國(guó)家藥物政策對(duì)某縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物使用的影響Δ

李洪林，龍恩武，申 青，楊 華，王 飛，吳 莉（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都6007；.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，成都 630）

·基本藥物制度·

國(guó)家藥物政策對(duì)某縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物使用的影響Δ

李洪林1＊，龍恩武1#，申 青1，楊 華1，王 飛2，吳 莉2（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都610072；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，成都 611130）

目的：為推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度及相關(guān)政策的進(jìn)一步實(shí)施提供參考。方法：借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及Excel 2007、SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別統(tǒng)計(jì)和比較成都市某縣級(jí)公立醫(yī)院在《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》（簡(jiǎn)稱2012版基藥目錄）、取消藥品加成政策實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化和國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異。結(jié)果：實(shí)施2012版基藥目錄后，該院配備國(guó)家基本藥物品種較實(shí)施前新增60種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加38種，中成藥部分增加22種；基本藥物占處方用藥的百分率、基本藥物處方率、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)、全是基本藥物的處方率4個(gè)處方指標(biāo)較實(shí)施前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施取消藥品加成政策后，該院配備國(guó)家基本藥物品種較實(shí)施前新增5種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加3種，中成藥部分增加2種；上述4個(gè)處方指標(biāo)較實(shí)施前變化不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：2012版基藥目錄和取消藥品加成政策實(shí)施后該院國(guó)家基本藥物配備仍不充足，部分使用指標(biāo)仍未達(dá)到四川省的要求。建議縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況選擇適合的國(guó)家基本藥物；加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的知曉率；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師使用基本藥物的考核和管理。同時(shí)，建議政府及相關(guān)部門(mén)探索更加有效、合理的補(bǔ)償機(jī)制，以提高醫(yī)師使用國(guó)家基本藥物的積極性。

縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；基本藥物目錄；藥品加成；國(guó)家基本藥物；使用；影響

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品［1］。2009年8月，原衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，同時(shí)原衛(wèi)生部發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）》（簡(jiǎn)稱2009版基藥目錄），標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式啟動(dòng)。2013年3月，原衛(wèi)生部又發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》（簡(jiǎn)稱2012版基藥目錄）。該版目錄相比前一版目錄增加了品種，優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，注重與常見(jiàn)病、慢性病特別是重大疾病以及老年人、婦女和兒童用藥相銜接，并注重與醫(yī)保（“新農(nóng)合”）支付能力相適應(yīng)，適用于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革方面，2012年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕20號(hào)）明確提出：推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施取消藥品加成政策。2013年10月1日起，成都市對(duì)所有縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行取消藥品加成（不包括中藥飲片），徹底打破了縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，旨在有效緩解群眾“看病貴”問(wèn)題，并為建立良性的公立醫(yī)院管理體制奠定基礎(chǔ)［2］。

為了解2012版基藥目錄、取消藥品加成政策實(shí)施對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用的影響，從而為推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度及相關(guān)政策的進(jìn)一步實(shí)施提供參考，本研究對(duì)成都市某縣級(jí)公立醫(yī)院在二者實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化和國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異進(jìn)行了調(diào)查和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與調(diào)查方法

借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及Excel 2007軟件，統(tǒng)計(jì)成都市某縣級(jí)公立醫(yī)院不同時(shí)期配備的國(guó)家基本藥物具體品種。2012版基藥目錄實(shí)施前、后統(tǒng)計(jì)時(shí)間分別為2013年4月30日、6月30日；取消藥品加成政策實(shí)施前、后統(tǒng)計(jì)時(shí)間分別為2013年10月31日、2014年1月31日。同時(shí)，采用機(jī)械抽樣的方法［自每月的第5張?zhí)幏介_(kāi)始，每隔n（n=2，3，4……）張?zhí)幏匠槿∫粡執(zhí)幏?，直至抽?00張；若當(dāng)月不足100張，則抽取次月的處方補(bǔ)足］，抽取該機(jī)構(gòu)不同時(shí)期的門(mén)急診處方，每月100張?zhí)幏?，共?jì)1 500張?zhí)幏剑y(tǒng)計(jì)國(guó)家基本藥物總體使用情況。2012版基藥目錄實(shí)施前、后統(tǒng)計(jì)時(shí)段分別為2013年1－5月、6－10月；取消藥品加成政策實(shí)施前、后統(tǒng)計(jì)時(shí)段分別為2013年6－10月、2014年1－5月。根據(jù)2009版基藥目錄統(tǒng)計(jì)2013年1－5月的處方指標(biāo)，根據(jù)2012版基藥目錄統(tǒng)計(jì)2013年6－10月和2014年1－5月的處方指標(biāo)，處方中葡萄糖注射液和氯化鈉注射液不計(jì)入處方藥品總數(shù)，也不計(jì)入基本藥物數(shù)。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目和指標(biāo)

配備國(guó)家基本藥物具體品種分別按化學(xué)藥品和生物制品、中成藥兩個(gè)部分并按類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。國(guó)家基本藥物總體使用情況分別通過(guò)以下4個(gè)處方指標(biāo)來(lái)反映：基本藥物占處方用藥的百分率（處方基本藥物數(shù)/處方藥品總數(shù)×100%）、基本藥物處方率（含基本藥物處方數(shù)/總處方數(shù)×100%）、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)（處方基本藥物數(shù)/總處方數(shù)）和全是基本藥物的處方率（全是基本藥物的處方數(shù)/總處方數(shù)×100%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，以u(píng)檢驗(yàn)比較2012版基藥目錄、取消藥品加成政策實(shí)施前后各處方指標(biāo)的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2012版基藥目錄實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化

雖然中職學(xué)校開(kāi)設(shè)了語(yǔ)文拓展教學(xué)這門(mén)課程，但是在實(shí)際教學(xué)中我們不得不面臨的一個(gè)問(wèn)題就是中職生的語(yǔ)文學(xué)習(xí)基礎(chǔ)十分薄弱，對(duì)于拓展教學(xué)他們需要有太多的功課去做。這些問(wèn)題主要體現(xiàn)在他們的口語(yǔ)交際能力比較差，主要表現(xiàn)為在一些人比較多的并且比較陌生的場(chǎng)合，他們與別人交流時(shí)就會(huì)出現(xiàn)一些結(jié)結(jié)巴巴、語(yǔ)無(wú)倫次、說(shuō)話無(wú)中心、語(yǔ)言不連貫等不良現(xiàn)象。這些不足對(duì)于他們以后的工作面試來(lái)說(shuō)，是非常不利的。這種不良現(xiàn)象并不是完全不能改正的，只要在平時(shí)的學(xué)習(xí)生活中有針對(duì)性地多加練習(xí)，就可以很好地克服。

實(shí)施2012版基藥目錄后，該院配備國(guó)家基本藥物品種由168種增加至228種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加38種，中成藥部分增加23種、去除1種（三七膠囊），詳見(jiàn)表1、表2。

表1 2012版基藥目錄實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物中化學(xué)藥品和生物制品部分具體品種的變化Tab 1 Changes of the some varieties of chemical medicines and biological products in national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

表2 2012版基藥目錄實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物中中成藥部分具體品種的變化Tab 2 Changes of the some varieties of Chinese patent medicines in national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

2.2 2012版基藥目錄實(shí)施前后國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異

2012版基藥目錄實(shí)施后，該院國(guó)家基本藥物使用的4個(gè)處方指標(biāo)較實(shí)施前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 取消藥品加成政策實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化

取消藥品加成政策實(shí)施后，該院并沒(méi)有在所配備的國(guó)家基本藥物品種上做大的調(diào)整，化學(xué)藥品和生物制品、中成藥兩部分總共只增加了5種，詳見(jiàn)表4。

2.4 取消藥品加成政策實(shí)施前后國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異

取消藥品加成政策實(shí)施后，該院國(guó)家基本藥物使用的4個(gè)處方指標(biāo)較實(shí)施前均變化不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表3 2012版基藥目錄實(shí)施前后國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異Tab 3 Differences of the overall use of national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

表4 取消藥品加成政策實(shí)施前后配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化Tab 4 Changes of the varieties of national essential medicines before and after cancelling drug addition policy

表5 取消藥品加成政策實(shí)施前后國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異Tab 5 Differences of the overall use of essential medicines before and after cancelling drug addition policy

3 討論

3.1 配備國(guó)家基本藥物具體品種的變化

2012版基藥目錄不再局限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用，明確為各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物的依據(jù)［3］。2012版基藥目錄除中藥飲片外，共計(jì)520個(gè)品種［4］，比2009版基藥目錄增加213種。2012版基藥目錄實(shí)施后，該院配備國(guó)家基本藥物品種由原來(lái)的168種增加至228，增幅并不算大，配備仍不充足。究其原因可能是：2012版基藥目錄新增了一類抗腫瘤藥物，但該院無(wú)腫瘤科，所以沒(méi)有配備抗腫瘤藥物類國(guó)家基本藥物；2012版基藥目錄充實(shí)了兒童專用藥品，但該院兒科病區(qū)不大，故并未配備太多兒科專用國(guó)家基本藥物；此外，該院在遴選藥品時(shí)可能也存在一些問(wèn)題，比如硝基咪唑類藥物，配備的非基本藥物奧硝唑有3個(gè)劑型、4個(gè)規(guī)格，而國(guó)家基本藥物替硝唑則沒(méi)有配備。

取消藥品加成政策實(shí)施后，該院除嚴(yán)格控制各科的藥品比例、在醫(yī)院進(jìn)藥時(shí)于同類藥品中傾向于選擇基本藥物以外，并沒(méi)有在所配備的國(guó)家基本藥物品種上做大的調(diào)整。2014年該院財(cái)務(wù)報(bào)表顯示，此項(xiàng)政策實(shí)施后該院該年度藥品加成收入減少864.96萬(wàn)元，除由財(cái)政補(bǔ)助的20%（172.99萬(wàn)元）已到位、通過(guò)個(gè)別調(diào)整診療費(fèi)用醫(yī)保支付比例后醫(yī)療收入增長(zhǎng)7.28%（62.97萬(wàn)元）外，藥品加成收入損失達(dá)629萬(wàn)元。也就是說(shuō)，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼及適當(dāng)提高診療費(fèi)用，依然無(wú)法填補(bǔ)取消藥品加成產(chǎn)生的缺口，靠藥品創(chuàng)收的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，盡可能多地選用價(jià)格合理的基本藥物成為必然趨勢(shì)。

3.2 國(guó)家基本藥物總體使用情況的差異

本研究采用的4個(gè)處方指標(biāo)能較好地反映國(guó)家基本藥物總體使用情況。基本藥物占處方用藥的百分率、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率3個(gè)指標(biāo)可以直觀、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)基本藥物的使用推廣程度和居民基本藥物可獲得性現(xiàn)狀；單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€(gè)數(shù)這個(gè)指標(biāo)可反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理用藥水平，也可間接反映基本藥物使用推廣程度［5］。本研究結(jié)果顯示，2012版基藥目錄實(shí)施后，該院國(guó)家基本藥物總體使用水平較實(shí)施前顯著提高，究其原因可能主要是2012版基藥目錄在2009版基藥目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了科學(xué)的增補(bǔ)，使得該院配備的國(guó)家基本藥物品種共增加了60種。但是，根據(jù)四川省對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的品規(guī)及金額的規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院基本藥物品規(guī)及金額占總品規(guī)及總金額的比例不得低于50%［6］，故本研究中基本藥物占處方用藥的百分率、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率3個(gè)指標(biāo)的理想值都應(yīng)不低于50%。然而，2012版基藥目錄實(shí)施后盡管該院的基本藥物使用率、全是基本藥物的處方率提高顯著，仍然未能達(dá)到50%。但許多醫(yī)院在檢查時(shí)品規(guī)及金額是能達(dá)到要求的，主要原因?yàn)獒t(yī)院會(huì)按照要求配備相應(yīng)的基本藥物品種，但臨床實(shí)際應(yīng)用中，很多價(jià)格較低的國(guó)家基本藥物品種使用率低，而部分價(jià)格較高的省內(nèi)增補(bǔ)基本藥物品種使用率則相對(duì)較高，如此并沒(méi)有真正達(dá)到促進(jìn)基本藥物合理使用的目的。

取消藥品加成政策實(shí)施后，該院國(guó)家基本藥物使用的4個(gè)處方指標(biāo)較實(shí)施前沒(méi)有顯著的變化。究其原因，主要是該院所配備的國(guó)家基本藥物品種并未做大的調(diào)整，醫(yī)師也沒(méi)有改變以往的用藥習(xí)慣，并未優(yōu)先選用基本藥物。

4 建議

一方面，縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體情況梳理醫(yī)院藥品目錄，選擇真正適合該院的國(guó)家基本藥物；加強(qiáng)國(guó)家基本藥物相關(guān)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的知曉率；建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)各科室國(guó)家基本藥物使用率及使用金額，定期通報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果并與科室質(zhì)量控制掛鉤［7］，以此促使醫(yī)師以治療指南和處方集為依據(jù)并結(jié)合實(shí)際情況合理選用基本藥物。另一方面，政府及相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，推行績(jī)效工資改革，積極探索更加有效、合理的補(bǔ)償機(jī)制，將直接補(bǔ)償藥品“零差率”銷售而減少的加成收入逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、支持基本項(xiàng)目建設(shè)、強(qiáng)化績(jī)效考核等激勵(lì)性補(bǔ)償［8］，從而提高縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師使用基本藥物的積極性，以此提高基本藥物使用率，實(shí)現(xiàn)“既惠民，又惠醫(yī)”的政策目標(biāo)。

［1］衛(wèi)生部，國(guó)家發(fā)改委，國(guó)家物價(jià)局，等.關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)［S］.2010.

［2］吳凌放.取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入加成政策分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2007，10（3）：156.

［3］ 丁玉峰.《國(guó)家基本藥物目錄》2012年版解讀［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（10）：1 255.

［4］衛(wèi)生部.國(guó)家基本藥物目錄：2012年版［S］.2013.

［5］張新平，鄭雙江，田昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性研究研［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）：14.

［6］四川省衛(wèi)生廳.四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則：修訂版［S］.2013.

［7］ 馬勇.國(guó)家基本藥物使用管理模式探討［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（16）：94.

［8］吳加娣，徐宏宇，殷洪.國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)中的問(wèn)題及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010，31（17）：41.

Effects of National Medicine Policy on the Use of Essential Medicines inAPublic Hospital at County-level

LI Honglin1，LONG Enwu1，SHEN Qing1，YANG Hua1，WANG Fei2，WU Li2（1.Dept.of Pharmacy，Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.People’s Hospital of Chengdu Wenjiang District，Chengdu 611130，China）

OBJECTIVE：To provide reference for promoting the further implementation of national essential medicine system and related policies.METHODS：Hospital information system（HIS），Excel 2007 and SPSS 13.0 software were adopted to statistically compare the changes in equipping the specific varieties of national essential medicines and the differences in the overall use of national essential medicines before and after implementing the National Essential Medicine System（2012 edition）（referred to NEMS，2012 edition）and cancelling drug addition policy in a public hospital in Chengdu.RESULTS：After implementing the NEMS（2012 edition），60 kinds of equipping national essential medicines increased in the hospital，including 38 kinds of chemical medicines and biological products，22 kinds of Chinese patent medicines；compared with before，the percentage of essential medicines to prescription drugs，prescription rate of essential medicines，average essential medicine in a single prescription and prescription rate of all essential medicines were significantly improved（P＜0.05）.After cancelling drug addition policy，5 kinds of equipping national essential medicines increased in the hospital，including 3 kinds of chemical medicines and biological products，2 kinds of Chinese patent medicines；the above-mentioned 4 indexes showed no obvious changes，with no statistical significances（P＞0.05）.CONCLUSIONS：After implementing the NEMS（2012 edition）and cancelling drug addition policy，the equipping national essential medicines are still insufficient，some indexes do not meet the requirements of Sichuan Province.It is suggested that the public medical and health institution at county-level should to choose suitable national essential medicines based on its specific situation；strengthen publicity and education，improve the popularity of physicians to national essential medicine system；strengthen the assessment and management of the use of essential medicines for physicians.Meanwhile，the government and the relevant departments are suggested to explore more effective and reasonable compensation mechanism to improve the enthusiasm of physicians to use the national essential medicines.

Public medical and health institution at county-level；Essential medicine system；Drug addition；National essential medicine；Use；Effect

R95；R969.3

A

1001-0408（2016）30-4181-03

2015-11-11

2016-09-13）

（編輯：周 箐）

四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（No.110115）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：028-87394283。E-mail：471565279@qq.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：028-87393405。E-mail：dragon984169@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.02