探討關節(jié)鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的方法與療效

呂志剛

【摘要】 目的：探討在關節(jié)鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷的療效及方法。方法：2012-2014年筆者所在醫(yī)院共治療肩袖損傷的患者49例，均在關節(jié)鏡的輔助下小切口修復。手術前所有的患者均行肩關節(jié)的X線平片，進一步檢查MRI，有18例患者進行肩關節(jié)的造影檢查，49例患者均證實屬于肩袖損傷。在關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。在關節(jié)鏡下進行肩峰成形手術43例，小切口肩峰成形手術6例。在關節(jié)鏡下對肩袖不完全損傷作射頻清理術36例，對肩袖全層損傷做關節(jié)鏡小切口肩袖縫合術34例。術后均隨訪1～3年，平均1.2年。結果：按照美國UCIA的肩關節(jié)評分標準進行評估，優(yōu)35例（71.4%），良8例（16.3%），可3例（6.1%），差3例（6.1%），優(yōu)良率為87.7%。結論：在關節(jié)鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷，創(chuàng)傷小，操作比較安全簡便，便于早期的功能康復。

【關鍵詞】 關節(jié)鏡； 小切口； 肩峰成形手術； 肩袖損傷

中圖分類號 R684 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.075

肩袖損傷在中老年人當中是一種比較常見的疾病[1-2]。在臨床上一般是按照肩周炎來治療，但是治療效果并不佳[3-4]。關節(jié)鏡技術的出現(xiàn)逐漸為肩袖損傷帶來新的治療方法，在關節(jié)鏡輔助下小切口修復肩袖損傷越來越廣泛，現(xiàn)將2012-2014年筆者所在醫(yī)院進行的關節(jié)鏡輔助下小切口修復肩袖損傷的療效及方法作一分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中肩袖損傷患者49例，男23例，女26例，年齡21～67歲，平均（46.23±2.4）歲，右肩28例，左肩21例；退行性的肩袖損傷有39例，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。病程8 d～2.5年，平均8個月。臨床癥狀：主要以肩關節(jié)的外側疼痛為主，有時伴有三角區(qū)的疼痛，癥狀在勞作后的夜間加重。致使肩外展在內外旋轉和上舉時活動受到限制。在局部檢查時，發(fā)現(xiàn)三角肌和岡下、岡上肌發(fā)生肌萎縮，大結節(jié)和肩峰下之間有壓痛感，活動時能聽到礫軋聲，撞擊試驗和疼痛弧征陽性等。影像學檢查：在手術前拍攝X線片（肩關節(jié)的前后位），49例患者均有肱骨頭和肩峰間隙的狹窄，同時伴有肱骨頭的上移，肱骨頭囊性病變和發(fā)現(xiàn)骨質疏松，肱骨大結節(jié)出現(xiàn)骨贅增生和肩鎖關節(jié)增生。全部患者又經MRI確診證實，有18例患者進行肩關節(jié)的造影檢查。

1.2 手術方法

（1）采用全身麻醉18例，臂叢神經麻醉31例，在手術前把關節(jié)鏡入口和肩關節(jié)骨性標志用筆做好記號。患者采用側位或者半臥位?；颊叩幕贾扒?5°并外展45°，再用3 kg物體進行牽引。準備3000 ml的0.9%氯化鈉注射液，加腎上腺素1 mg，便于術中灌注用。（2）找軟點處（在肩峰的后外緣內10 mm，下10 mm的地方）。從軟點處向關節(jié)腔注入0.9%氯化鈉注射液50 ml左右，切開皮膚（用12號尖刀），在關節(jié)腔內插入穿刺錐和套桶，將關節(jié)鏡置入。把皮膚切開（切口位置喙突外側10 mm），建立好前方入口后，把套桶插入到關節(jié)腔內。（3）在鏡下發(fā)現(xiàn)，在關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。還伴有滑膜組織的增生、水腫等。根據(jù)Bigliani分類的方法，肩袖大的撕裂共6例，中度的撕裂15例，小的撕裂有15例，肩袖淺層有磨損13例。肩峰成形術43例，小切口肩峰成形手術6例。在關節(jié)鏡下射頻氣化進行創(chuàng)面清理的患者有36例。對急性肩袖的撕脫傷患者，確診后進行肩袖直視下小切口原位縫合術34例。

1.3 術后康復

手術過后，有39例肩袖損傷者用三角巾懸吊，并4周后進行功能練習（上臂主動抬舉），急性的肩袖撕脫共10例患者，在手術后采用支架對患肢進行固定，然后外展60°，在實行固定3～4周后再使用三角巾懸吊練習上臂的抬舉功能，6周后漸漸加大功能練習，至對抗肌力的練習。

1.4 評價標準

采用美國洛杉磯大學的UCLA肩關節(jié)功能評分標準。按照肩關節(jié)的疼痛、主動上舉（向前）的角度及肩關節(jié)的功能、肌力、滿意度來評分。小于或等于20分為差；21～27分為可；28～33分為良；34～35分為優(yōu)。

2 結果

在手術后所有患者均隨訪，隨訪時間為隨訪1～3年，平均1.2年。術前的評分（20.1±6.3）分，最后一次隨診平均評分為（32.1±3.0）分。其中優(yōu)35例（71.4%），良8例（16.3%），可

3例（6.1%），差3例（6.1%），優(yōu)良率為87.7%。

3 討論

肩袖的解剖結構：肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌，位置在肱骨頭的解剖頸處[5-6]。作用是穩(wěn)定盂肱關節(jié)、滑液的營養(yǎng)維持、關節(jié)腔密閉保護、預防骨關節(jié)炎等。肩袖損傷大約95%原因是因為肩峰磨損和撞擊而引起的，主要發(fā)病部位是肩峰前1/3的位置和肩鎖關節(jié)。由此可見，對肩袖損傷的治療只應用單純的縫合修補是不行的，還要消除使肩袖撞擊、磨損的原因，這樣才能使修復好的肩袖避免再次撞擊，預防復發(fā)。在關節(jié)鏡下進行肩峰成形術，先射頻氣化或刨削除掉肩峰下面增生創(chuàng)面或炎性的滑膜，把肩峰外、前的1/3的骨皮質注重磨削（測量、注意肩峰厚度，如果骨質切除過多，就有機會造成骨折），研究顯示，肩峰的厚度和寬度以5、10 mm為合適。減壓要得當（減壓過度會形成非功能性的肩關節(jié)前、肩袖脫位。

一般情況下，關節(jié)鏡下行肩袖手術的適應證為肩袖損傷10～30 mm的時候，手術時要求技術熟練、器械齊全。對于大的肩袖撕裂，要應用開放性的手術進行修復（因為岡上的肌腱有粘連、回縮和滑囊有瘢痕化）。臨床上很多的報道也證明，對大的肩袖損傷，采用開放性手術比關節(jié)鏡下的手術效果要好。本研究認為，在關節(jié)鏡的輔助下對病灶清理、做肩峰形成術，再結合肩袖的小切口修復術，能夠起到兩者優(yōu)勢互補的作用。先在鏡下對骨贅進行磨削和進行肩峰成形術，然后對肩袖再作小切口的縫合，這樣就避免在縫合時因關節(jié)的狹窄帶來的不便。大節(jié)結的縫合點要分散，避免在同一平面集中。否則會因張力過大、集中，致使固定點容易撕脫骨折，最后手術失敗。在手術的過程中，要注意切口不能超過肩峰下的4 cm處，切口的下方要對肌肉縫合一針，防止三角肌撕裂損傷，然后傷至腋神經肌支。

關節(jié)鏡下進行肩袖手術，能夠看清撕裂的大小、形態(tài)和范圍，能夠顯示肩關節(jié)內發(fā)生的其他病變，也能夠全面的了解關節(jié)腔面的肩袖全層或淺層的磨損情況和岡上肌腱的滑囊面的損傷情況，從而更有效的進行關節(jié)鏡下的手術[7-11]。總之，在關節(jié)鏡的輔助下小切口修復肩袖損傷，創(chuàng)傷小，操作比較安全簡便，便于早期的功能康復。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-21）