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    ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死識(shí)別的評(píng)價(jià)

    2016-11-19 19:49孔衛(wèi)國(guó)
    心腦血管病防治 2016年4期
    關(guān)鍵詞:腦梗死預(yù)測(cè)

    孔衛(wèi)國(guó)

    [摘 要] 目的 探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中腦梗死事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 將269例患者分為腦梗死組和非腦梗死組,所有患者行ABCD2評(píng)分,分析組間年齡、高血壓、糖尿病史、臨床癥狀及評(píng)分的差異,繪制ROC曲線。結(jié)果 腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利用ROC曲線,以ABCD2評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)腦梗死情況,曲線下面積AUC=0.72,95%CI=0.63~0.81,Cutoff值2.50分。結(jié)論 ABCD2評(píng)分可對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)有一定診斷價(jià)值,但靈敏度、特異度不高,需進(jìn)一步改良完善。

    [關(guān)鍵詞] ABCD2評(píng)分;孤立性眩暈;腦梗死;預(yù)測(cè)

    中圖分類號(hào):R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-816X(2016)04-0276-03

    眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué),造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真,產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)[1]。孤立性眩暈是指以發(fā)作性或持續(xù)性眩暈或頭暈為主要癥狀,可以伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等,但不伴有局灶性神經(jīng)功能缺失如麻木、無(wú)力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等。臨床有20%腦卒中事件發(fā)生在后循環(huán),常表現(xiàn)為眩暈或頭暈[2]。近年來(lái),關(guān)于后循環(huán)缺血以孤立性眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的研究報(bào)道越來(lái)越多,有研究稱,孤立性眩暈患者中大約52%有后循環(huán)血管異常情況[3],11%的小腦梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[4]。因缺乏定位體征,對(duì)于孤立性眩暈患者很難快速將中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈鑒別開(kāi)來(lái),而后循環(huán)梗死的漏診或誤診常引起嚴(yán)重不良后果。所以如果有方便、快捷、準(zhǔn)確的量表,能有效地識(shí)別后循環(huán)梗死引起的孤立性眩暈,將非常有利地指導(dǎo)臨床工作。本研究通過(guò)對(duì)眩暈患者行ABCD2評(píng)分,探討該量表是否可以預(yù)測(cè)急性孤立性眩暈的腦梗死事件。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2013年1月至2015年11月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對(duì)象,共計(jì)269例,其中男128例,女141例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者以急性眩暈、頭暈為主訴,發(fā)病48h以內(nèi)入院,入院當(dāng)時(shí)不能立即排除腦血管病;(2)入院查體無(wú)肌力減退、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)體征,可以有行走不穩(wěn)、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀;(3)所有患者入院時(shí)頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常,入院后48h內(nèi)均行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)在內(nèi)的頭顱MR檢查,所有MR結(jié)果為急性期腦梗死或正常,腦部可以有陳舊性病灶;(4)臨床資料可以完成ABCD2評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腦部病變病史并遺留相關(guān)后遺癥,查體有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征;(2)有出血、占位或其他性質(zhì)病變;(3)入院當(dāng)時(shí)即能診斷明確的眩暈;(4)出院時(shí)仍不能排除“腦梗死”診斷的眩暈。

    1.2 方法:對(duì)入選患者一般資料進(jìn)行采集并詳細(xì)記錄,評(píng)分根據(jù)首次病程記錄進(jìn)行,血壓以入院后查體記錄為標(biāo)準(zhǔn),眩暈持續(xù)時(shí)間以視物旋轉(zhuǎn)的時(shí)間記錄。根據(jù)出院時(shí)診斷將所有患者分為腦梗死組與非腦梗死組。ABCD2評(píng)分:參照J(rèn)ohnston等[5]學(xué)者提出的ABCD2評(píng)分,A:年齡≥60歲1分;B:收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg計(jì)1分;C:臨床癥狀:?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力計(jì)2分,言語(yǔ)障礙無(wú)單側(cè)肢體無(wú)力計(jì)1分;D:癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min計(jì)2分,>10min但≤59min計(jì)1分;有明確糖尿病病史或入院時(shí)診斷糖尿病計(jì)1分。各項(xiàng)得分相加作為評(píng)分的總分。因孤立性眩暈無(wú)肢體無(wú)力及言語(yǔ)障礙,所以評(píng)分中C均計(jì)0分。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(x-±s)表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),組間評(píng)分比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),應(yīng)用ROC曲線評(píng)估ABCD2評(píng)分評(píng)價(jià)腦梗死事件的價(jià)值,計(jì)算曲線下面積,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況比較:腦梗死組31例,其中小腦梗死29例,腦干梗死2例,非腦梗死組238例。腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)生率在腦梗死組較高,尤其在小腦半球梗死患者中,常表現(xiàn)為后枕部為主脹痛及沉重感。腦梗死組中直立位暈沉不適持續(xù)加重(非體位誘發(fā),平臥可以略好轉(zhuǎn))的現(xiàn)象明顯高于非腦梗死組,見(jiàn)表1。

    2.2 不同ABCD2評(píng)分診斷腦梗死風(fēng)險(xiǎn):隨著ABCD2評(píng)分的增加,患者診斷為腦梗死的可能性越大。當(dāng)評(píng)分≤2分時(shí)診斷腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,但陰性預(yù)測(cè)值也不是100%;當(dāng)評(píng)分=5分時(shí)發(fā)生腦梗死比例最高,但陽(yáng)性率只能達(dá)到40%,見(jiàn)表2。

    2.3 ROC曲線:通過(guò)繪制ROC曲線了解ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死診斷價(jià)值的準(zhǔn)確度分析:AUC=0.72,95%CI=0.63~0.81,P<0.01,提示有一定診斷意義。以Youden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大點(diǎn)為Cutoff值,推斷ABCD2評(píng)分≥2.50分,越可能診斷為腦梗死,其診斷靈敏度為83.90%,特異度為51.30%。

    3 討論

    眩暈是臨床上的最常見(jiàn)癥狀之一[6],急性眩暈中約有35%的卒中可能在急診過(guò)程中被漏診[7],急性小腦梗死的漏診會(huì)增加3倍病死率[8]。如果能快速準(zhǔn)確識(shí)別急性眩暈中的腦梗死患者,可以采取溶栓、血管再通或其他治療,可能會(huì)明顯改善患者預(yù)后。但眩暈表現(xiàn)常不典型,特別是孤立性眩暈,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,易漏診、誤診,所以建立一個(gè)簡(jiǎn)單易行、快速準(zhǔn)確的識(shí)別系統(tǒng)非常重要。

    ABCD2是預(yù)測(cè)TIA后腦梗死簡(jiǎn)單、有效和廣泛使用的預(yù)測(cè)工具[5]。有研究[9]在急診中使用ABCD2評(píng)分去識(shí)別急性頭暈患者中卒中病例,發(fā)現(xiàn)評(píng)分越高腦卒中比例越高,評(píng)分為6和7患者中,卒中比例高達(dá)27%。但該研究在設(shè)計(jì)中有一定缺陷性,研究中將癥狀持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一為≥1h,使評(píng)分結(jié)果高于實(shí)際情況,可能會(huì)對(duì)結(jié)果有影響。我們的研究主要是探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中后循環(huán)梗死的快速識(shí)別,研究結(jié)果提示ABCD2評(píng)分可能對(duì)孤立性眩暈中腦梗死的識(shí)別有一定價(jià)值,但靈敏度和特異度均不高。具體分析我們的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)青年腦梗死患者(1例0分、1例1分)評(píng)分可能很低,因?yàn)榍嗄昴X梗死常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈夾層、炎癥、血管發(fā)育異常等,而無(wú)高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,用該量表可能會(huì)造成腦梗死漏診。我們還發(fā)現(xiàn)量表診斷特異性較低,容易擴(kuò)大腦梗死診斷,可能與眩暈常發(fā)生于老年人有關(guān),該人群常有較高的高血壓、糖尿病患病率。另外眩暈患者癥狀明顯時(shí),病史提供常模糊而不可靠,特別是眩暈“持續(xù)時(shí)間”描述很難準(zhǔn)確,所以ABCD2評(píng)分結(jié)果很難精確,有一定主觀性,使得臨床應(yīng)用受到限制。

    因?yàn)楣铝⑿匝灮颊邿o(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,評(píng)分系統(tǒng)中“C”只能評(píng)0分,所以ABCD2評(píng)分的使用有局限性,需進(jìn)一步完善其中“C”。我們發(fā)現(xiàn)小腦梗死患者頭痛發(fā)生率明顯高于非梗死組,尤其表現(xiàn)為后枕部為主持續(xù)性脹痛不適。另外體位相關(guān)持續(xù)性暈沉不適常高度提示小腦梗死,這部分患者起床后癥狀加重并持續(xù)存在,行走不穩(wěn),精神狀態(tài)常較差。所以是否可以將包括這些在內(nèi)的相對(duì)特異性癥狀以評(píng)分的形式納入“C”,形成新的評(píng)分量表以提高識(shí)別腦梗死的靈敏度和特異度,可能需要進(jìn)一步臨床研究去完善和證實(shí)。

    HINTs試驗(yàn)[10]利用甩頭試驗(yàn)、凝視誘發(fā)眼震、眼反向偏斜三個(gè)體征組合用于急性前庭綜合征患者卒中的診斷,敏感性達(dá)100%,特異性高達(dá)96%。但是HINTs在臨床廣泛推廣及應(yīng)用受到一定限制。有研究[11]表明對(duì)于眩暈/頭暈患者卒中的識(shí)別,HINTs優(yōu)于ABCD2評(píng)分,但兩者聯(lián)合應(yīng)用有更高的診斷價(jià)值。ABCD2評(píng)分主要用于前循環(huán),對(duì)于后循環(huán)腦梗死的識(shí)別有其局限性,應(yīng)用受到一定限制,但該評(píng)分量表簡(jiǎn)單、易行、快速的特點(diǎn)適合于臨床廣泛應(yīng)用,所以如果能對(duì)其進(jìn)行一定改良再配合HINTs檢查,可能會(huì)大大提高孤立性眩暈患者中腦梗死的識(shí)別率。

    參考文獻(xiàn)

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