ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死識(shí)別的評(píng)價(jià)

孔衛(wèi)國(guó)

[摘 要] 目的 探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中腦梗死事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 將269例患者分為腦梗死組和非腦梗死組，所有患者行ABCD2評(píng)分，分析組間年齡、高血壓、糖尿病史、臨床癥狀及評(píng)分的差異，繪制ROC曲線。結(jié)果 腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。利用ROC曲線，以ABCD2評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)腦梗死情況，曲線下面積AUC=0.72，95%CI=0.63～0.81，Cutoff值2.50分。結(jié)論 ABCD2評(píng)分可對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)有一定診斷價(jià)值，但靈敏度、特異度不高，需進(jìn)一步改良完善。

[關(guān)鍵詞] ABCD2評(píng)分；孤立性眩暈；腦梗死；預(yù)測(cè)

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0276-03

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)[1]。孤立性眩暈是指以發(fā)作性或持續(xù)性眩暈或頭暈為主要癥狀，可以伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等，但不伴有局灶性神經(jīng)功能缺失如麻木、無(wú)力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等。臨床有20%腦卒中事件發(fā)生在后循環(huán)，常表現(xiàn)為眩暈或頭暈[2]。近年來(lái)，關(guān)于后循環(huán)缺血以孤立性眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的研究報(bào)道越來(lái)越多，有研究稱，孤立性眩暈患者中大約52%有后循環(huán)血管異常情況[3]，11%的小腦梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[4]。因缺乏定位體征，對(duì)于孤立性眩暈患者很難快速將中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈鑒別開(kāi)來(lái)，而后循環(huán)梗死的漏診或誤診常引起嚴(yán)重不良后果。所以如果有方便、快捷、準(zhǔn)確的量表，能有效地識(shí)別后循環(huán)梗死引起的孤立性眩暈，將非常有利地指導(dǎo)臨床工作。本研究通過(guò)對(duì)眩暈患者行ABCD2評(píng)分，探討該量表是否可以預(yù)測(cè)急性孤立性眩暈的腦梗死事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2015年11月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對(duì)象，共計(jì)269例，其中男128例，女141例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者以急性眩暈、頭暈為主訴，發(fā)病48h以內(nèi)入院，入院當(dāng)時(shí)不能立即排除腦血管病；（2）入院查體無(wú)肌力減退、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)體征，可以有行走不穩(wěn)、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀；（3）所有患者入院時(shí)頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，入院后48h內(nèi)均行彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在內(nèi)的頭顱MR檢查，所有MR結(jié)果為急性期腦梗死或正常，腦部可以有陳舊性病灶；（4）臨床資料可以完成ABCD2評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦部病變病史并遺留相關(guān)后遺癥，查體有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；（2）有出血、占位或其他性質(zhì)病變；（3）入院當(dāng)時(shí)即能診斷明確的眩暈；（4）出院時(shí)仍不能排除“腦梗死”診斷的眩暈。

1.2 方法：對(duì)入選患者一般資料進(jìn)行采集并詳細(xì)記錄，評(píng)分根據(jù)首次病程記錄進(jìn)行，血壓以入院后查體記錄為標(biāo)準(zhǔn)，眩暈持續(xù)時(shí)間以視物旋轉(zhuǎn)的時(shí)間記錄。根據(jù)出院時(shí)診斷將所有患者分為腦梗死組與非腦梗死組。ABCD2評(píng)分：參照J(rèn)ohnston等[5]學(xué)者提出的ABCD2評(píng)分，A：年齡≥60歲1分；B：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg計(jì)1分；C：臨床癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力計(jì)2分，言語(yǔ)障礙無(wú)單側(cè)肢體無(wú)力計(jì)1分；D：癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min計(jì)2分，>10min但≤59min計(jì)1分；有明確糖尿病病史或入院時(shí)診斷糖尿病計(jì)1分。各項(xiàng)得分相加作為評(píng)分的總分。因孤立性眩暈無(wú)肢體無(wú)力及言語(yǔ)障礙，所以評(píng)分中C均計(jì)0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間評(píng)分比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線評(píng)估ABCD2評(píng)分評(píng)價(jià)腦梗死事件的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較：腦梗死組31例，其中小腦梗死29例，腦干梗死2例，非腦梗死組238例。腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)生率在腦梗死組較高，尤其在小腦半球梗死患者中，常表現(xiàn)為后枕部為主脹痛及沉重感。腦梗死組中直立位暈沉不適持續(xù)加重（非體位誘發(fā)，平臥可以略好轉(zhuǎn)）的現(xiàn)象明顯高于非腦梗死組，見(jiàn)表1。

2.2 不同ABCD2評(píng)分診斷腦梗死風(fēng)險(xiǎn)：隨著ABCD2評(píng)分的增加，患者診斷為腦梗死的可能性越大。當(dāng)評(píng)分≤2分時(shí)診斷腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但陰性預(yù)測(cè)值也不是100%；當(dāng)評(píng)分=5分時(shí)發(fā)生腦梗死比例最高，但陽(yáng)性率只能達(dá)到40%，見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線：通過(guò)繪制ROC曲線了解ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死診斷價(jià)值的準(zhǔn)確度分析：AUC=0.72，95%CI=0.63～0.81，P<0.01，提示有一定診斷意義。以Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大點(diǎn)為Cutoff值，推斷ABCD2評(píng)分≥2.50分，越可能診斷為腦梗死，其診斷靈敏度為83.90%，特異度為51.30%。

3 討論

眩暈是臨床上的最常見(jiàn)癥狀之一[6]，急性眩暈中約有35%的卒中可能在急診過(guò)程中被漏診[7]，急性小腦梗死的漏診會(huì)增加3倍病死率[8]。如果能快速準(zhǔn)確識(shí)別急性眩暈中的腦梗死患者，可以采取溶栓、血管再通或其他治療，可能會(huì)明顯改善患者預(yù)后。但眩暈表現(xiàn)常不典型，特別是孤立性眩暈，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，易漏診、誤診，所以建立一個(gè)簡(jiǎn)單易行、快速準(zhǔn)確的識(shí)別系統(tǒng)非常重要。

ABCD2是預(yù)測(cè)TIA后腦梗死簡(jiǎn)單、有效和廣泛使用的預(yù)測(cè)工具[5]。有研究[9]在急診中使用ABCD2評(píng)分去識(shí)別急性頭暈患者中卒中病例，發(fā)現(xiàn)評(píng)分越高腦卒中比例越高，評(píng)分為6和7患者中，卒中比例高達(dá)27%。但該研究在設(shè)計(jì)中有一定缺陷性，研究中將癥狀持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一為≥1h，使評(píng)分結(jié)果高于實(shí)際情況，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有影響。我們的研究主要是探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中后循環(huán)梗死的快速識(shí)別，研究結(jié)果提示ABCD2評(píng)分可能對(duì)孤立性眩暈中腦梗死的識(shí)別有一定價(jià)值，但靈敏度和特異度均不高。具體分析我們的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)青年腦梗死患者（1例0分、1例1分）評(píng)分可能很低，因?yàn)榍嗄昴X梗死常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈夾層、炎癥、血管發(fā)育異常等，而無(wú)高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，用該量表可能會(huì)造成腦梗死漏診。我們還發(fā)現(xiàn)量表診斷特異性較低，容易擴(kuò)大腦梗死診斷，可能與眩暈常發(fā)生于老年人有關(guān)，該人群常有較高的高血壓、糖尿病患病率。另外眩暈患者癥狀明顯時(shí)，病史提供常模糊而不可靠，特別是眩暈“持續(xù)時(shí)間”描述很難準(zhǔn)確，所以ABCD2評(píng)分結(jié)果很難精確，有一定主觀性，使得臨床應(yīng)用受到限制。

因?yàn)楣铝⑿匝灮颊邿o(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，評(píng)分系統(tǒng)中“C”只能評(píng)0分，所以ABCD2評(píng)分的使用有局限性，需進(jìn)一步完善其中“C”。我們發(fā)現(xiàn)小腦梗死患者頭痛發(fā)生率明顯高于非梗死組，尤其表現(xiàn)為后枕部為主持續(xù)性脹痛不適。另外體位相關(guān)持續(xù)性暈沉不適常高度提示小腦梗死，這部分患者起床后癥狀加重并持續(xù)存在，行走不穩(wěn)，精神狀態(tài)常較差。所以是否可以將包括這些在內(nèi)的相對(duì)特異性癥狀以評(píng)分的形式納入“C”，形成新的評(píng)分量表以提高識(shí)別腦梗死的靈敏度和特異度，可能需要進(jìn)一步臨床研究去完善和證實(shí)。

HINTs試驗(yàn)[10]利用甩頭試驗(yàn)、凝視誘發(fā)眼震、眼反向偏斜三個(gè)體征組合用于急性前庭綜合征患者卒中的診斷，敏感性達(dá)100%，特異性高達(dá)96%。但是HINTs在臨床廣泛推廣及應(yīng)用受到一定限制。有研究[11]表明對(duì)于眩暈/頭暈患者卒中的識(shí)別，HINTs優(yōu)于ABCD2評(píng)分，但兩者聯(lián)合應(yīng)用有更高的診斷價(jià)值。ABCD2評(píng)分主要用于前循環(huán)，對(duì)于后循環(huán)腦梗死的識(shí)別有其局限性，應(yīng)用受到一定限制，但該評(píng)分量表簡(jiǎn)單、易行、快速的特點(diǎn)適合于臨床廣泛應(yīng)用，所以如果能對(duì)其進(jìn)行一定改良再配合HINTs檢查，可能會(huì)大大提高孤立性眩暈患者中腦梗死的識(shí)別率。

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