右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期的影響

柴鳴　王忠義

[摘 要] 目的：探討右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者麻醉蘇醒期的影響。方法：2015年1月至2015年12月擬在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者82例，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（A組）和生理鹽水對(duì)照組（B組）。A組患者靜脈輸注右美托咪定1μg/kg，10分鐘泵注完畢后按0.3μg/kg/h恒速泵注至手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注；B組患者在相同時(shí)間內(nèi)靜脈輸注等量的生理鹽水。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉維持藥物丙泊酚的總用量，記錄兩組患者給藥前（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5min（T3）、10min（T4）、30min（T5）后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化，記錄兩組患者蘇醒期睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T5時(shí)間點(diǎn)A組MAP、HR明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者丙泊酚的使用量、蘇醒期睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯低于B組，且A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于B組。結(jié)論：右美托咪定不僅能夠減少腹腔鏡手術(shù)患者麻醉維持期鎮(zhèn)靜藥物的用量而且能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；腹腔鏡手術(shù)；蘇醒期

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-069-03

DOI：10.11876/mimt201605026

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中二氧化碳?xì)飧谷菀讓?dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，臨床上常通過(guò)加深麻醉深度來(lái)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但常常會(huì)影響患者的蘇醒時(shí)間易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、止吐和抗交感神經(jīng)功能的作用，可以減少麻醉藥物的用量，可能的不良反應(yīng)主要有血壓降低和竇性心動(dòng)過(guò)緩，但可以通過(guò)使用阿托品和麻黃堿等藥物來(lái)拮抗[1-3]，目前右美托咪定已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室以及其他科室患者的鎮(zhèn)靜。本研究將在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中使用右美托咪定，旨在探討其對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者麻醉蘇醒期的影響，為臨床上右美托咪定的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2015年12月擬在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者82例，20～60歲，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，所有患者術(shù)前均無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能正常、無(wú)慢性疼痛疾病或藥物濫用依賴史。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（A組，40例）和生理鹽水對(duì)照組（B組，42例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、心電圖、胸片等檢查，術(shù)前一天常規(guī)禁食禁飲。清醒進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧2L/min，開放外周靜脈給予乳酸林格式液10mL/kg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg 、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，3min后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)潮氣量VT 8～10mL/kg、呼吸頻率RR12次/分、吸呼比I：E為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓PETCO2為30～35mmHg。麻醉誘導(dǎo)插管結(jié)束后A組患者靜脈輸注右美托咪定1μg/kg，10min泵注完畢后按0.3μg/kg/h恒速泵注至手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注；B組患者在相同時(shí)間內(nèi)靜脈輸注等量的生理鹽水。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉維持麻醉，丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）復(fù)合瑞芬太尼（0.2mg·kg-1·min-1），根據(jù)腦電雙頻指數(shù)BIS值調(diào)整丙泊酚的用量使BIS值維持在40～50。圍術(shù)期根據(jù)手術(shù)情況合理追加順式阿曲庫(kù)銨，并使用血管活性藥物來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前30min給予注射用帕瑞昔布鈉超強(qiáng)鎮(zhèn)痛，待患者睜眼意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)、肌張力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉維持期鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚的總用量，記錄兩組患者給藥前（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5min（T3）、10min（T4）、30min（T5）后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化，記錄兩組患者蘇醒期睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡安靜聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，能被喚醒；5分為睡熟反應(yīng)遲鈍；6分為呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、Ramsay評(píng)分變化

兩組患者T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T5時(shí)間點(diǎn)，A組MAP、HR明顯低于B組，且A組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間以及麻醉維持藥物用量比較

A組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯低于B組患者，且A組患者麻醉維持期丙泊酚的使用量也顯著低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

兩組患者術(shù)后呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組8例術(shù)后躁動(dòng)，患者明顯高于A組的0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，不僅減少患者術(shù)后的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生同時(shí)也盡可能地保證了患者身體完整性[4-6]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期患者的麻醉深度以及肌肉松弛效果要求高，同時(shí)術(shù)中CO2氣腹對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)影響巨大，保證患者麻醉期間生命體征的平穩(wěn)并提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量一直是麻醉醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[7]，自2009年由美國(guó)FDA引進(jìn)而廣泛用于麻醉手術(shù)患者以及重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜[8-9]，越來(lái)越多的研究表明右美托咪定能夠有效抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)、減少術(shù)后不適 [10]。

本研究中兩組患者T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T5時(shí)間點(diǎn)A組MAP、HR明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于右美托咪定具有抗交感神經(jīng)興奮的作用，能夠激活突觸前膜的α2腎上腺素受體，減少腎上腺素的合成和釋放進(jìn)而抑制節(jié)后神經(jīng)興奮[11-12]且右美托咪定還可以作用于突觸后膜的α2腎上腺素受體抑制節(jié)后神經(jīng)細(xì)胞去甲腎上腺素的合成和釋放[13]，因此能夠抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，因此A組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。右美托咪定為咪唑類的衍生物，主要作用于藍(lán)斑的α2腎上腺素受體而維持自然非動(dòng)眼睡眠，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用且無(wú)呼吸抑制[14-15]，相關(guān)研究表明右美托咪定對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同作用，能夠減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量[16]。本研究中在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)下，兩組患者的BIS值始終維持在40～50，但A組患者丙泊酚的使用量明顯低于B組則進(jìn)一步表明了右美托咪定能夠減少丙泊酚的使用量。同時(shí)由于麻醉維持藥物的總量減少，因此A組患者蘇醒期恢復(fù)時(shí)間明顯低于B組，且由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用A組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于B組，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于B組。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)圍術(shù)期使用右美托咪定，不僅能夠減少圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用量，有效的維持患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性而且能夠提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Maze M， Searfini C， Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit[J]. Crit Care Clin， 2001，17（4）：881-897.

[2] Shehabi Y， Ruettimann U， Adamson H， et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients： sedative and cardiovascular effects[J]. Intensive Care Med， 2004，30（12）：2188-2196.

[3] Ebert TJ， Hall JE， Bamey JA， et al. The effect of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiology， 2000， 93（2）：382-394.

[4] Gyires K， Zadori ZS， Torok T， et al. Alpha2 adrenocepter subtypes mediated physiological， pharmacological actions[J]. Neurochem Int， 2009，55（7）：447-453.

[5] Mends G， Kner O， Sayin M， et al. Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic indunction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG[J]. Ann Card Anaesth， 2010，13（1）：16-21.

[6] Keith A， Sergio D， Bergese， et al. Monitored anesthesia care with exmedetomidine a prospective， randomized， double-bline， multicenter trail[J]. Anesthesiology ， 2010，110（1）：47-49.

[7] Turgut N， Turkmen A， Gokkaya S， et al. Dexmedetomidine based versus fentanyl based total intravenous anesthesia for lumbar laminectomy[J]. Minerva Anesthesiol，2008，74（9）：469-474.

[8] Schaffrach E， K uhlen R， Tonner PH. Analgesia and sedation in intensive care medicine[J]. Anaesthesist，2004，53（11）：1111-1130.

[9] Bergese SD， Patrick Bender S， Mcsweeney TD， et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during lective awake fiberoptic intubation [J]. J Clin Anesth， 2010，22（1）：35-40.

[10] Bergese SD， Candiotti KA，Bokesch PM， et al. A Phase IIIb， randomized ， double-blind， placebo-controlled， multicenter study evaluating the safety and efficacy of decmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation[J].Am J Ther，2010，17（6）：586-595.

[11] Candiotti KA， Bergese SD， Bokesch PM， et al. Monitored anesthesia care with dexmedetomidine： a prospective， randomized ， double-blind， multicenter trial[J]. Anesth Analg， 2010，110（1）：47-56.

[12] Hoy SM， Keating GM. Dexmedetomidine： a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care settting and for procedural sedation[J]. Drugs， 2011，71（11）：1481-1501.

[13] Arpino PA， Kalafatas k， Thompson BT. Feasibility of dexmedtomidine infacilitating extubation in the intensive care unit[J]. J Clin Pharm Ther， 2008，33（1）：25-30.

[14] Yapici N， Coruh T， Kehlibar T， et al. Dexmedetomidine in cardiac surgery patients who fail extubation and present with a delirium state[J]. Heart Surg Forum， 2011，14（2）：93.

[15] Pichot C， Ghignone M， Quintin L. Dexmedetomidine and clonidine： from second to first line sedation gents in the critical care setting？[J] J Intensive Care Med，2012，27（40）：219-237.

[16] Salman N， Cosknn F， Salman MA， et al. Dexmedetomidine as a substitute for remifentanil in ambulatory gynecologic laproscopic surgery[J]. Saudi Med J， 2009；16（1）：77-81.