保守手術聯合不同藥物對子宮內膜異位癥改善妊娠的臨床分析

寇明捷　王佃衛(wèi)　李寧　楊寶霞　李靜

摘要：目的 保守手術聯合各類藥物在子宮內膜異位癥治療中改善妊娠的臨床效果。方法 收集我院子宮內膜異位癥保守術術后聯合藥物治療方面的隨機對照試驗，以孕三烯酮為代表藥物對照其他常用治療子宮內膜異位癥的藥物在改善妊娠方面的數據進行分析。結果 子宮內膜異位癥保守手術術后應用孕三烯酮與單純保守手術組比較在改善妊娠情況優(yōu)于單純手術組（P<0.00001），保守手術術后應用孕三烯酮與保守手術術后應用GnRH-a比較在改善妊娠情況不如GnRH-a（P<0.00001），保守術后應用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當。結論 子宮內膜異位癥保守手術術后應用藥物治療較單純手術可明顯提高妊娠率；保守術后應用GnRH-a在改善妊娠方面優(yōu)于孕三烯酮；保守術后應用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；藥物治療；孕三烯酮；GnRH-a；米非司酮；達那唑；媽富隆

Abstract：Objective Clinical application value of the conservative surgery with various types of drugs in the treatment of endometriosis.Methods To collect relevant randomized controlled trials of the conservative surgery with drugs in the treatment of endometriosis.To take gestrinone as the representative drug compared with other commonly used drugs in the treatment of endometriosis，and the data in the aspect of improve the pregnancy.Results Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with conservative surgery alone group，improve the pregnancy is better than surgery alone group（P<0.00001），Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with endometriosis after conservative surgery using GnRH-a group improve the pregnancy is not as good as GnRH-a（P<0.00001），There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.Conclusion Endometriosis after conservative surgery using drug therapy can significantly improve the pregnancy.Endometriosis after conservative surgery using GnRH-a is superior to gestrinone in improve the pregnancy.There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.

Key words：Endometriosis；drug therapy；Gestrinone；GnRH-a；Mifepristone；Danazol；Marvelon

子宮內膜異位癥是指出現在正常宮腔以外的擁有子宮內膜活性的組織引起的具有侵襲性、復發(fā)性的激素依賴性疾病，屬于慢性疾病，人群中的發(fā)病率約在10%～15%[1]，是最常見的婦科疾病之一，本病除引起疼痛外，還能引起不孕，患者宮內膜異位癥的患者不孕率高達50%。由于子宮內膜異位癥疾病本身的特點，對于中重度的子宮內膜移位癥，以及單純藥物治療效果欠佳的多采用保守手術，保守手術后為鞏固療效目前多采用術后聯合藥物治療。本文收集EM保守手術后聯合不同藥物治療改善妊娠情況匯總分析，以尋求解聯合治療是否由于單純手術，不同藥物間療效差異等問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院近10年子宮內膜異位癥保守手術聯合術后孕三烯酮、達那唑、米非司酮、GnRH-a、媽富隆等藥物的臨床隨機對照試驗共219例。研究類型包括EM保守手術后聯合藥物在改善妊娠方面與單獨手術療效比較，以及EM保守手術聯合不同藥物在改善妊娠方面的比較。

1.2研究對象 研究對象為年齡小于40歲，手術或病理證實合并子宮內膜異位癥，無肝腎功能異常，治療前3個月內未服用激素治療，無內外科合并癥的育齡期婦女；手術方式為保守性手術，臨床分期為1985年的r-AFS分期法或者是1997年的ASRM分期法；治療前有不孕癥，治療后隨診期間患者妊娠的情況。妊娠標準為經過血或尿液檢測HCG陽性，或經超聲檢查確診。

1.3干預措施 手術方式為經腹或者是腹腔鏡下保留生育功能的保守手術。觀察組為術后聯合孕三烯酮對照單純手術在改善妊娠方面的比較，以及孕三烯酮和其他藥物在改善妊娠療效方面的比較（見表1）。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS13.0進行數據分析。

2 結果

子宮內膜異位癥保守手術術后應用孕三烯酮與單純保守手術組比較在改善妊娠情況優(yōu)于單純手術組（P<0.00001），保守手術術后應用孕三烯酮與保守手術術后應用GnRH-a比較在改善妊娠情況不如GnRH-a（P<0.00001），保守術后應用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當（P>0.05）。

3 討論

治療EM中應用較早得到廣泛的藥物為孕三烯酮，由于其相對低廉的價格，方便的用藥方式，確切的療效使其仍是目前治療EM首選的藥物之一，本文以孕三烯酮為代表藥物同單純保守手術在療效方面進行比較，再與其他常用藥物在療效方面進行比較。孕三烯酮具有中度的抗雌孕激素作用和抗性腺作用，服用后可以增加血清游離睪酮的含量，同時使性腺結合球蛋白的水平降低，抑制垂體功能使FSH和LH下降，雌激素下降，異位病灶失去激素支持從而萎縮、吸收，盆腔環(huán)境得到改善。達那唑藥理作用復雜，可直接抑制GnRH的釋放，降低FSH和LH，從而抑制卵巢生成雌孕激素，同時增加雌孕激素的代謝，此外還作用于子宮內膜細胞上的雌孕激素受體達到抑制雌孕激素的效能，從性腺中樞到內膜細胞受體多方面發(fā)揮藥理作用。GnRH-a長期使用引起競爭性阻斷，使自身受體降調、脫敏，最終表現為抑制垂體分泌GnRH的藥理作用，導致卵泡刺激素分泌減少，卵泡停止發(fā)育，出現閉經癥狀，雌激素水平明顯下降，從而使異位病灶萎縮。此藥物治療方法又稱為藥物性卵巢切除，應用后由于異位病灶萎縮，達到痛疼緩解的目的。米非司酮是高效孕激素受體拮抗劑，通過阻斷孕酮結合孕激素受體表現出抗孕酮的藥理作用。米非司酮長期應用可對卵巢功能造成抑制，引起閉經，使雌激素孕激素水平下降?？诜茉兴幰彩蔷徑猱愇话Y癥狀的首選藥物之一，長期應用也可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低垂體促性腺激素水平，減少雌激素生成，使子宮異位內膜萎縮，病灶縮小達到治療目的。以上常用EM治療的藥物共同點為直接或間接的引起雌孕激素水平下降從而使異位內膜失去激素支持引起凋亡從而達到治療目的，由于用藥途徑，體內代謝過程不同，其療效及不良反應也各有不同。

在臨床試驗設計中，隨機對照試驗是論證強度最高、干預效果最好的方法，是避免研究組間出現選擇性偏倚的最佳方法，使組間基線擁有可比性。本研究均為隨機對照試驗，研究組和對照組間基線情況一致。

目前缺乏子宮內膜異位癥保守手術后聯合藥物治療的高質量大樣本文獻，同時在臨床疾病臨床分期，手術方式，用藥方案，不良反應間存在差異，同時隨訪時間在1年，缺乏長期數據，用藥時間均在6個月以內，也缺乏長期隨訪數據，使很多臨床問題未能解決。例如那種類型及分期子宮內膜異位癥手術聯合藥物治療效果最好，延長用藥時間能否增加療效，保守手術后聯合用藥是否能降低不良反應增加療效等問題都有待高治療文獻研究提供證據。總之，EM發(fā)病機制復雜，臨床表現復雜，治療困難，應根據不同的年齡，患者的疼痛癥狀，有生育要求，經濟因素，藥物耐受性綜合考慮，選擇個性化治療方案。

參考文獻：

[1]樂杰主編.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325-331.

[2]曹澤毅，主編.中華婦產科學（上，下冊）[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1477-1526.

[3]郎景和.子宮內膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產科雜志，2005，40：3-4.

[4]Guo SW.Recurrence of endometriosis and its control[J].Hum Reprod Update，2009，15（4）：441-461.

[5]O'Down MJ，Philipp EE.The history of obstetrics and gynecology[M].New York：The Parthenon Publishing Group，2000：523.

[6]Parazzini F，Bertulessi C，Pasini A，et al.Determinants of short term recurrence rate of endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，121：216-219.

[7]Fauconnier A，Fritel X，Chapron C.Endometriosis and pelvic pain：epidemiological evidence of the relationship and implications[J].Gynecol Obstet Fertil，2009，37（1）：57-69.

[8]Murphy AA，Kettel LM，Morales AJ.et a1.Endometrial efects of long-term low-dose administration of RU486[J].Feral Steril，1995，63：761-766.

編輯/哈濤