食管超聲心動圖與多層螺旋增強CT對房顫患者左心耳血栓篩選中的價值比較

姚錢晶　李永青

摘要：目的 通過對比經食管超聲心動圖（TEE）與多層螺旋增強CT（MSCT）兩種方法在檢測左心耳血栓篩選中的檢出率，探討它們對于左心耳血栓的診斷價值。方法 收錄于2015年1～6月就診北京阜外醫(yī)院的248例房顫患者，分別進行MSCT及TEE檢查，兩種檢查在3d內完成，把TEE的結果與MSCT檢出左心耳血栓情況進行對比評價。結果 MSCT診斷左心耳內血栓的敏感性25%，特異性97%，陽性預測值為20%，陰性預測值為98%，兩者診斷左心耳血栓一致性的Kappar值為25%。結論 TEE作為診斷左心耳血栓的首要篩選方法仍然不可取代。

關鍵詞：經食道超聲心動圖；多層螺旋增強CT；房顫；左心耳血栓

Abstract：Objective To compare the esophageal ultrasound （TEE） and multi slice spiral CT （MSCT） two methods in detecte left auricle thrombus detection rate of screening， to explore the diagnostic value of the left atrium thrombus. Methods Collected in January 2015 to April 2015 visits Beijing fuwai hospital， 248 cases of patients with atrial fibrillation， MSCT and TEE inspections respectively， two check in 3 days， the detection result of the TEE with MSCT left auricle thrombus was comparative evaluation. Results MSCT diagnosis in the left atrium thrombus sensitivity of 25%， specificity of 97%， positive predictive value was 20%， negative predictive value was 98%， both in the diagnosis of left auricle thrombus consistency Kappar value of 25%. Conclusion TEE as a primary screening method for diagnosis of left atrial thrombus still can not be replaced.

Key words：Esophageal ultrasound； Multi slice spira CT； Atrial fibrillation；Left auricle thrombus

房顫是臨床上較常見的心律失常之一，因其可引起血栓栓塞而備受重視。近年來，經肺靜脈心房隔離術（PVAI）等射頻消融術已逐漸成為治療房顫的有效手段[1]，而左心耳內血栓形成則是PVAI的絕對禁忌癥。因此，術前識別患者左心耳內是否存在血栓尤為重要[2]。經TEE是目前診斷左心耳內血栓的重要方法，盡管TEE非常安全，但仍不能成為完全無創(chuàng)的檢查，而且對于檢查者個人的操作經驗依賴性較強[3]。同時，MSCT作為一種廣泛使用的影像學檢查技術，其檢測的無創(chuàng)性以及高分辨率的特點似乎為左心耳血栓的檢查與篩選提供例更好的選擇，但是其能否在檢出率上能夠媲美TEE檢查，從而逐漸取代TEE成為左心耳血栓篩查的金標準。目前，對于這方面的研究仍不是很多[4]。本組目的是對比TEE與MSCT在檢出左心耳血栓篩選中的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2015年1～6月在北京阜外醫(yī)院住院治療的房顫患者，共248例，其中女55例，男199例，年齡26～73歲，平均53歲。臨床表現為房顫發(fā)作頻繁、癥狀明顯，多種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受藥物的副作用。擬行導管消融術前常規(guī)TEE和MSCT檢查排除左心耳內血栓。

1.2方法 MSCT使用美國通用電氣（General Electric）公司的64排螺旋CT機。先做胸部正、側定位像。肺靜脈CT的Z軸掃描范圍自主肺動脈水平至心臟膈面。經肘部靜脈以315ml/s的注射速度注射Uhravist（370）50～60（57±4）ml，CT掃描的延遲時間設定為13～17s。在CT掃描過程中，要求患者正常吸氣后屏氣，選擇0.15s螺旋掃描，采用回顧性心電門控與單或雙扇區(qū)重建算法。層厚0.625mm或1.25mm，顯示野（FOV）300mm，矩陣512×512，球管的電壓和電流分別為120kV和300～320mA。心房顯示局部顯影不均勻和或出現充盈缺損，而又區(qū)別于梳狀肌之影像則診斷為心房血栓。不同觀測人員對MSCT血栓診斷的認同一致。

1.3判斷標準 TEE由2名資深超聲醫(yī)生共同進行檢查，結果經由2人研討后得出。若該2名醫(yī)生有異議，則請另一名超聲醫(yī)生共同研判，并最終得出結論。超聲儀器型號為Philip IE33，食道超聲探頭為多平面探頭頻率為4～7MHz。檢查時，首先清晰顯示左心耳，之后于多個角度及不同的深度行0°～180°連續(xù)掃查，自發(fā)生影（spontaneous echo contrast SEC）定義為存在于左心房或左心耳內回旋運動的云霧狀回聲。血栓定義為附著于左心房或左心耳內邊界分明、區(qū)別于梳狀肌的軟組織團塊[5]。

2 結果

2.1一般情況 248例患者經TEE檢查發(fā)現血栓者4例，這4例中經MSCT檢查發(fā)現只有1例，MSCT檢查發(fā)現血栓患者共5例，經TEE檢查證實是血栓者也只有這1例。另外，MSCT檢查發(fā)現耳部造影劑充盈緩慢或早期充盈欠佳，晚期改善者4例，未見左心耳形態(tài)者2例，見圖1、圖2、表1。

2.2價值 以TEE檢查為金標準，MSCT診斷左房耳內血栓的敏感性為25%，特異性為97%，陽性預測值為20%，陰性預測值為98%，而評價兩種診斷左心耳血栓一致性的Kappa值為25%。

3 討論

血栓形成是房顫最常見的一個嚴重并發(fā)癥，也是房顫患者致殘、致死的一個重要原因。房顫時，心房失去主動收縮和舒張功能，血液不能正常充盈和排空，導致局部血流瘀滯，是血栓形成的基礎[6]。尤其在左心耳部位，血流速度明顯減低甚至呈無血流狀態(tài)，導致左心耳血栓形成率明顯升高，并成為腦卒中栓子的一個重要來源，隨著近年來房顫發(fā)生于維持機制的理解，以及導管消融治療的進展，臨床越來越多的開展導管消融治療技術。因此，心房內是否存在血栓是導管消融術前需要判斷的一個重要指標。而目前患者行PVAI術前多常規(guī)行TEE及MSCT檢查，TEE排除左心房耳內血栓，而MSCT則能清晰的顯示肺靜脈解剖結構[7]。同時，MSCT可通過左心耳內充盈缺損而判斷血栓的存在[8]。本文研究結果分歧的可能原因為：①TEE檢查結果陽性而MSCT檢查結果陰性：本研究中共有3例患者TEE檢查提示左心耳內存在血栓而MSCT未診斷，考慮其正處于血栓形成初期，尚未完全形成固態(tài)，同時，因其有一定的形態(tài)，且無流動性，故不診斷其為自發(fā)顯影。同時，因有少許血流可充盈至血栓中，MSCT僅表現為左心耳內造影劑充盈延遲，而并未發(fā)現明顯的充盈缺損。②TEE檢查結果陰性而MSCT檢查結果陽性：本研究中，共有4例患者MSCT檢查提示左心耳內存在血栓而TEE檢查未診斷?？紤]為左心耳內血流速度較慢，造影劑未能與左心耳內血液充分混合，從而出現充盈缺損。③其他原因，如不同醫(yī)師造影劑使用技術的差別級TEE檢查技術水平不同等。

綜上所述，與TEE相比，雖然MSCT為一無創(chuàng)性檢查，但是檢查時患者暴露于放射線下，而且MSCT不能對左心耳血流速度等血流動力學情況進行評估。同時，MSCT檢查費用較高。而且本研究結果顯示，在診斷左心耳血栓時，MSCT與TEE的符合率較低，尤其是對新鮮血栓形成及顯著的自發(fā)顯影等的診斷。因此， TEE作為診斷左心耳血栓的首要篩選方法仍然不可取代。

參考文獻：

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編輯/成森