神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微神經(jīng)外科中的應(yīng)用探討

張道寶　萬曉強(qiáng)　衛(wèi)正洪　吳虹剛　張召　雷波　文偉　鄭念東

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微神經(jīng)外科中的應(yīng)用范圍、適應(yīng)證及療效。方法：筆者所在科2013年至今使用神經(jīng)內(nèi)鏡單獨或輔助完成神經(jīng)外科手術(shù)63例，其中后交通動脈瘤22例，非交通性腦積水14例，垂體瘤19例，腦室內(nèi)腫瘤5例，表皮樣囊腫3例。結(jié)果：14例非交通性腦積水患者術(shù)后腦積水明顯緩解。22例后交通動脈瘤術(shù)后復(fù)查CTA見動脈瘤被夾閉。19例垂體瘤中，15例全切，4例大部分切除。5例腦室內(nèi)腫瘤、3例表皮樣囊腫獲得全切。無因手術(shù)死亡病例。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡用于顯微神經(jīng)外科，使手術(shù)更加微創(chuàng)，視野更加清晰，療效明顯，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡； 顯微外科手術(shù)； 顱內(nèi)疾病

中圖分類號 R39.41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0115-02

Application of Neuroendoscopy in Micro-neurosurgery/ZHANG Dao-bao，WAN Xiao-qiang，WEI Zheng-hong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：115-116

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of neuroendoscope in micro neurosurgery.Method：63 patients including 22 posterior communicating artery aneurysms，14 non-communicating hydroceohalus，19 pitutary tumors，5 intraventricular tumors，3 epidermoid cysts were treated with neuroendoscope by EN or EAM.Result：After surgical operation，the 14 non-communicating hydroceohalus were improved；22 posterior communicating artery aneurysms were clipped successfully；15 intraventricular tumors were totally removed and 4 cases were gotten subtotal removal；5 intraventricular tumors and 3 epidermoid cysts were totally resected.Conclusion：Neuroendoscope in micro neurosurgery make the minimally invasive for surgery.Neuroendoscopy can improve visualization during surgery and take the good effect，and reduce complications.

【Key words】 Neuroendoscopy； Microsurgery； Intracranial lesion

First-authors address：Leshan Peoples Hospital，Leshan 614000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.063

神經(jīng)內(nèi)鏡因其具備創(chuàng)傷小、精度高等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。筆者所在科2013年至今使用神經(jīng)內(nèi)鏡單獨或輔助完成神經(jīng)外科手術(shù)63例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者，男34例，女29例，年齡39～71歲。其中后交通動脈瘤22例，非交通性腦積水14例，垂體瘤19例，腦室內(nèi)腫瘤5例，表皮樣囊腫3例。

1.2 手術(shù)器械

使用蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡，包括硬質(zhì)內(nèi)鏡、相應(yīng)顯微器械、冷光源及電視成像系統(tǒng)。硬鏡長24 cm，，外徑6 mm，內(nèi)含四個工作通道：窺鏡道、器械道、沖洗道和排水道。

1.3 手術(shù)方法

14例非交通性腦積水患者及11例非巨大垂體瘤患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下單獨完成三腦室造瘺術(shù)和內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)，其余患者先在顯微鏡下完成大部分手術(shù)，后由神經(jīng)內(nèi)鏡輔助完成。

2 結(jié)果

本組患者，無因手術(shù)死亡病例。14例非交通性腦積水患者術(shù)后腦積水明顯緩解。22例后交通動脈瘤術(shù)后復(fù)查CTA見動脈瘤被夾閉。19例垂體瘤中，15例全切，4例大部分切除。5例腦室內(nèi)腫瘤、3例表皮樣囊腫獲得全切。無因手術(shù)死亡病例。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為神經(jīng)外科重要的微創(chuàng)器械。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)鏡在手術(shù)中的不同作用，可將手術(shù)方式分為三種類型：單純的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術(shù)，內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術(shù)[1]?，F(xiàn)將目前筆者所在醫(yī)院開展的內(nèi)鏡手術(shù)匯報如下。

3.1 單純的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

本術(shù)式適用于腦積水或腦室內(nèi)囊性病變患者。為14例非交通性腦積水的患者實施了單純的神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)中由右側(cè)額角進(jìn)入側(cè)腦室、室間孔，而后進(jìn)入三腦室，在三腦室底部，雙側(cè)乳頭體前方正中無血管的最薄的三角區(qū)造瘺，先電凝一小口后，然后用球囊將瘺口擴(kuò)大至0.5 cm以上。術(shù)后隨訪見腦積水均得到明顯緩解。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)，手術(shù)操作相對簡單。手術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于選擇合適的患者，筆者認(rèn)為非交通性腦積水且術(shù)前無腦萎縮、腦順應(yīng)性好的患者，手術(shù)效果相對較好。

3.2 內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術(shù)

為神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中應(yīng)用最多的方式。顯微鏡為遠(yuǎn)距離、相對小的角度管狀成像；內(nèi)鏡為近距離廣角攝像，通過使用不同角度的內(nèi)鏡，可以達(dá)到顯微鏡光源無法達(dá)到的部位，彌補(bǔ)顯微鏡管狀視野的限制和存在“死角”的不足[2-3]。本組22例后交通動脈瘤因動脈瘤位于頸內(nèi)動脈下方，顯微鏡下無法看清動脈瘤瘤頸與后交通動脈及頸內(nèi)動脈的關(guān)系，因無熒光顯微鏡，以往只能憑經(jīng)驗盲夾動脈瘤，術(shù)后復(fù)查有時可見后交通動脈也被夾閉，或者出現(xiàn)頸內(nèi)動脈縮窄情況。使用內(nèi)鏡輔助后，先在顯微鏡下分離暴露動脈瘤，然后在內(nèi)鏡下了解動脈瘤與后交通及頸內(nèi)動脈的關(guān)系，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下夾閉動脈瘤，夾閉后內(nèi)鏡再次確認(rèn)動脈瘤夾位置是否恰當(dāng)。術(shù)后復(fù)查見動脈瘤夾閉良好，未出現(xiàn)因內(nèi)鏡造成的手術(shù)并發(fā)癥。在后交通、脈絡(luò)膜前、前交通動脈瘤患者，往往有重要穿支血管與動脈瘤或載瘤動脈關(guān)系緊密，術(shù)中易誤夾重要穿支血管導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或因擔(dān)心誤夾而導(dǎo)致動脈瘤夾閉不全，使用成角內(nèi)鏡可以看到顯微鏡下無法看到的重要結(jié)構(gòu)，避免了動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)誤夾或動脈瘤夾閉不全[4]。8例突破鞍膈且主要向上生長的巨大垂體瘤患者，采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)額顯微垂體瘤切除術(shù)，暴露腫瘤后，先在顯微鏡下行大部分切除，在顯微鏡光源無法達(dá)到的鞍內(nèi)及三腦室底部殘余腫瘤，采用多角度內(nèi)鏡觀察腫瘤切除程度，利用彎曲吸引器、刮匙、剝離子切除殘余腫瘤，效果良好。8例巨大垂體瘤中術(shù)后復(fù)查4例全切，4例因腫瘤與視丘下部粘連緊密、腫瘤包繞頸內(nèi)動脈等原因，為防止術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，遂行大部分切除。5例側(cè)腦室內(nèi)腫瘤，筆者采用經(jīng)額葉造瘺顯微鏡下大部分切除腫瘤，增加手術(shù)暴露空間，后通過神經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)觀察腫瘤與丘紋靜脈、膈靜脈、大腦內(nèi)靜脈關(guān)系后，小心切除腫瘤，術(shù)中未傷及上述血管，術(shù)后復(fù)查見腫瘤全切。3例橋小腦角區(qū)表皮樣囊腫患者，因其沿著顱內(nèi)間隙生長，術(shù)中即使反復(fù)調(diào)整顯微鏡角度，仍無法完全切除腫瘤，筆者亦采用顯微鏡下切除大部分腫瘤后，輪番使用多角度鏡頭的內(nèi)鏡，直視下切除顯微鏡光源無法達(dá)到位置的腫瘤，術(shù)后復(fù)查見腫瘤全切。表皮樣囊腫由于瘤內(nèi)基本無血供，質(zhì)地稀軟，易于吸除，更適合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)[5]。

3.3 內(nèi)鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術(shù)

對于非巨大垂體瘤，且蝶竇氣化良好，腫瘤主要局限于鞍內(nèi)的患者，筆者采用經(jīng)蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)。采用0度鏡尋找蝶竇入口，微型磨鉆磨除部分骨質(zhì)后，顯露蝶竇及鞍底，打開鞍底后，采用30°內(nèi)鏡辨認(rèn)垂體組織和腫瘤，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下，緩慢分流腫瘤并切除，沖洗瘤腔，用明膠海綿壓迫止血，用明膠海綿及生物膠重建鞍底，油砂條填塞鼻腔。本組11例患者腫瘤達(dá)到全切，術(shù)后恢復(fù)良好，無腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)較顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體瘤有以下優(yōu)點：（1）顯微鏡需在擴(kuò)張器輔助下撕裂蝶竇前壁與鼻中隔結(jié)合處，將鼻中隔推向?qū)?cè)，但神經(jīng)內(nèi)鏡可以通過不斷填塞棉條進(jìn)入，創(chuàng)傷相對較小，減少了對鼻中隔及鼻黏膜的損傷。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡可以在近距離、視野良好的情況下觀察蝶竇全貌，降低了頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷率。（3）在熟練內(nèi)鏡操作的情況下，手術(shù)時間明顯縮短。（4）內(nèi)鏡下手術(shù)視野更清楚，直觀，在腫瘤切除程度及減少副損傷方面有獨特的優(yōu)越性。這與文獻(xiàn)[6-8]的報道一致。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡必將成為顯微神經(jīng)外科的重要組成部分。神經(jīng)內(nèi)鏡用于顯微神經(jīng)外科，使手術(shù)更加微創(chuàng)，視野更加清晰，療效明顯，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] Hopfn J，Pemeczky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted mi-croneurosurgery for he treatment of intracranial cysts[J].Neuro-surgery，1998，43（2）：1330-1336.

[2]曹楚南，桂松柏，明悅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：67.

[3]姚曉輝，吉宏明，張世淵，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助及顯微鏡下治療小型聽神經(jīng)瘤的對比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014，94（35）：2757-2759.

[4]王知非，廖達(dá)光，張?zhí)煲?三維CT血管造影聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，35（5）：495-498.

[5]李運軍，樊娟，趙浩，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除后顱窩表皮樣囊腫的臨床對照研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（9）：947-949.

[6]溫大平，賈棟，李維新.經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤手術(shù)與顯微鏡手術(shù)的對比研究[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2014，27（4）：200-202.

[7]王玉玉，李剛，李毅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的臨床效果分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（12）：1317-1318.

[8]馮嵩，靳峰.神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡在垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19（2）：88-89.

（收稿日期：2015-10-14）