1例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并發(fā)子宮破裂的護(hù)理

姜小英　桂志麗

摘要：目的 總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并發(fā)子宮破裂患者的觀察和護(hù)理要點，積極預(yù)防并發(fā)癥。方法 對1例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并發(fā)子宮破裂患者的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果 在密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展的情況下患者陰道試產(chǎn)成功，經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)完成分娩，并發(fā)分娩期子宮破裂未能及時發(fā)現(xiàn)，新生兒存活，行子宮修補術(shù)，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，治愈出院。結(jié)論 瘢痕子宮不全破裂臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩需嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)，產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)檢查，及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，減少母嬰危害。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩；子宮破裂；護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是指上胎剖宮產(chǎn)史的孕婦成功經(jīng)歷陰道試產(chǎn)過程，完成了自然陰道分娩或輔助陰道分娩[1]。子宮破裂是指在妊娠期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，可分為不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂[2]。本文對1例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并發(fā)子宮破裂患者的護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)和分析。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，28歲，于2015年7月29日23：00擬"①孕3產(chǎn)1孕40+1w頭位臨產(chǎn)；②瘢痕子宮"入院。查體：下腹部見一約10cm橫手術(shù)疤痕，宮縮不規(guī)則；內(nèi)診：宮頸消失，宮口開2.0cm，先露頭，棘上2cm，水囊形成，羊水性質(zhì)不詳。8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。孕期B超提示：后壁胎盤，胎兒體重3872g。孕婦及家屬了解情況后要求陰道試產(chǎn)。

入院后7月30日0：30出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，10：10宮口開大10cm，S+1；11：10胎心音108次/min，給予2L/min氧氣吸入；11：33會陰側(cè)切后產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩一活女嬰，阿氏評分9分，體重3.55kg；檢查軟產(chǎn)道見宮頸9點鐘位置有3cm裂傷口，行常規(guī)縫合，同時給予按摩子宮，縮宮素20U宮頸注射及20U加入5%葡萄糖氯化鈉靜脈滴注、卡孕栓1mg舌下含服，產(chǎn)時出血300ml；產(chǎn)后2h留產(chǎn)房觀察期間陰道出血計35ml。13：30送回病房，查體：P 82次/min，BP 123/79mmHg，子宮底臍下一指，質(zhì)硬，惡露量少，會陰傷口無紅腫、滲血，自訴無肛門刺激癥狀。19：30患者起立時暈倒，P 98次/min，BP 100/65 mmHg，面色蒼白，全身濕冷，恥骨聯(lián)合上方明顯壓痛，輕反跳痛，宮腔掏出積血塊100ml。血常規(guī)：白細(xì)胞20.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.6%，紅細(xì)胞2.77×1012/L，血紅蛋白76g/L，血小板206×109/L；B超提示：子宮體積稍大形態(tài)尚正常，肌壁回聲不均勻，子宮下段前壁探及一75mm×42mm×34mm無回聲區(qū)，考慮"產(chǎn)后瘢痕子宮破裂"。在備血條件下行全麻剖腹探查術(shù)+子宮修補術(shù)+血腫清除術(shù)，留置腹腔、陰道引流管各一根，術(shù)后給予輸血、抗感染、對癥支持治療；術(shù)后第2dT38℃，第4d體溫正常，術(shù)后第10d，患者體溫正常，血常規(guī)：白細(xì)胞15.0×109/L中性粒細(xì)胞百分比79.0%紅細(xì)胞3.25×1012/L血紅蛋白95g/L血小板269×109/L，母嬰順利出院。

2 陰道分娩的護(hù)理措施

2.1陰道試產(chǎn)可行性評估 瘢痕子宮再妊娠極易引發(fā)盆腔和腹腔粘連的發(fā)生，剖宮產(chǎn)術(shù)中引發(fā)臟器損傷而危及患者生命[3-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩可降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒危害，但需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，在試產(chǎn)前考慮到各種不同因素：孕產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)原因、切口類型、手術(shù)時間、瘢痕恢復(fù)情況，本次孕周、胎兒大小、胎方位、胎盤位置及有無陰道分娩禁忌。經(jīng)評估該病例適應(yīng)癥為：①距前次剖宮產(chǎn)8年；②前次剖宮產(chǎn)為橫切口；③孕3產(chǎn)1孕40+1w，LOA，宮頸管消失，宮口開大2cm，S-2，胎兒體重預(yù)估：3872g；④孕期B超提示：后壁胎盤，無其它陰道分娩禁忌癥，孕婦及家屬要求試產(chǎn)。

2.2產(chǎn)程的觀察和護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理及精神心理因素是影響分娩的四大因素之一。瘢痕子宮產(chǎn)婦因剖宮產(chǎn)史，心理更加焦慮、恐懼，缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩相關(guān)知識，出現(xiàn)矛盾心理，既想要經(jīng)陰道分娩又害怕試產(chǎn)失敗出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危及母嬰安全或需再次剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.2.2導(dǎo)樂分娩產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后由助產(chǎn)士進(jìn)行"一對一"專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行自我介紹、環(huán)境介紹，講解分娩過程，囑其宮縮間歇時進(jìn)食，進(jìn)食應(yīng)高熱量、易消化食物，以補充消耗的體力，保證足夠的精力。未破膜前，鼓勵產(chǎn)婦下床活動，避免長時間仰臥。第二產(chǎn)程正確耐心地指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，對產(chǎn)婦的正確配合及時表示肯定，增進(jìn)其對分娩的信心。

2.2.3產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮縮、胎心音、羊水性質(zhì)、產(chǎn)程進(jìn)展以及排尿情況，重視產(chǎn)婦主訴。活躍期每30min超聲多普勒聽診胎心音、觸摸宮縮一次，觀察宮縮強度、頻率，并注意產(chǎn)婦腹部形狀及子宮下段有無壓痛。隨著子宮收縮繼續(xù)增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴(kuò)張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性縮復(fù)環(huán)，為子宮破裂的先兆等[5]。

2.3產(chǎn)后護(hù)理 產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，軟產(chǎn)道裂傷情況，觀察子宮收縮和陰道流血情況。瘢痕子宮的產(chǎn)婦子宮肌壁受損，產(chǎn)后會影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能，而導(dǎo)致子宮收縮乏力性出血。該產(chǎn)婦胎盤胎膜完整，宮頸探查發(fā)現(xiàn)裂傷及時給予縫合，產(chǎn)后立即給予藥物促進(jìn)子宮收縮后出血少、子宮收縮硬，產(chǎn)時出血計300ml。

3 子宮破裂的護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 迅速建立有效靜脈輸液通道；心電監(jiān)護(hù)，專人守護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確掌握病情進(jìn)展，并及時記錄；通知急診床邊B超檢查；抽取血標(biāo)本完善各項檢驗、備血。與患者家屬妥善溝通，家屬表示理解并積極配合，做好術(shù)前準(zhǔn)備后及時給予手術(shù)治療。

3.2術(shù)后護(hù)理 病情觀察：由于子宮破裂出血多，子宮次全切除或子宮修補術(shù)后，各臟器微循環(huán)缺氧狀態(tài)尚未恢復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，因此術(shù)后需嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、出血量[7]。術(shù)后給予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、子宮收縮、陰道流血，觀察腹部切口下敷料是否干燥，觀察尿量、引流量及尿液、引流液的顏色?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，子宮收縮較好，陰道出血不多，尿量正常，術(shù)后第3d引流液0ml，拔除引流管。

4 護(hù)理體會

在妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增高可使瘢痕破裂，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩故需嚴(yán)格掌握指征，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母胎情況，產(chǎn)后常規(guī)B超檢查或探查子宮下段瘢痕處，以便及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，采取相應(yīng)措施。本案例雖在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成陰道分娩，但在胎心率發(fā)生變化時未引起重視，只考慮為"胎兒宮內(nèi)窘迫"，分娩后又未對子宮下段瘢痕處進(jìn)行檢查或行B超檢查，導(dǎo)致漏診，在一定程度上延誤了病情治療。但在發(fā)現(xiàn)病情變化后及時進(jìn)行搶救，避免了切除子宮的嚴(yán)重后果。

綜上所述，子宮瘢痕處破裂癥狀不明顯，我們臨床工作中對瘢痕子宮產(chǎn)婦要提高警惕，早期明確診斷，及時處理，盡可能減輕對產(chǎn)婦的損害，在最大程度獲得較好的結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧春怡，丁焱，朱新麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)婦女的圍產(chǎn)期評估與管理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（4）：463.

[2]白小霞，王正平，楊小福.子宮破裂67例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：332-334.

[3]劉正飛，孫琴，張麗，等.492例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（21）：4056-4058.

編輯/哈濤