士未守候床邊指導(dǎo)，結(jié)束后未及時鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，被霧化液稀釋的痰液及口腔分泌物可誤吸窒息。

1.2.1.7藥物因素 藥品不慎帶包裝紙服用或服用膠囊，易發(fā)生誤吸。服用茶堿類、鈣拮抗劑、支氣管擴張劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物均可使呼吸道平滑肌松弛，氣管黏膜對異物清除能力下降，從而導(dǎo)致咳嗽反射下降，導(dǎo)致食物或口、鼻腔分泌物不能及時清除，發(fā)生誤吸；口服利尿劑、重型呼吸衰竭患者腦水腫使用甘露醇、速尿等藥物進行脫水治療時，均會使痰液粘稠不易咯出，有引起誤吸、窒息的危險。

1.2.2風險管理措施

1.2.2.1氣管插管和氣管切開患者 氣囊內(nèi)壓力在15～26 mmHg，漏出的液體量無統(tǒng)計學(xué)差異[3]。對人工氣道患者采用專用套囊測壓儀指導(dǎo)套囊注氣量及控制囊內(nèi)壓，以最大限度避免氣道黏膜的損傷及誤吸的發(fā)生。及時吸出口咽部分泌物，有效減少誤吸。

1.2.2.2對留置胃管患者實行規(guī)范化管理 聽診肺部，必要時拍背、鼓勵咳痰或吸痰后再進行鼻飼；病情允許時在每次鼻飼時搖高床頭30～60°，并保持此體位至少30～60min，以利于食物消化吸收；每次鼻飼前均要抽吸胃內(nèi)容物，若多于150～200ml時提示消化不良，宜暫緩鼻飼，殘留量>200 ml時誤吸率達25%～40%；鼻飼后30min內(nèi)盡量避免吸痰、翻身、拍背等易引起患者胃內(nèi)容物反流的操作；拔管時應(yīng)將胃管上提使胃管內(nèi)液體全部流入胃內(nèi)，并夾閉胃管，以免拔管過程中胃管內(nèi)液體漏出，誤入氣管；有食管梗阻、食管及胃底靜脈曲張的患者忌使用鼻飼法，以免出血窒息、死亡。

1.2.2.3腦血管疾病致攝食和吞咽障礙者 偏癱臥床患者喂食時宜取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，于患者健側(cè)喂食，這樣食物不易從口中漏出，并利于食物咀嚼和運送，減少反流和誤吸。

1.2.2.4呼吸衰竭患者要在清醒時進食，并取坐位或半坐位，少食多餐。

1.2.2.5大咯血或并發(fā)消化道出血 窒息是咯血死亡的首要原因，因此應(yīng)做好氣道開放、保持氣道通暢、吸氧、心肺復(fù)蘇等急救工作。大咳血期間要禁食，咳血停止后給予溫涼流質(zhì)飲食。不能用力大便，必要時灌腸。并發(fā)消化道出血時要頭偏向一側(cè)，并備好吸痰器。

1.2.2.6高齡及陪護誤吸知識缺乏、霧化吸入等其他因素者 隨著年齡的增長，老年人喉腔黏膜萎縮、變薄，喉的感知覺減退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易誤吸入呼吸道。嚴禁喂食干固、粘稠的食物。指導(dǎo)陪護每勺飯量不要太多，速度要慢，以充分咀嚼和吞咽。高齡老年患者進食時盡量采取坐位或半臥位.臥床患者應(yīng)床頭抬高30°～60°，以利于吞咽動作及食物下行消化，減少誤吸機會。注重口腔衛(wèi)生，餐后及時清理出口腔中的剩余食物，做好口腔護理，但不宜刺激咽喉部。進食后不宜立即平臥休息，而應(yīng)保持坐位或半臥位30min以上，以避免胃內(nèi)容物反流。

1.2.2.7用藥的觀察及護理 護士要服藥到口，杜絕患者自服藥品時帶包裝紙服用；護士喂下膠囊時要適量多喂水。使用茶堿類、鈣拮抗劑、支氣管擴張劑、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑及靜脈用甘露醇、速尿等進行脫水治療，均要注意患者的咳嗽咳痰及痰液粘稠情況，隨時警惕有誤吸窒息的危險。

2結(jié)果

對呼吸系統(tǒng)疾病患者實行誤吸的風險管理1年來，醫(yī)護人員的風險意識明顯提高，加強了工作責任心，病情觀察嚴密、細致，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生，使投訴、糾紛顯著減少，醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度明顯提高，2013年與2014年醫(yī)療質(zhì)量對比，患者投訴由2起降低為0，差錯由1起降低為0，患者滿意度由95.23%上升至98.82%。

3討論

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中時的誤吸發(fā)生率為50%[4]。加強吞咽困難患者的護理，可最大限度地減少誤吸引起的吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。腦卒中為老年常見病，常伴隨胃內(nèi)容物反流，其所致意識障礙又削弱生理反射，使大量誤吸成為可能。積極預(yù)防腦卒中、改善意識狀態(tài)，可減少誤吸發(fā)生的條件，應(yīng)作為預(yù)防的起始環(huán)節(jié)而受到關(guān)注[5]。

此外，嚴重反流、吸人性肺炎發(fā)生后，酸性吸人物在極短的時問內(nèi)可直接損害肺泡上皮致肺泡蛋白通透性增加，產(chǎn)生肺水腫，因此，氣管插管或氣管切開患者要行纖支鏡直吸法或氣道沖吸法清除氣道內(nèi)誤吸物，并盡快配合各種搶救措施，以挽救患者的生命。

加強護理人員及陪護的風險意識，避免喂食過急、過量。如在喂食過程中出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象應(yīng)立即停止進食，立刻用海姆力克氏急救法進行急救處理，或立即檢查口內(nèi)是否有異物，若有異物立即用手帕或紗布包繞手指將異物取出，不能取出時應(yīng)給予側(cè)臥，拍背，協(xié)助患者盡快咯出異物，保持呼吸道通暢。

參考文獻：

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編輯/孫杰